陳漢江　馬融

兒童癲癇是兒科常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一。具有發(fā)作性特點(diǎn)，分為臨床發(fā)作期、發(fā)作間期。目前對(duì)于癲癇的治療，除了有少部分難治性癲癇或癲癇性腦病選擇外科手術(shù)，其余的癲癇還是選擇藥物治療。對(duì)于藥物治療，強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期合理用藥，末次發(fā)作后5年才考慮撤藥[1]，發(fā)作期與發(fā)作間期的治療無(wú)明顯的區(qū)別。中醫(yī)藥在抗癲癇治療上獨(dú)具特色，治療方式豐富多彩。中醫(yī)治療是基于整體觀念、辨證論證基礎(chǔ)上的治療。根據(jù)癲癇發(fā)作性特點(diǎn)，發(fā)作期治法集中在滌痰、開竅、熄風(fēng)，而緩解后往往一如常人，無(wú)明顯不適，或表現(xiàn)在抗癲癇性西藥控制下的臨床發(fā)作，往往面臨著無(wú)證可辨，無(wú)方可用的窘境，但是患兒臨床下腦電圖仍然異常，仍具有再次發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。怎樣在無(wú)癥狀、無(wú)體征的情況下選方用藥是臨床工作者必須思考的一個(gè)問(wèn)題，本文試著從三方面進(jìn)行探討。

1　調(diào)節(jié)免疫功能紊亂

Besedevdsky 提出的“神經(jīng)—內(nèi)分泌—免疫網(wǎng)絡(luò)”學(xué)說(shuō)逐步得到認(rèn)可，神經(jīng)功能紊亂能導(dǎo)致免疫紊亂[2-4]兒童免疫系統(tǒng)發(fā)育的特點(diǎn)為低齡兒免疫功能低下，當(dāng)今抗生素的濫用對(duì)免疫系統(tǒng)的損害，尤其對(duì)黏膜免疫系統(tǒng)的損害，同時(shí)不排除一部分抗癲癇西藥對(duì)免疫系統(tǒng)的影響?；谝陨弦蛩?，兒童易罹患各種感染，包括細(xì)菌、病毒、真菌等病原微生物的感染，繼發(fā)發(fā)熱、抽搐，再次誘發(fā)癲癇發(fā)作，出現(xiàn)免疫功能紊亂—癲癇—加重免疫力低下的惡性循環(huán)。

癲癇發(fā)作間期，患兒容易伴發(fā)各種感染，尤其以呼吸道癥狀明顯，以發(fā)熱、鼻塞、流涕、咳嗽、咯痰為表現(xiàn)，以風(fēng)邪犯肺、肺衛(wèi)失宣為病機(jī)特點(diǎn)。對(duì)于此階段的治療，不再局限于熄風(fēng)止痙、滌痰開竅為治療法則。必須首先解決外感癥狀，治以疏風(fēng)解表，宣肺止咳?！爸紊辖谷缬?，非輕莫舉”，應(yīng)選取輕靈宣透的疏風(fēng)解表藥，如銀翹散加減。此時(shí)如果應(yīng)用常規(guī)熄風(fēng)止痙藥，如蟲類藥或介石類藥，以其重鎮(zhèn)之性反而能引邪入里，不利于病情好轉(zhuǎn)。然而，對(duì)于外感之邪，當(dāng)辨證論治，不僅僅局限于辛涼解表藥，“勿囿于炎癥濫用辛涼”，基于“治熱勿遠(yuǎn)熱”的原則，結(jié)合兒童生理特點(diǎn)，可以選用杏蘇散、天葆采薇湯、小柴胡湯等。同時(shí)不排除濕熱型外感，以三仁湯、甘露消毒丹等以芳香化濕藥為主。總之，除邪務(wù)盡，以平為期。

感染超過(guò)了一定的次數(shù)則構(gòu)成易感。兒童每年超過(guò) 6～8 次上呼吸道感染，2次以上的下呼吸道感染稱為易感兒。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)從黏膜免疫紊亂考慮，治療上以促進(jìn)黏膜修復(fù)，促進(jìn)保護(hù)性IgA的分泌，臨床效果不明顯。中藥對(duì)免疫系統(tǒng)有多靶點(diǎn)的調(diào)節(jié)作用，療效確切。對(duì)于臨床緩解期的易感兒以肺脾不足論治，治以健脾益肺、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，如玉屏風(fēng)散、黃芪桂枝五物湯加減。

