莫旭威 王彬 李海松 黨進(jìn) 李本志

世界衛(wèi)生組織規(guī)定，夫婦婚后同居1年以上，未采用任何避孕措施，由于男方的原因造成女方不孕者，稱為男性不育癥。近年來，由于不健康的生活方式、精神壓力和環(huán)境污染等，造成男性精子質(zhì)量下降，男性不育的發(fā)病率也隨之增加［1］。中醫(yī)學(xué)對(duì)男性不育癥認(rèn)識(shí)較早，呈現(xiàn)出在臟腑定位上以腎為中心，在病機(jī)病性上以虛為重點(diǎn)，在治療上以補(bǔ)腎益精為治則的特點(diǎn)。但是通過在臨床中對(duì)男性不育癥的治療與研究，發(fā)現(xiàn)男性不育癥的病因病機(jī)已發(fā)生了較大的變化，其中血瘀病機(jī)地位凸顯，因此活血法在治療男性不育癥中應(yīng)用較多。下面通過對(duì)男性不育癥血瘀病機(jī)的分析，探討活血法在男性不育癥中的應(yīng)用。

1 男性不育癥的基本病機(jī)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為男性不育癥與腎、心、肝、脾等臟有關(guān)，而其中與腎臟關(guān)系最為密切。腎藏精、主生殖，腎精的盛衰直接決定人體的生長、發(fā)育及生殖機(jī)能。《素問·上古天真論》云:“丈夫八歲，腎氣實(shí)，發(fā)長齒更。二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子……七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)，天癸絕，精少……八八，則齒發(fā)去……”腎精充盛促使“天癸”的成熟，在男子則表現(xiàn)為精氣溢瀉，能和陰陽而有子。若腎精虧少、腎氣不足則無子。因此腎精虧虛是造成不育癥的根本原因。隨著生活環(huán)境的改善，飲食結(jié)構(gòu)的變化，越來越多的人偏嗜肥甘滋膩、辛辣炙煿之品，其可損傷脾胃，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，郁久化熱，阻遏命門之火，導(dǎo)致陽痿、死精等而造成不育。肝腎同居下焦，肝藏血，腎藏精，精血相生，乙癸同源，肝血不足則腎精虧乏。肝主情志之疏泄，情志不舒，郁怒傷肝，肝氣郁結(jié)，疏泄無權(quán)，而致腎精藏泄無度造成不育。所以，男性不育癥的基本病機(jī)為腎虛、濕熱、肝郁，其中腎虛為本，肝郁、濕熱為標(biāo)。隨著現(xiàn)代生活方式的改變，生存環(huán)境的影響，營養(yǎng)狀況的改善，飲食結(jié)構(gòu)的變化，疾病譜的推移，男性不育癥在以腎虛為本，肝郁、濕熱為標(biāo)的病機(jī)基礎(chǔ)上，血瘀病機(jī)越來越多。

1.1 不良情緒導(dǎo)致血瘀

男性不育癥患者由于長期備孕無果，往往會(huì)出現(xiàn)情緒焦急的變化。加之工作、生活及家庭的各種壓力，容易導(dǎo)致焦慮、緊張情緒的持續(xù)狀態(tài)，長期可導(dǎo)致肝郁氣滯，進(jìn)而氣滯血瘀。中醫(yī)認(rèn)為“氣為血之帥，血為氣之母，氣行血?jiǎng)t行，氣滯血?jiǎng)t瘀”。肝藏血，主疏泄，調(diào)情志，每因情志不暢而導(dǎo)致肝氣郁結(jié)。焦慮、緊張等不良情緒的長期存在，會(huì)導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，氣滯不行，則血行不暢，或氣郁化火，或耗傷陰血，從而形成瘀血病理產(chǎn)物。羅振江［2］認(rèn)為情志因素在男性生殖活動(dòng)中具有重要作用。情志不調(diào)可導(dǎo)致不育癥，究其原因是情志因素影響到肝，肝失條達(dá)，氣機(jī)郁滯，全身的氣血運(yùn)行失常而致不育。賈金銘等［3］認(rèn)為情志因素是導(dǎo)致男性不育癥血瘀病機(jī)的重要因素，指出情志不暢，氣滯血瘀，阻滯精道而致精少;或七情不遂，肝氣郁結(jié)，脈絡(luò)不暢，最終導(dǎo)致氣機(jī)不利，血行受阻，精失濡養(yǎng)而致活力低下。另外，男性不育癥患者在配偶排卵期時(shí)，由于肩負(fù)巨大的任務(wù)而壓力過大，容易導(dǎo)致勃起功能障礙的出現(xiàn)。此多由于男性心理過度緊張，肝失疏泄，瘀血阻絡(luò)，宗筋失養(yǎng)，難以充盈，致陰器不用。

