趙錫艷 王松 劉陽 周強(qiáng) 彭智平 逄冰

圍絕經(jīng)期綜合征是由于卵巢功能衰退，雌激素的分泌減少，促性腺激素包括卵泡刺激素和促黃體生成素增多，而引起的一系列植物神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn)如:潮熱汗出、心悸、心煩易怒、焦慮不安、情緒低落、不能自我控制、失眠等，多發(fā)生于45～55歲之間，屬于中醫(yī)“經(jīng)斷前后諸證”范疇，約75%的婦女在圍絕經(jīng)期間有上述自覺癥狀［1］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療主要應(yīng)用激素替代療法，然而長期應(yīng)用激素替代療法會(huì)帶來如乳房脹痛、白帶多、皮膚色素沉著、體重增加等一系列的副作用，同時(shí)會(huì)使子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率升高［2］。由于雌激素能夠提高糖耐量及增加胰島素的敏感性，促進(jìn)膽固醇的代謝，因此雌激素減少以后，女性患有糖尿病和血脂異常的發(fā)病率較非圍絕經(jīng)期女性的發(fā)病率均增加［1］;同時(shí)對(duì)于糖尿病患者來說，合并圍絕經(jīng)期綜合征引起的烘熱汗出、心悸、失眠等癥狀，又使血糖波動(dòng)，難以控制在理想范圍內(nèi)，是糖尿病常見的血糖難控因素之一，由此可見糖尿病和圍絕經(jīng)期綜合征兩者相互影響，因此治療要同時(shí)兼顧，注重整體治療。仝小林教授應(yīng)用癥、證、病結(jié)合的診療模式［3］，治療糖尿病合并圍絕經(jīng)期綜合征，療效顯著，現(xiàn)就仝小林教授治療糖尿病合并圍絕經(jīng)期綜合征的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 辨病論治

黃帝內(nèi)經(jīng)在《素問·移精變氣論》中提出“去故就新乃得真人……圣人雜合以治，各得其所宜”，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在辨病、審因、對(duì)癥方面取得了巨大成就，通過先進(jìn)的檢查手段打開了人體的黑匣子。這是古代中醫(yī)曾經(jīng)力圖探求而力所不能及的。所以身為現(xiàn)代中醫(yī)人，要解放思想，擇其善者而從之，將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的先進(jìn)檢查手段和對(duì)疾病發(fā)展過程的全面認(rèn)識(shí)為我所用，既可輔助審因論治，指導(dǎo)疾病的治療，又可用先進(jìn)的檢查手段評(píng)價(jià)治療效果，總之唯效是圖［4］。由于中醫(yī)對(duì)病的認(rèn)識(shí)多是從癥狀和體征命名的，不能夠反應(yīng)疾病發(fā)展的病理過程，因此強(qiáng)調(diào)辨病論治是指辨西醫(yī)的病，通過辨西醫(yī)的病，能夠了解疾病的病因、病理及發(fā)展規(guī)律，然后根據(jù)疾病自身發(fā)生發(fā)展的規(guī)律，從中醫(yī)角度來認(rèn)真分析每一類型、每一階段的基本特征，從而找出核心病機(jī)，確立針對(duì)核心病機(jī)的治則治法和處方用藥。這個(gè)過程，是由個(gè)體走向群體的過程，是對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的升華，再經(jīng)過臨床反復(fù)驗(yàn)證和修訂，使治療最終走向成熟。