同時(shí)在抗癲癇西藥的干預(yù)下，不能忽略了實(shí)證易感兒的治療，如肝酶誘導(dǎo)劑(丙戊酸、卡馬西平等)導(dǎo)致食欲亢進(jìn)、腹脹、體胖、易激惹同時(shí)伴易感，此時(shí)不再?gòu)膫鹘y(tǒng)肺脾不足論治，治法以疏解清化為主，應(yīng)用涼膈散或天葆采薇湯加減。給邪以出路，清除體內(nèi)郁熱。同時(shí)重視劑型的調(diào)整，如以膏方為治療劑型，提高患兒的依從性?？傊?，糾正免疫功能紊亂，減少癲癇復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)。

2　調(diào)理病理性體質(zhì)

筆者認(rèn)為，對(duì)于癲癇患兒病理性體質(zhì)的調(diào)理是中醫(yī)治療癲癇的最大特色。體質(zhì)是個(gè)體生命過(guò)程中，在先天遺傳和后天獲得的基礎(chǔ)上表現(xiàn)出的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理機(jī)能和心理狀態(tài)方面綜合的、相對(duì)穩(wěn)定的特質(zhì)[3]。病理性體質(zhì)是以病理學(xué)的觀點(diǎn)研究人類的體質(zhì)，體現(xiàn)了對(duì)某些疾病的易感性和傾向性，是同病異治和異病同治的基礎(chǔ)。王琦[4]將人體質(zhì)分為正常質(zhì)、陰虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣虛質(zhì)、淤血質(zhì)，得到了學(xué)界的廣泛認(rèn)可。癲癇患兒在發(fā)作間期無(wú)明顯癥狀，以病理性體質(zhì)為特點(diǎn)。筆者根據(jù)兒童年齡段的病生理特點(diǎn)，初步分為陽(yáng)熱質(zhì)、肝郁質(zhì)、痰濕質(zhì)、不足質(zhì)。下文就四種體質(zhì)進(jìn)行論述。

2.1　陽(yáng)熱質(zhì)

陽(yáng)熱質(zhì)體現(xiàn)在：(1)兒童以“純陽(yáng)之體”為生理特點(diǎn)，易從陽(yáng)化熱，故兒童脾氣急躁易怒、多動(dòng)不寧，感受外邪則易化熱入里，生風(fēng)動(dòng)血；(2)抗癲癇西藥的副作用助長(zhǎng)陽(yáng)熱體質(zhì)，例如丙戊酸的肝酶誘導(dǎo)作用，導(dǎo)致食欲旺盛(胃火旺盛)、體重增加，苯二氮類的中樞抑制作用，注意力不集中、攻擊行為(肝火亢盛)，妥泰所導(dǎo)致的代酸體質(zhì)、少汗、消瘦(陰虛火旺)；(3)癲癇本身所致的認(rèn)知功能改變，以性格多變、固執(zhí)、多動(dòng)、沖動(dòng)、強(qiáng)迫行為、攻擊行為為特點(diǎn)。陽(yáng)熱質(zhì)多見于發(fā)作剛剛緩解階段；或外感恢復(fù)期，余熱未盡；或長(zhǎng)期服用多種抗癲癇西藥。以脾氣急躁易怒、心煩、內(nèi)熱便秘、尿黃短少、夜臥不寧、脈弦數(shù)、舌紅苔黃為主。陽(yáng)熱質(zhì)是一種病理性體質(zhì)，具有再次癲癇發(fā)作的傾向性。

根據(jù)“少火生氣，壯火食氣”理論，少火當(dāng)養(yǎng)，壯火當(dāng)苦寒直折。因此陽(yáng)熱質(zhì)當(dāng)分實(shí)熱與虛熱。對(duì)于陽(yáng)熱質(zhì)實(shí)熱證的患兒當(dāng)清瀉體內(nèi)郁熱，減少再次發(fā)作的可能性?？捎脼a青丸或涼膈散，“火郁發(fā)之”，瀉青丸用羌活、防風(fēng)、川芎等風(fēng)藥發(fā)散郁熱，同時(shí)防止大黃、梔子等苦寒藥壅遏邪熱；涼膈散以“以瀉代清”法清瀉胸膈郁熱，巧用大黃，給邪以出路，重用連翹，讓邪熱從上焦宣發(fā)，宣降結(jié)合。陽(yáng)熱質(zhì)虛熱證患兒當(dāng)用六味地黃丸滋陰制亢陽(yáng)，尤其適用于多種抗癲癇西藥聯(lián)合應(yīng)用并且病程時(shí)間長(zhǎng)的患兒，精血暗耗；或合用甘麥大棗湯和百合地黃湯以養(yǎng)心益肝。清肝不應(yīng)，當(dāng)從腎水求之。