1.2 不良生活方式導(dǎo)致血瘀

隨著中國經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，白領(lǐng)階層人數(shù)越來越多，電腦辦公的工作方式成為主流，加之工作任務(wù)重，壓力大，久坐成為了人們不可避免的不良習(xí)慣。久坐可以導(dǎo)致機(jī)體血液循環(huán)緩慢，而對(duì)于男性來說久坐可導(dǎo)致睪丸、附睪和精索長期受擠壓，局部血液循環(huán)受阻，睪丸組織得不到足夠的氧氣，同時(shí)代謝廢物積聚，對(duì)精子的生成和儲(chǔ)存不利。另外久坐會(huì)擠壓前列腺，導(dǎo)致前列腺血液循環(huán)受阻、充血，久而久之會(huì)導(dǎo)致慢性前列腺炎，出現(xiàn)會(huì)陰等前列腺周圍區(qū)域疼痛等血瘀的癥狀表現(xiàn)。邸建永等［4］通過對(duì)久坐對(duì)精液質(zhì)量的影響研究發(fā)現(xiàn)，不育久坐組精液不但比對(duì)照組精液的液化時(shí)間顯著延長(P＜0.05)，精子密度、精子活率、精子活力極顯著降低(P＜0.01)，而且比不育非久坐組男性患者的精子密度、精子活力極顯著降低，精子活率顯著降低(P＜0.05)。

另外，不良的飲食習(xí)慣也可導(dǎo)致血瘀。如今偏食辛辣刺激食物者越來越多，男性有飲酒習(xí)慣者占據(jù)著主流。而偏食辛辣和飲酒，均可導(dǎo)致濕熱內(nèi)生，濕熱循肝經(jīng)下注精道，濕熱之邪膠著不化，久而不去，導(dǎo)致下焦氣化不利，血行不暢，出現(xiàn)血瘀病機(jī)而不利于生育。多項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查研究表明［5-6］，不良的飲食習(xí)慣和飲酒都可降低男性生育能力，影響精液質(zhì)量。

1.3 部分不育病因?yàn)檠?/h3>

男性不育癥的發(fā)生與各種發(fā)育異常、免疫因素、感染因素、精索靜脈曲張、毒素?fù)p害等多種因素有關(guān)。因此男性不育癥經(jīng)常伴有一些相關(guān)疾病。其中，尤與慢性前列腺炎和精索靜脈曲張關(guān)系密切。目前已經(jīng)證實(shí)，前列腺炎的慢性病程和反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)可影響男性生育功能，導(dǎo)致男子不育，其發(fā)病率在5.1% ～25.7%［7］。慢性非細(xì)菌性前列腺炎表現(xiàn)為前列腺腺體充血、肥大，臨床表現(xiàn)為會(huì)陰、小腹等部位疼痛不適，屬中醫(yī)“血瘀”。另外慢性前列腺炎常常導(dǎo)致精液不液化，精液黏稠或凝結(jié)成塊，形態(tài)現(xiàn)象也與血瘀發(fā)生的病理變化極其相似。而精索靜脈曲張引起不育的發(fā)生率為35%～40%［8］，精索靜脈曲張伴發(fā)精液質(zhì)量的改變，主要表現(xiàn)為精子數(shù)量減少、活力降低和精子發(fā)生受阻。精索靜脈曲張患者由于靜脈回流受阻，會(huì)陰部和睪丸溫度升高，而精子的發(fā)生與生長需要35℃的相對(duì)低溫條件，溫?zé)釙?huì)使得睪丸各級(jí)生精細(xì)胞受損和Sertoli細(xì)胞變性，導(dǎo)致精子生成障礙［9］。精索靜脈曲張的病理表現(xiàn)為局部靜脈迂曲延長，血液回流減慢，瘀血停滯，阻于絡(luò)道，睪丸失養(yǎng)，使精子數(shù)量減少、精子活動(dòng)力、活動(dòng)率低下而致不育。另外男性不育癥部分患者由于有生殖道感染病史，感染所發(fā)生的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致生殖道不太通暢，亦屬于中醫(yī)“血瘀”范疇。

