杜中濤，邢家林，劉 鋒，繆 娜，趙巖巖，郝 星，謝海秀，李 蛟，侯 靜，侯曉彤

經(jīng)股動(dòng)脈插管建立體外膜肺氧合嚴(yán)重下肢缺血危險(xiǎn)因素分析

杜中濤，邢家林，劉 鋒，繆 娜，趙巖巖，郝 星，謝海秀，李 蛟，侯 靜，侯曉彤

目的探討分析經(jīng)股動(dòng)脈插管建立體外膜肺氧合（ECMO）引起嚴(yán)重下肢缺血的危險(xiǎn)因素，提高對(duì)其發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)。方法回顧性分析本院2004年6月至2013年6月經(jīng)股動(dòng)脈插管建立ECMO患者173例，根據(jù)嚴(yán)重下肢缺血發(fā)生情況，分為缺血組15例，無(wú)缺血組158例。比較兩組患者的性別、年齡、體表面積（BSA）、體重指數(shù)（BMI）、動(dòng)脈插管型號(hào)、動(dòng)脈插管置管方法（穿刺、切開(kāi)）、是否預(yù)防性安裝股淺動(dòng)脈順行插管、原發(fā)病種類（是否冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，簡(jiǎn)稱冠心?。┑纫蛩夭⑦M(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)原發(fā)病種類（是否冠心?。㎡R值為6.01（P＝0.02），是否預(yù)防性安裝股淺動(dòng)脈順行插管OR值為0.26（P＝0.02）。性別、年齡、BSA、BMI、動(dòng)脈插管型號(hào)、置管方法（穿刺、切開(kāi)）等因素與下肢缺血的發(fā)生無(wú)明顯相關(guān)性。結(jié)論冠心病患者經(jīng)股動(dòng)脈插管安裝ECMO嚴(yán)重下肢缺血的風(fēng)險(xiǎn)高于非冠心病患者，對(duì)于這類嚴(yán)重下肢缺血的高?；颊咴贓CMO安裝時(shí)可常規(guī)進(jìn)行預(yù)防性順行股淺動(dòng)脈遠(yuǎn)端插管。

體外膜肺氧合；嚴(yán)重下肢缺血；并發(fā)癥；股動(dòng)脈；插管

體外膜肺氧合（extra corporeal membrane oxygenation，ECMO）作為對(duì)于傳統(tǒng)治療無(wú)效的心臟和／或肺臟衰竭的體外生命支持措施，因其具有操作簡(jiǎn)便、便于移動(dòng)、可快速建立等特點(diǎn)近年來(lái)在臨床上逐漸得到應(yīng)用［1］。其中經(jīng)股動(dòng)脈、股靜脈插管模式建立靜脈-動(dòng)脈ECMO（V-A ECMO）操作簡(jiǎn)單、方便、可以快速啟動(dòng)心肺支持，在臨床上應(yīng)用廣泛。但是，股動(dòng)脈插管可能阻塞插管側(cè)肢體遠(yuǎn)端供血從而造成遠(yuǎn)端肢體缺血，嚴(yán)重下肢缺血可能造成截肢甚至危及患者生命等。盡管目前已經(jīng)有許多改善遠(yuǎn)端肢體灌注的技術(shù)在臨床應(yīng)用，但是肢體缺血的發(fā)生率依然較高［2］。目前，尚不清楚嚴(yán)重肢體缺血的患者是否有共同的臨床特征或者是在某類特定患者身上發(fā)生。如果存在這類共同的特征或者是某類特定的患者，那么對(duì)于這類可能發(fā)生嚴(yán)重肢體缺血的高危患者在ECMO輔助開(kāi)始的時(shí)候就可以盡量選擇一個(gè)合理的措施從而最大限度降低嚴(yán)重肢體缺血的發(fā)生。本研究就可能引起嚴(yán)重下肢缺血的危險(xiǎn)因素進(jìn)行回顧性分析比較，找出可能預(yù)示嚴(yán)重下肢缺血的高危因素，為臨床上預(yù)防嚴(yán)重下肢缺血提供依據(jù)，減低嚴(yán)重肢體缺血并發(fā)癥的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 入選及排除標(biāo)準(zhǔn) 病例選取2004年6月至2013年6月北京安貞醫(yī)院經(jīng)股動(dòng)脈插管建立ECMO的患者173例（排除經(jīng)腋動(dòng)脈及開(kāi)胸經(jīng)中心大血管插管建立ECMO患者）?；颊吣挲g在17～76歲之間，平均年齡54.6歲，其中男性123例，女性50例。根據(jù)股動(dòng)脈插管同側(cè)肢體是否發(fā)生嚴(yán)重缺血情況分為缺血組與無(wú)缺血組。嚴(yán)重下肢缺血定義為威脅整個(gè)或部分下肢的慢性或急性缺血，患者下肢動(dòng)脈血供不能滿足肢體靜息狀態(tài)下基本生理代謝需要［3］。