2.2　肝郁質(zhì)

肝郁質(zhì)體現(xiàn)在：(1)由于癲癇病情的長(zhǎng)期性，需長(zhǎng)期服藥甚者終身服藥(如青少年肌陣攣、青少年失神)，加上中藥的口感差，導(dǎo)致患兒對(duì)于藥物的依從性差；(2)隨著癲癇患兒的生長(zhǎng)發(fā)育、神經(jīng)心理的發(fā)育成熟，對(duì)自身的疾病的敏感性和對(duì)將來(lái)學(xué)習(xí)、工作、社交的自卑感增強(qiáng)；(3)癲癇自身導(dǎo)致的情緒障礙，尤其體現(xiàn)在顳葉癲癇，顳葉主管學(xué)習(xí)、情感、認(rèn)知、記憶等功能，以內(nèi)側(cè)顳葉癲癇明顯。數(shù)據(jù)表明，85%的患兒存在不同程度的情緒障礙，35%的患兒有嚴(yán)重的焦慮、抑郁和羞辱感，90%的患兒對(duì)發(fā)作有不同程度的恐懼感。肝郁質(zhì)多以性格內(nèi)向、沉默寡言、病情長(zhǎng)、精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作、合并抽動(dòng)癥等心因性疾病、少女月經(jīng)失調(diào)為主要表現(xiàn)，尤其于年長(zhǎng)兒或?qū)W齡期多見。

《內(nèi)經(jīng)》：“木發(fā)之郁……目不識(shí)人，善暴僵仆?！泵鞔_指出肝郁可能是癲癇發(fā)作的重要因素之一。相對(duì)于大眾普遍都接受的“從痰論治”思路，從肝郁論治開辟了癲癇治療的另一個(gè)新思路。木郁達(dá)之，對(duì)于肝郁質(zhì)的患兒，當(dāng)以和解疏利為治法，可選用柴胡桂枝龍骨牡蠣湯或柴胡疏肝散加減。少陽(yáng)為樞，當(dāng)和解疏利，可以重用柴胡。實(shí)驗(yàn)證明，柴胡可能因降低腦內(nèi) ǐ-氨基丁酸, 抑制大腦皮層的異常放電, 減少大腦中樞的興奮性,從而達(dá)到治療癲癇的目的。肝氣不舒者，可選用元胡、川楝子、佛手、香櫞、玫瑰花；氣郁血滯者，可選用川芎、郁金、四物湯。氣郁化火者，可選用丹皮、梔子；氣郁痰結(jié)者，可選用半夏、南星、二陳湯。

2.3　痰濕質(zhì)

痰濕質(zhì)癲癇患兒是指形體肥胖、納呆食少、失神發(fā)作、難治性癲癇、對(duì)抗癲癇西藥耐藥的患兒。“風(fēng)痰閉竅”為癲癇的基本病機(jī)，痰是癲癇的中心環(huán)節(jié)，痰當(dāng)分有形之痰和無(wú)形之痰。是故“怪病皆由痰做祟”，“肥人多痰”，痰為陰邪，變幻多端，易蒙蔽清竅。因此，從痰論治是癲癇治療的基本方向，已經(jīng)得到了業(yè)界的廣泛認(rèn)可，并且也取得了不錯(cuò)的臨床效果。滌痰開竅法是常規(guī)法則，滌痰湯成為癲癇治療的首選方劑。

濕邪以濕熱、食滯多見。濕熱體質(zhì)患兒多指肥胖，腹脹，口臭，大便粘膩不爽，夜臥不寧，磨牙、舌紅，苔白厚或黃膩為主，或平素易患濕疹、腹瀉、哮喘等疾病。濕、痰俱為陰邪，二邪相搏，則為頑疾。治濕有三法，宣上，暢中，滲下?？梢赃x用三仁湯或甘露消毒丹加減。

2.4　不足質(zhì)