2 活血法在男性不育癥中的應(yīng)用

基于對(duì)男性不育癥腎虛、濕熱、肝郁、血瘀病機(jī)的認(rèn)識(shí)，目前中醫(yī)治療男性不育癥呈現(xiàn)出在以補(bǔ)腎填精為主的基礎(chǔ)上辨證論治的現(xiàn)狀。在臨床上以補(bǔ)腎填精方藥組成基礎(chǔ)方，再根據(jù)患者伴有的濕熱、肝郁、血瘀等表現(xiàn)，加用清熱利濕、疏肝解郁、活血化瘀等中藥。其中，尤以在補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上使用活血法治療部分男性不育癥取得了一些經(jīng)驗(yàn)心得及滿意的效果，現(xiàn)介紹如下。

2.1 少精子癥、無精子癥

世界衛(wèi)生組織第五版《人類精液實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)手冊(cè)》規(guī)定，男性精液中精子濃度正常值為大于15×106/ml，低于該值則為少精子癥，少于5×106/ml為重度少精子癥，如果精液中未發(fā)現(xiàn)精子為無精子癥。目前，對(duì)于由于染色體核型異常和Y染色體微缺失等遺傳因素導(dǎo)致的少精子癥和無精子癥尚無有效的治療方案，并且此類患者并不適合輔助生殖技術(shù)。而對(duì)于特發(fā)性少精子和無精子癥，中藥單純補(bǔ)腎效果不理想，而在以補(bǔ)腎填精的基礎(chǔ)上適當(dāng)加用活血通絡(luò)藥物，像丹參、水蛭、蜈蚣等藥物，可在一定程度上改善精子濃度。活血藥物可以有效改善睪丸局部微循環(huán)，從而減少代謝廢物的堆積，減少氧化應(yīng)激的損傷，有利于睪丸局部溫度調(diào)節(jié);同時(shí)補(bǔ)腎活血藥同用可以更好的增加睪丸局部營養(yǎng)供應(yīng)，為睪丸生精提供必備的原料和激素水平。

2.2 精液不液化

正常男性精液排出體外后呈膠凍狀，并在30分鐘內(nèi)液化變成稀薄液體。若排精后在室溫25°C下1小時(shí)后仍呈膠凍狀，稱為精液不液化，這是造成男性不育癥的常見原因之一［10］，發(fā)生率為 2.51% ～42.65%［11］。精液的凝固與液化主要由前列腺和精囊腺分泌的液化和凝固這一對(duì)因子來平衡調(diào)節(jié)。精液排出體外后呈凝固態(tài)與精囊腺分泌的凝固因子有關(guān)，5～15分鐘精液開始液化，是前列腺液中蛋白水解酶等液化因子起了作用。因此當(dāng)前列腺功能不足或出現(xiàn)慢性前列腺炎時(shí)，就可能出現(xiàn)精液不液化。出現(xiàn)精液不液化的男性不育癥患者可能伴有前列腺炎有會(huì)陰、小腹、陰囊等部位疼痛不適的癥狀，而有些則無任何不適。但是在臨床中發(fā)現(xiàn)，無明顯不適的患者，多數(shù)有久坐的習(xí)慣，久坐可導(dǎo)致前列腺長期受到壓迫，前列腺局部血液循環(huán)受阻不暢，進(jìn)而出現(xiàn)前列腺分泌功能下降，出現(xiàn)精液不液化。因此對(duì)于精液不液化的男性不育癥患者，臨床要根據(jù)患者的癥狀體征，在辨證論治的同時(shí)加入活血化瘀藥物。常用的活血中藥為王不留行、水蛭等，活血化瘀藥物可改善組織供血和循環(huán)，減少炎癥反應(yīng)和水腫，減少局部炎癥的滲出，抑制纖維增生，促進(jìn)腺組織的軟化和縮小，增加腺體的分泌，從而可以促進(jìn)精液的液化［12］。