1.2 股動(dòng)脈插管建立方法 部分患者使用經(jīng)皮穿刺Seldinger技術(shù)置入股動(dòng)脈插管（美敦力，美國(guó)）。在撤除ECMO時(shí)需要行股動(dòng)脈切開(kāi)術(shù)，直視下拔除插管并縫合修補(bǔ)股動(dòng)脈；部分患者使用股動(dòng)脈切開(kāi)置管術(shù)，在股動(dòng)脈上預(yù)置荷包縫線，于直視下使用Seldinger技術(shù)置入股動(dòng)脈插管。在撤除時(shí)，同樣在直視下拔除插管行股動(dòng)脈修補(bǔ)縫合。若無(wú)法直接經(jīng)皮穿刺，或者穿刺后置管不成功，均改為股動(dòng)脈切開(kāi)于直視下使用Seldinger技術(shù)置管；部分切開(kāi)置管的患者預(yù)防性安置了股淺動(dòng)脈遠(yuǎn)端插管，在ECMO動(dòng)脈插管遠(yuǎn)端股淺動(dòng)脈上采用直視下Seldinger技術(shù)置入5 F血管造影用動(dòng)脈鞘（美敦力，美國(guó)），連接ECMO環(huán)路動(dòng)脈側(cè)分支改善下肢灌注，見(jiàn)圖1。

1.3 數(shù)據(jù)采集 收集所有入選患者性別、年齡、身高、體重、體表面積（BSA）、體重指數(shù)（BMI）、置管方法（切開(kāi)／穿刺）、是否安裝股淺動(dòng)脈遠(yuǎn)端灌注管、原發(fā)病種類［是否為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┗颊撸荨?dòng)脈插管型號(hào)等數(shù)據(jù)資料，BSA計(jì)算公式使用S＝0.0016×身高（cm）+0.0124×體重（kg）-0.0099［4］。

圖1 插管方法

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。通過(guò)單因素分析可能的相關(guān)危險(xiǎn)因素，計(jì)量資料數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)以率表示。對(duì)于可能的相關(guān)危險(xiǎn)因素（P＜0.1）納入多因素Logistic回歸分析，P＜0.05認(rèn)為統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著意義。

2 結(jié) 果

173例中有15例患者發(fā)生嚴(yán)重下肢缺血，嚴(yán)重下肢缺血發(fā)生率為8.7%。BSA、BMI、置管方法、股淺動(dòng)脈順行插管安裝情況、插管型號(hào)、是否為冠心病患者等因素詳見(jiàn)表1。對(duì)以上因素進(jìn)行單因素分析，結(jié)果見(jiàn)表2。根據(jù)單因素分析結(jié)果將原發(fā)病是否為冠心病患者及是否安裝股淺動(dòng)脈順行插管等因素（P＜0.1）納入多因素Logistic回歸分析。原發(fā)病為冠心病組患者插管側(cè)下肢發(fā)生嚴(yán)重缺血的風(fēng)險(xiǎn)高于非冠心病組患者［P＝0.02，OR 6.01（1.3-28.5）］，預(yù)防性股淺動(dòng)脈順行插管未安裝組的患者嚴(yán)重下肢缺血的風(fēng)險(xiǎn)高于安裝組的患者［P＝0.02，OR 0.26（0.09-0.8）］。

表1 患者一般資料（ˉ±s）

表1 患者一般資料（ˉ±s）

項(xiàng)目總數(shù)缺血／無(wú)缺血（例）15／158年齡（歲）54.6±13.8性別（男／女）123／50 BSA（m2）1.85±0.18 BMI（kg／m2）23.9±3.25穿刺／切開(kāi)置管（例）42／131安裝股淺動(dòng)脈順行插管例數(shù)（是／否）124／49插管型號(hào)（F）16.4±0.96冠心病例數(shù)（是／否）100／73

表2 經(jīng)股動(dòng)脈插管建立ECMO下肢缺血危險(xiǎn)因素單因素分析結(jié)果（±s）

表2 經(jīng)股動(dòng)脈插管建立ECMO下肢缺血危險(xiǎn)因素單因素分析結(jié)果（±s）

項(xiàng)目無(wú)缺血組（n＝158）缺血組（n＝15）P值年齡（歲）54±1458±100.12男性（%）72.853.30.20 BSA（m2）1.86±0.181.79±0.150.24 BMI（kg／m2）23.9±3.323.8±2.50.22穿刺置管（%）24.126.71.00遠(yuǎn)端插管（%）74.146.70.05插管型號(hào)（F）16.3±1.016.6±0.80.25冠心?。?）55.186.70.02