以糖尿病為例，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)2型糖尿病的認(rèn)識(shí)分為糖尿病前期、糖尿病期及并發(fā)癥期，各個(gè)期的病理改變及病理特點(diǎn)相對(duì)明確，不再贅述。仝小林教授根據(jù)《素問·奇病論》“此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所發(fā)也。此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者，令人內(nèi)熱;甘者，令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”認(rèn)為2型糖尿病相當(dāng)于“脾癉”的范疇，其核心病機(jī)是中滿內(nèi)熱，病理中心在胃腸，并根據(jù)2型糖尿病的發(fā)生發(fā)展過程將其分為郁、熱、虛、損四個(gè)階段［5］，根據(jù)各個(gè)階段的核心病機(jī)，每個(gè)階段都有特定的用藥特點(diǎn)和治療方法，治療就迎刃而解。所以辨西醫(yī)的病不但可以從一定程度上指導(dǎo)疾病的辨證和治療，而且避免了對(duì)疾病診斷不清楚而造成的醫(yī)療事故。臨床上仝教授見到糖尿病患者除了有血糖升高、口干、口渴、面紅赤、便干等糖尿病的癥狀外尚加有潮熱汗出、心悸、心煩、失眠等癥狀，均結(jié)合患者年齡、其他癥狀表現(xiàn)等先辨別患者是否合并圍絕經(jīng)期綜合征。

2 抓主癥

糖尿病患者合并圍絕經(jīng)期綜合征大多有血糖高，不容易控制，同時(shí)兼有潮熱汗出、心煩易怒、心悸失眠、頭暈耳鳴等植物神經(jīng)紊亂的表現(xiàn)。針對(duì)兩者均需要治療的情況，需要抓主癥，首先解決患者感覺到最不舒服的癥狀，即以癥為靶，同時(shí)結(jié)合血糖的情況綜合考慮，如果血糖居高不下，則要以降糖為主，兼顧調(diào)治圍絕經(jīng)期癥狀;若患者植物神經(jīng)紊亂的癥狀如潮熱汗出、心煩易怒、心悸失眠、頭暈耳鳴等比較突出，則調(diào)治癥狀的同時(shí)兼顧降血糖。圍絕經(jīng)期植物神經(jīng)的紊亂引起的心煩、眠差、潮熱汗出等是血糖的難控因素之一，因此若一味降血糖，而忽略患者主觀不適癥狀，則血糖難以控制，事倍功半;若一味改善患者主觀癥狀，不兼顧降血糖，血糖可能有一定程度下降，然終難達(dá)標(biāo)。抓主癥解決了問題的主要矛盾，待患者主觀癥狀改善，影響血糖的難控因素隨之減少，從而達(dá)到事半功倍的效果［6］。

3 辨證論治

《素問·上古天真論》曰“七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”，可知黃帝內(nèi)經(jīng)時(shí)代就認(rèn)識(shí)到女子七七“五臟皆衰”，腎稟五臟之精而藏之，故以腎精腎氣虛衰為主是更年期的內(nèi)在本質(zhì)，病機(jī)以腎虛陰陽失調(diào)為主。更年期早期以陰不斂陽，陰虛火旺為主，繼則耗傷臟腑氣血而致氣陰兩虛，火熱不甚，日久陰損及陽而致陰陽兩虛。仝小林教授認(rèn)為肥胖2型糖尿病的病理中心在胃腸，中滿內(nèi)熱是其核心病機(jī)，并根據(jù)其發(fā)生發(fā)展的規(guī)律分為郁、熱、虛、損四個(gè)階段。郁證階段，即糖尿病前期的肥胖階段，表現(xiàn)為因過食和少動(dòng)形成以食郁為先導(dǎo)的六郁，過食則氣滯中焦，土壅木郁，加之少動(dòng)，氣滯不暢，土壅木郁更甚，治以消積導(dǎo)滯;熱證階段土壅木郁化熱，出現(xiàn)一派火熱之像，以肝胃郁熱最常見，治以大柴胡湯、白虎湯清熱退火;虛證階段是火熱未除，耗傷臟腑元?dú)舛绿搶?shí)夾雜，治以瀉心湯類辛開苦降，寒熱溫清并用;損證階段即糖尿病后期諸虛漸重致久病入絡(luò)，治以調(diào)補(bǔ)虛損［5］。糖尿病合并圍絕經(jīng)期綜合征在腎虛陰陽失調(diào)的基礎(chǔ)上兼有糖尿病各個(gè)階段的特點(diǎn)，故治療以調(diào)補(bǔ)陰陽為主，或兼清臟腑熱，或兼寒熱溫清并用，或兼調(diào)補(bǔ)虛損。