2.3 男性不育癥伴慢性前列腺炎

前列腺作為一個(gè)分泌器官，可以產(chǎn)生大量的可溶性蛋白成分，排泌到射精道內(nèi)，并使得精液達(dá)到成功受精的最適狀態(tài)，給精子存活提供適當(dāng)?shù)慕橘|(zhì)，加強(qiáng)精子在女性生殖道內(nèi)的活力。因此慢性前列腺炎使得前列腺的分泌功能明顯改變，從而影響精子質(zhì)量導(dǎo)致男子不育，主要表現(xiàn)為精子活動(dòng)力下降和精液不液化，其發(fā)病率為5.1% ～25.7%。男性不育癥伴有慢性前列腺炎的患者在精液質(zhì)量不合格的同時(shí)還伴有會(huì)陰、陰囊、腹股溝、小腹等部位的疼痛不適或者排尿異常。對(duì)于此類患者，既要補(bǔ)腎改善精子活動(dòng)力，又要活血化瘀緩解會(huì)陰等部位的疼痛不適及改善前列腺的局部組織，恢復(fù)前列腺功能。組方原則以補(bǔ)腎方為基礎(chǔ)，加用丹參、王不留行、川芎、乳香、沒藥等活血化瘀中藥，可以有效的緩解患者疼痛不適的癥狀和進(jìn)一步提高精子活動(dòng)力。

2.4 男性不育癥伴精索靜脈曲張

精索靜脈曲張是指精索內(nèi)睪丸靜脈形成的蔓狀叢發(fā)生擴(kuò)張?jiān)龃只蛴鼗貜澢?，臨床表現(xiàn)為陰囊部墜脹不適，患側(cè)睪丸部隱痛，疼痛可向腹股溝、會(huì)陰部放射，久站或久行時(shí)癥狀明顯，平臥可減輕或消失。精索靜脈曲張可導(dǎo)致血液郁積影響新陳代謝，睪丸溫度升高;睪丸的靜脈回流受阻，血液內(nèi)二氧化碳蓄積，血液缺氧影響精子發(fā)生;精索靜脈曲張時(shí)附睪受累，精子向前運(yùn)動(dòng)的動(dòng)力減弱，速度下降等，進(jìn)而導(dǎo)致男性不育癥。男性不育癥伴有精索靜脈曲張的發(fā)生率為35%～40%［8］。對(duì)于精索靜脈曲張患者，如果癥狀明顯并影響到患者生活質(zhì)量或者影響精液質(zhì)量導(dǎo)致不育者建議手術(shù)治療。雖然對(duì)于術(shù)后精液質(zhì)量是否得到改善還有很大的爭議。而對(duì)于男性不育癥伴有精索靜脈曲張程度較輕或者拒絕手術(shù)者，可以中藥嘗試治療。由于精索靜脈曲張的病機(jī)為瘀血內(nèi)阻，所以，在使用補(bǔ)腎方提高精液質(zhì)量的基礎(chǔ)上，要加用活血化瘀藥物，常用中藥為丹參、王不留行、牛膝、赤芍、川芎等。