3 討 論

V-A ECMO的動(dòng)脈插管一般應(yīng)用周圍血管（股動(dòng)脈、腋動(dòng)脈和頸動(dòng)脈）或者開(kāi)胸后利用中心大動(dòng)脈。因?yàn)楣蓜?dòng)脈位置表淺、便于操作，可直接通過(guò)經(jīng)皮穿刺或者切開(kāi)置管而且不影響心肺復(fù)蘇的進(jìn)行，所以在成人V-A ECMO中首選股動(dòng)脈置管［1］。但是，股動(dòng)脈插管有可能阻塞股動(dòng)脈灌注下肢的血流，造成下肢缺血。在一項(xiàng)回顧性臨床研究中，應(yīng)用股動(dòng)脈插管安置ECMO導(dǎo)致下肢缺血的發(fā)生率高達(dá)20%，嚴(yán)重者需要截肢［2］。目前還不清楚發(fā)生嚴(yán)重肢體缺血的患者是否有共同的臨床特征，如果存在這類的共同特征對(duì)于防治由于ECMO插管導(dǎo)致的嚴(yán)重下肢缺血具有重要意義。

本研究中發(fā)現(xiàn)對(duì)于原發(fā)病為冠心病的患者，其經(jīng)股動(dòng)脈安裝ECMO后同側(cè)下肢的嚴(yán)重缺血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯高于非冠心病患者，預(yù)防性安裝股淺動(dòng)脈順行插管能降低嚴(yán)重下肢缺血的風(fēng)險(xiǎn)。Foley教授發(fā)現(xiàn)股動(dòng)脈置管所致的下肢體缺血的患者年齡明顯小于那些沒(méi)有肢體缺血的患者，并推測(cè)這可能是由于年輕患者的股動(dòng)脈直徑偏細(xì)，所用的動(dòng)脈插管的直徑相對(duì)偏大阻塞了股動(dòng)脈遠(yuǎn)端的血供［2］。之前的研究中發(fā)現(xiàn)股動(dòng)脈的直徑與性別、BSA之間具有一定的相關(guān)性［5］。然而，本研究中的數(shù)據(jù)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)下肢缺血的發(fā)生率與年齡、BSA、BMI、插管直徑之間的相關(guān)性。

由于本研究是回顧性研究，和隨機(jī)對(duì)照研究相比，其結(jié)論有一定的局限性。但是，這個(gè)結(jié)論是合理的。臨床上嚴(yán)重下肢缺血多為動(dòng)脈硬化閉塞癥（arteriosclerosis obliterans，ASO）患者，一般由動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病、血栓閉塞性脈管炎等病因引起，其中以動(dòng)脈粥樣硬化較常見(jiàn)。動(dòng)脈粥樣硬化是一種全身性的血管病變，主要累及體循環(huán)的大型彈力型動(dòng)脈和中型肌彈力型動(dòng)脈，以冠狀動(dòng)脈及腦動(dòng)脈累及最多，肢體動(dòng)脈，腎動(dòng)脈和腸系膜動(dòng)脈次之，病變分布多為數(shù)個(gè)組織器官的動(dòng)脈同時(shí)受累。臨床上，冠心病患者多合并周圍血管病變［3，6-7］。在患者下肢的同一動(dòng)脈系統(tǒng)中可存在一個(gè)或多個(gè)節(jié)段的動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或阻塞。股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈閉塞后膝部軟組織缺乏足夠的側(cè)支循環(huán)，多數(shù)患者可發(fā)生足部嚴(yán)重的缺血或壞疽。周圍血管病變與冠心病在同一患者身上同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，患者股動(dòng)脈輕度的狹窄性病變?cè)谝话闱闆r下沒(méi)有表現(xiàn)出下肢缺血的臨床表現(xiàn)，但是當(dāng)患者經(jīng)股動(dòng)脈安裝ECMO后原本輕度的狹窄病變由于動(dòng)脈插管的置入變成重度狹窄甚至造成股動(dòng)脈完全阻塞。而且患者在ECMO安裝之前大多經(jīng)歷過(guò)嚴(yán)重低血壓并使用過(guò)大量縮血管藥物，遠(yuǎn)端肢體存在低灌注狀態(tài)，所有這些都增加了下肢缺血風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。預(yù)防性順行股淺動(dòng)脈插管能降低下肢缺血的風(fēng)險(xiǎn)，但是部分患者即使已經(jīng)安裝了順行插管還是發(fā)生了嚴(yán)重下肢缺血，推測(cè)可能與患者本身的周圍血管病變以及ECMO安裝前較長(zhǎng)時(shí)間的肢體低灌注存在著一定的關(guān)系，需要更進(jìn)一步的研究。