不足質(zhì)主要指虛癇的論治。虛癇病程時(shí)間長(zhǎng)、難治性癲癇、癲癇性腦病、服用多種抗癲癇藥、認(rèn)知損害、發(fā)作形式不劇烈但治療困難。虛癇患兒多精神弱或反應(yīng)遲鈍，精神運(yùn)動(dòng)倒退、虛胖或形體消瘦，倦怠食少、舌淡苔白，脈沉。綺石[5]說(shuō)“治虛有三本，本于肺脾腎；治虛有二統(tǒng)，統(tǒng)于脾腎”。尤其重視先后天在癲癇的重要性。調(diào)脾有健脾和運(yùn)脾的區(qū)別，脾貴在運(yùn)而不在健，重視運(yùn)脾法在在兒科的應(yīng)用。補(bǔ)腎貴在益腎填精法，多由于先天異?；蚓襁\(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩。重視抗癇增智，具體在下文討論。事實(shí)證明，調(diào)整患兒偏虛體質(zhì)，能有效改善患兒對(duì)藥物的敏感性，更好控制癲癇發(fā)作，改善癲癇的預(yù)后。

3　抗癇增智

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，對(duì)癲癇的治療不再局限于臨床發(fā)作的控制，而延伸到生物醫(yī)學(xué)指標(biāo)、中醫(yī)征候的臨床評(píng)價(jià)、認(rèn)知功能的評(píng)價(jià)、生活質(zhì)量的評(píng)價(jià)，四維一體的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式對(duì)疾病治療的要求。尤其對(duì)于認(rèn)知功能、生活質(zhì)量的再認(rèn)識(shí)是社會(huì)和家屬的期待。數(shù)據(jù)表明[6]，30%～50%的癲癇患兒都存在不同程度的認(rèn)知障礙，以及繼發(fā)的生活質(zhì)量的下降。其原因是由于癲癇自身的腦損害和長(zhǎng)期抗癲癇藥物對(duì)認(rèn)知的損害，尤其是傳統(tǒng)抗癲癇西藥，如苯妥英鈉、卡馬西平等。

增智主要是指補(bǔ)腎法的臨床應(yīng)用。腎主骨，生髓，上充于腦，腦為元神之腑，腎精虧虛，則髓海失充?！耙婺I填精”法是抗癇增智的主要治療大法[7]，益腎填精指重用血肉有情之品，培補(bǔ)腎精，如鹿茸、紫河車、龜板、鱉甲等，選方可選用河車八味丸或孔圣枕中丹加減。補(bǔ)腎法當(dāng)注意技巧，微微生火，慎用溫?zé)嵫a(bǔ)腎藥以助升肝陽(yáng)，當(dāng)陰中求陽(yáng)。同時(shí)慎用滋膩補(bǔ)腎藥滯膩脾胃，補(bǔ)運(yùn)相兼，剛?cè)嵯酀?jì)。選擇性應(yīng)用具有益智的中藥，如鹿茸、紫河車、茯苓、五味子、菟絲子等?？拱B增智是一個(gè)緩慢的過(guò)程，在劑型的選擇性上可以選用丸、散緩緩圖治。丸者，緩也。如熄風(fēng)膠囊、茸菖膠囊等。除此之外，應(yīng)該清醒的看到，增智不僅僅局限在補(bǔ)腎，補(bǔ)脾也能增智，培補(bǔ)脾土，以后天滋養(yǎng)先天，使氣血化生有源。

癲癇的發(fā)作期與發(fā)作間期的特點(diǎn)要求保證治療的連續(xù)性，減少發(fā)作次數(shù)，控制復(fù)發(fā)，糾正免疫紊亂是著眼于外環(huán)境的干預(yù)，對(duì)病理性體質(zhì)的調(diào)理是予內(nèi)環(huán)境的調(diào)節(jié)，從而達(dá)到抗癇增智的治療目標(biāo)。

[1]林慶.實(shí)用小兒癲癇病學(xué)[M].北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社,2004:112.

[2]茍鵬.兒童癲癇的免疫進(jìn)展[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2005,32(4):327,330.

[3]匡調(diào)元.人體體質(zhì)學(xué)[M].上海：上?？萍汲霭嫔?2003:15.

[4]王琦.中醫(yī)體質(zhì)學(xué)[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,1995:9.

[5]王偉.馬融體質(zhì)辨證在小兒癲癇治療中的應(yīng)用[J].中醫(yī)雜志,2012,53(7):611-613.

[6]馬融.重視增智在兒童抗癲癇治療中的作用[J].江蘇中醫(yī)藥,2007,39(9):3-4.

[7]馬融,戎萍,李新民,等.中醫(yī)藥治療小兒癲癇療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)體系的研究[J].天津中醫(yī)藥，2006,23(2):98-100.