2.5 男性不育癥伴勃起功能障礙

配偶完全正常，單純由男性方面導(dǎo)致不育的男性不育癥患者往往肩負(fù)著較大的責(zé)任和壓力。過大的心理壓力往往導(dǎo)致男性出現(xiàn)焦慮等精神異常的表現(xiàn)，久而久之就會(huì)出現(xiàn)勃起功能障礙，尤其是在配偶排卵期會(huì)表現(xiàn)的更為明顯，稱之為排卵期勃起功能障礙。這是因?yàn)榻箲]等不良情緒的持續(xù)狀態(tài)導(dǎo)致肝郁氣滯，肝失疏泄，瘀血阻絡(luò)，宗筋失養(yǎng)，難以充盈，致陰器不用。對(duì)于此類患者，既要采用補(bǔ)腎法提高患者的精液質(zhì)量，又要根據(jù)勃起功能障礙的臨床表現(xiàn)辨證論治，二者緊密結(jié)合，共同治療，才能取得較好的療效。中醫(yī)認(rèn)為勃起功能障礙的病機(jī)為腎虛、肝郁和血瘀，而血瘀為其終極病機(jī)及病機(jī)發(fā)展的趨勢。因此在治療勃起功能障礙時(shí)，活血通絡(luò)是基本治則。從而對(duì)于伴有勃起功能障礙的男性不育癥患者，在補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上，要加用活血通絡(luò)中藥改善其勃起功能，常用的活血通絡(luò)藥物為水蛭、蜈蚣、土鱉蟲等?；钛ńj(luò)中藥既可以改善患者勃起功能增加性生活頻率，又可以通過改善睪丸局部的血液循環(huán)及睪丸生精微環(huán)境提高精子質(zhì)量，進(jìn)而綜合提高受孕率。

2.6 男性不育癥伴輸精管道不通暢

梗阻原因?qū)е碌哪行圆挥Y，唯一有效的治療方法就是手術(shù)療法解除梗阻。而有生殖道感染病史的男性不育癥患者，由于感染所引起的局部炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致生殖輸精管道出現(xiàn)通而不暢的情況。此類患者臨床表現(xiàn)為精液量少、有明確的生殖系統(tǒng)感染病史等?，F(xiàn)代病理研究顯示，炎癥反應(yīng)所引起的局部變化與中醫(yī)的血瘀病機(jī)較為相似，因此對(duì)于伴有輸精管道通而不暢的男性不育癥患者要適當(dāng)?shù)倪\(yùn)用活血化瘀的藥物疏通輸精管道。常用的藥物有桃仁、赤芍藥、莪術(shù)、穿山甲、皂角刺等。

3 總結(jié)

男性不育癥的發(fā)病率在逐年升高，已經(jīng)成為威脅全人類健康發(fā)展的重大疾病。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)除了輔助生殖技術(shù)的快速發(fā)展，為男性不育癥帶來了一絲希望之外，其他治療方法未有突破性的進(jìn)展。但是輔助生殖技術(shù)成本高、成功率低，并且隨著遺傳學(xué)的發(fā)展，輔助生殖技術(shù)面臨著很大的發(fā)展阻力。中醫(yī)治療男性不育癥有著悠久的歷史，尤以補(bǔ)腎法治療男性不育癥取得了較好的臨床療效。中醫(yī)認(rèn)為腎藏精，主生殖，腎精為生殖之本，腎精的盛衰決定著男性的生殖功能，因此，腎精虧虛是男性不育癥的根本病機(jī)。隨著社會(huì)的發(fā)展，男性不育癥的病因病機(jī)也發(fā)生了一些變化。濕熱、血瘀等病機(jī)被逐步認(rèn)識(shí)并受到重視。但是，單純的濕熱、血瘀等病機(jī)并不會(huì)引起男性不育癥，其之所以能夠?qū)е履行圆挥Y的出現(xiàn)是在腎虛為本的基礎(chǔ)之上。因此補(bǔ)腎法仍是治療男性不育癥的主要治法治則。但是，臨床上單純的腎虛引起的男性不育癥非常少見，多為腎虛合并濕熱、血瘀、肝郁等。因此，治療男性不育癥在以補(bǔ)腎為主的基礎(chǔ)之上，還應(yīng)辨證論治，明確腎虛合并的病因病機(jī)，然后配合相應(yīng)的治則方能取得較好的療效。隨著現(xiàn)代人生活、工作方式的改變，飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整，男性不育癥合并血瘀病機(jī)越來越多，臨床上要辨證分析，明確血瘀病機(jī)的存在，適當(dāng)使用活血化瘀中藥，即可改善機(jī)體血瘀病理或者改善或消除血瘀所引起的癥狀表現(xiàn)，又可有效提高男性不育癥臨床療效。男性不育癥病因繁多，病機(jī)復(fù)雜，需要辨證、綜合的應(yīng)對(duì)，只有對(duì)其進(jìn)行進(jìn)一步深入的思考與研究才能更好的為病人解除困擾，造福家庭與社會(huì)。

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