近年來(lái)，針對(duì)下肢缺血的問(wèn)題，各國(guó)學(xué)者進(jìn)行了許多技術(shù)上的改進(jìn)。這些技術(shù)包括股淺動(dòng)脈順行插管連接ECMO動(dòng)脈環(huán)路的分支提供遠(yuǎn)端的灌注，將人工血管與股動(dòng)脈端側(cè)吻合后與ECMO環(huán)路連接而不直接進(jìn)行股動(dòng)脈插管，使用一種新型的帶側(cè)孔動(dòng)脈插管增加遠(yuǎn)端肢體的灌注等方法［8-10］，均可改善下肢的血供。但股動(dòng)脈吻合人工血管的做法需要更多的時(shí)間進(jìn)行血管吻合，再加上人工血管材料的使用使相關(guān)的感染風(fēng)險(xiǎn)增加等因素在臨床上沒(méi)有被廣泛采用。預(yù)防性順行股淺動(dòng)脈插管防止同側(cè)肢體缺血已經(jīng)被廣泛認(rèn)同，在本研究中也支持這一結(jié)論。陳益祥教授和他的同事們?cè)贓CMO啟動(dòng)后直接進(jìn)行插管遠(yuǎn)端動(dòng)脈壓力測(cè)量，決定是否需要順行股淺動(dòng)脈插管也能明顯降低下肢缺血的發(fā)生率。早期常規(guī)使用多普勒超聲檢查評(píng)估遠(yuǎn)端肢體的動(dòng)脈血流，有助于確定哪些患者應(yīng)該接受順行插管以減少ECMO引發(fā)的肢體缺血［11］。早期識(shí)別肢體缺血等并發(fā)癥，并采取及時(shí)有效的后續(xù)處理措施，對(duì)提高ECMO輔助的生存率等都將發(fā)揮重要作用。

4 結(jié) 論

冠心病患者經(jīng)股動(dòng)脈安裝ECMO嚴(yán)重下肢缺血的風(fēng)險(xiǎn)高于非冠心病患者，對(duì)于這類嚴(yán)重下肢缺血的高?；颊咴贓CMO安裝時(shí)可常規(guī)進(jìn)行預(yù)防性順行股淺動(dòng)脈遠(yuǎn)端插管。

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Risk factors of critical limb ischemia during femoral cannulation for extracorporeal membrane oxygenation support

Du Zhong-tao，Xing Jia-lin，Liu Feng，Miao Na，Zhao Yan-yan，Hao Xing，Xie Hai-xiu，Li Jiao，Hou Jing，Hou Xiao-tong
Department of Extracorporeal Circulation，Center for cardiac intensive care，Beijing Anzhen Hospital，
Capital Medical University，Beijing 100029，China

Hou Xiao-tong，Email：xt.hou＠ccmu.edu.cn

ObjectiveAnalysis of risk factors of critical limb ischemic（CLI）during the femoral artery cannulation for extracorporeal membrane oxygenation（ECMO）.Methods15 patients with ECMO combined CLI and 158 patients without CLI combined ECMO were retrospectively analyzed in this study from June 2004 to June 2013.Two groups were compared by sex，age，body surface area（BSA），body mass index（BMI），cannula size，method of arterial catheterization（puncture／cut down），whether applied antegrade perfusion of the superficial femoral artery（SFA）from a branch of the ECMO（Yes／Not）and the type of primary disease（coronary artery disease，CAD／non-CAD）.ResultsLogistic regression analysis showed that the OR value of primary disease and whether applied antegrade perfusion of the SFA from a branch of the ECMO were 6.01（P＝0.02）and 0.26（P＝0.02），respectively.Gender，age，BSA，BMI，cannula size and the method of catheterization（puncture／cut）didn＇t have significant correlation with the incidence of CLI.ConclusionECMO established through the femoral artery in patients with CAD has higher risk in CLI than non-CAD patients.Prophylactic applying antegrade perfusion of the superficial femoral artery to prevent ipsilateral limb ischemia may be considered or even become the standard of care for these high risk patients.

Extracorporeal membrane oxygenation；Critical limb ischemic；Complication；Femoral artery；Cannulation

R654.1

A

1672-1403（2013）03-0150-04

2013-07-22）

2013-07-23）

100029北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心臟外科危重癥中心，體外循環(huán)及機(jī)械循環(huán)輔助科

侯曉彤，Email：xt.hou＠ccmu.edu.cn