4 專病專方

當(dāng)歸六黃湯出自《蘭室秘藏》，被李東垣稱之為“治盜汗圣藥”，仝教授常用此方調(diào)整更年期陰陽氣血。原方由當(dāng)歸、黃連、黃柏、黃芩、黃芪、生地、熟地組成，具有養(yǎng)陰清熱的作用，用于治療陰虛火旺之自汗、盜汗證。仝教授在應(yīng)用此方時(shí)常加大黃連、黃芩、黃柏的用量以清臟腑熱、降血糖，同時(shí)加用生姜以防苦寒傷胃;去熟地，少量用黃芪，以防滋膩;當(dāng)歸配制首烏以調(diào)血養(yǎng)肝，肝腎同源，兼補(bǔ)腎陰，全方共奏調(diào)陰陽、降血糖之功。

坎離既濟(jì)湯出自《醫(yī)家四要》卷二，由黃柏、知母、生地組成，原方主瀉命門之火，治陽事易舉，精濁不止，或壯年久曠而精溢出者。其中生地歸心、肝、腎經(jīng)，養(yǎng)陰生津，清熱涼血，黃柏歸腎、膀胱經(jīng)，清熱燥濕，瀉火除蒸，知母歸肺、胃、腎經(jīng)，清熱瀉火，生津潤燥，三者均入腎經(jīng)，滋腎陰而降腎火，仝教授應(yīng)用此方治療更年期綜合征合并糖尿病，兼有中焦熱結(jié)、胃腸實(shí)熱者合用大黃黃連瀉心湯加減，兼有肝胃郁熱者合用大柴胡湯加減，熱傷氣陰者合用瓜蔞牡蠣散等同時(shí)控制血糖和調(diào)補(bǔ)陰陽。

兩方均能調(diào)補(bǔ)陰陽，改善更年期諸證，還可隨證加減如:腎氣不足，多加仙靈脾、枸杞子以補(bǔ)腎陽腎陰;多汗加煅龍骨、煅牡蠣、山萸肉補(bǔ)益肝腎、澀精固脫、收斂止汗;失眠加炒棗仁、夜交藤養(yǎng)心安神，或加肉桂與黃連組成交泰丸以交通心腎;心悸加苦參、生牡蠣安神定悸。當(dāng)歸六黃湯主要用于更年期伴有月經(jīng)淋漓不止、月經(jīng)不規(guī)律、陰虛火熱較盛，虛像不顯者;坎離既濟(jì)湯主要用于更年期或絕經(jīng)后數(shù)年仍伴有潮熱汗出、心悸失眠等癥狀，以腎虛為主，火熱不甚，或者加用肉桂、山萸肉以增強(qiáng)補(bǔ)益肝腎之功。

臨床上仝小林教授治療圍絕經(jīng)期綜合征合并糖尿病多運(yùn)用上方加減，藥少而精，既能調(diào)和陰陽，調(diào)補(bǔ)肝腎，又能清臟腑熱;既改善了患者陰陽失和而引起的一系列不適癥狀，同時(shí)又能降低血糖，從而達(dá)到整體治療、綜合調(diào)理的目的，列舉病案如下。

5 病例舉例

患者，女，50歲，2010年3月22日因血糖升高2月余，使用瑞格列奈、阿卡波糖血糖控制不理想來診?？滔掳Y見:頭暈，乏力，口干，心煩易怒，善太息，自汗，盜汗，身燥熱，眠差，耳鳴，大便日2～3次，小便頻，夜尿每晚1～3次，舌苔膩微黃，脈沉細(xì)弱。既往有冠心病、高脂血癥。2010年1月26日檢查:糖化血紅蛋白11.1%，空腹血糖15.76 mmol/L，甘油三脂 4.42 mmol/L，2012年 3月 10日空腹血糖 13.2 mmol/L，2012年3月22日餐后2小時(shí)血糖21.4 mmol/L。西醫(yī)診斷:2型糖尿病合并圍絕經(jīng)期綜合征，高脂血癥。中醫(yī)診斷:脾癉。中醫(yī)證型:陰虛火旺證。治法:滋陰瀉火。藥用當(dāng)歸六黃湯加減:當(dāng)歸15 g、黃芪20 g、黃連12 g、肉桂2 g、知母30 g、黃芩 30 g、紅曲 6 g、煅龍骨先煎30 g、煅牡蠣先煎30 g。

按 由于患者血糖較高，同時(shí)伴有一系列植物神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn)，兩者同時(shí)為矛盾的主要方面，故兩者都要兼顧，給予當(dāng)歸六黃湯加減以滋陰清熱，其中黃連、黃芩清肝胃郁熱以降血糖，加肉桂合黃連交通心腎，加知母養(yǎng)陰清熱，以防熱傷氣陰，加紅曲消膏降濁，加煅龍牡增強(qiáng)收斂止汗之功，標(biāo)本同治。

2010年4月19日二診:頭暈稍減輕，仍有乏力、耳鳴、心煩易怒，善太息，盜汗，身燥熱，眠差，夜尿1次，舌稍紅，苔薄白，脈略細(xì)數(shù)。2010年 4月 8日檢查:糖化血紅蛋白10.1%，空腹血糖11.5 mmol/L，總膽固醇5.38 mmol/L，甘油三脂1.6 mmol/L，高密度脂蛋白1.25 mmol/L，低密度脂蛋白3.46 mmol/L。處方:2010年3月22日方加五味子30 g，生姜3片，黃連加到30 g，肉桂加到15 g。

按 患者完善實(shí)驗(yàn)室檢查，糖化血紅蛋白10.1%，由于血糖居高不下，即以黃連30 g峻急猛攻，直搓病勢(shì)［7］，同時(shí)合五味子苦酸制甜，合生姜以防苦寒傷胃，合肉桂15 g補(bǔ)腎加強(qiáng)交通心腎力量治療失眠。

2010年5月17日三診:乏力，頭暈減輕，精神狀況好轉(zhuǎn)，心煩易怒、盜汗減輕70%，耳鳴，夜間盜汗，眠可，二便調(diào)，舌有瘀斑，苔黃，底滯，脈偏沉細(xì)。2010年5月10日檢查:糖化血紅蛋白 9.3%，總膽固醇 4.45 mmol/L，甘油三脂1.33 mmol/L，高密度脂蛋白1.36 mmol/L，低密度脂蛋白2.94 mmol/L。處方:2010年3月22日方將紅曲減為3 g，黃連加到30 g，肉桂加到15 g，加五味子15 g，生姜5片，去煅龍骨、煅牡蠣。

按 患者諸證好轉(zhuǎn)，血脂已經(jīng)降低將紅曲減量，汗出減輕故去煅龍骨、煅牡蠣。

2010年7月5日四診:患者頭暈、耳鳴、心煩易怒，夜間盜汗，睡眠均明顯好轉(zhuǎn)。現(xiàn)偶有頭暈，眼干，納可，眠可，二便調(diào)，舌暗淡，苔厚膩，脈沉細(xì)偏弱。實(shí)驗(yàn)室檢查:糖化血紅蛋白7.3%，空腹血糖7.7 mmol/L?，F(xiàn)服用瑞格列奈，每天3次。處方:2010年3月22日方加葛根45 g，五味子30 g，黃芪加到45 g，去紅曲，去煅龍牡。

按 患者糖化血紅蛋白已經(jīng)接近正常水平，諸證均明顯減輕，加葛根及黃芪以補(bǔ)氣生津，后電話隨訪患者血糖控制良好。此患者經(jīng)過四個(gè)月的治療后，植物神經(jīng)功能紊亂引起的不適癥狀明顯改善，同時(shí)在停服阿卡波糖的基礎(chǔ)上糖化血紅蛋白從10.1%降到7.3%，血糖基本正常。

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