趙 勇

（山東司法警官職業(yè)學(xué)院，濟(jì)南250014）

進(jìn)入20世紀(jì)以來，由于醫(yī)學(xué)上存在的一些難題以及醫(yī)師的醫(yī)德和醫(yī)療水平等方面的原因，因醫(yī)療過錯引發(fā)的醫(yī)療損害案件以不斷涌現(xiàn)，成為一個嚴(yán)重的社會問題。對醫(yī)療過錯的內(nèi)涵進(jìn)行深入的理解和剖析是醫(yī)療過錯損害賠償研究中的一項(xiàng)首要的和基礎(chǔ)性工作，它對于正確認(rèn)定事實(shí)、分清各自責(zé)任，有效解決醫(yī)患糾紛，促進(jìn)社會和諧有著十分重要的意義。

一、醫(yī)療過錯形態(tài)分析

醫(yī)療過錯是過錯的一種，是過錯概念在醫(yī)療領(lǐng)域中的特殊體現(xiàn)。

侵權(quán)法中將過錯分為故意和過失兩種形態(tài)。按照此種分類，醫(yī)療過錯也可以分為醫(yī)療故意和醫(yī)療過失兩種形態(tài)，即醫(yī)療過錯的外延要大于醫(yī)療過失。但醫(yī)療過錯以醫(yī)療過失為主要形態(tài)，因?yàn)獒t(yī)學(xué)倫理道德要求醫(yī)師視病人如親人且不能存有損害妄為之念，當(dāng)然不排除有醫(yī)師為打擊報(bào)復(fù)而故意造成患者的損害。對于醫(yī)師故意造成患者損害的情況，如果未達(dá)到負(fù)刑事責(zé)任的程度，則對患者造成損害應(yīng)負(fù)與過失情況下相同的責(zé)任，此謂舉輕以明重之法理；如果達(dá)到負(fù)刑事責(zé)任的程度則構(gòu)成故意犯罪。例如，某醫(yī)生為了報(bào)復(fù)負(fù)心女子，在對該女子進(jìn)行闌尾炎手術(shù)時，將其雙側(cè)卵巢切除，構(gòu)成故意傷害罪。對于利用醫(yī)療所進(jìn)行的犯罪行為，屬于刑事法律所調(diào)整的范圍，本文不做深入討論。

根據(jù)行為人主觀心理狀態(tài)的內(nèi)容不同，醫(yī)療過錯又可以進(jìn)一步細(xì)分為疏忽大意的過錯和過于自信的過錯。疏忽大意的過錯，是指根據(jù)行為人相應(yīng)職稱和崗位責(zé)任制的要求，應(yīng)當(dāng)預(yù)見或可以預(yù)見某種醫(yī)療行為可能對患者產(chǎn)生某種危害結(jié)果，但因?yàn)槭韬龃笠舛鴽]有預(yù)見到；或?qū)τ谖：Σ∪松?、健康的不?dāng)做法，應(yīng)當(dāng)作到有效防范，因?yàn)槭韬龃笠舛鴽]有作到，致使危害的發(fā)生。例如，對病史采集、病人檢查草率馬虎；擅離職守，延誤診治或搶救等等。過于自信的過錯，是指行為人雖能夠預(yù)見到自己的行為可能造成病人損害的危害結(jié)果，但輕信靠自己的技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)等能夠避免，因而導(dǎo)致了判斷上和行為上的失誤，致使危害結(jié)果的發(fā)生。例如，遇到本不勝任的工作，自認(rèn)為可以勝任而盲目診療；自認(rèn)為經(jīng)驗(yàn)豐富，對病情或其他相關(guān)情況不做深入分析，僅憑經(jīng)驗(yàn)蠻干等等。

二、醫(yī)療過錯特征分析

（一）醫(yī)療過錯的主體是醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)

1．醫(yī)務(wù)人員

所謂醫(yī)務(wù)人員，是指經(jīng)過考核和衛(wèi)生行政部門的認(rèn)可，取得相應(yīng)資格及執(zhí)業(yè)證書的各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員。在我國，根據(jù)國家衛(wèi)生部的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員按其業(yè)務(wù)性質(zhì)可分為4類：（1）醫(yī)療防疫人員（包括中醫(yī)、西醫(yī)、衛(wèi)生防疫、地方病及特種病防治、工業(yè)衛(wèi)生、婦幼保健等技術(shù)人員）；（2）藥劑人員（包括中藥、西藥技術(shù)人員）；（3）護(hù)理人員（包括護(hù)師、護(hù)士、護(hù)理員）；（4）其他技術(shù)人員（包括檢驗(yàn)、理療、病理、口腔、同位素、放射、營養(yǎng)等技術(shù)人員）。屬于上述4類醫(yī)務(wù)人員之一，在從事醫(yī)療活動中造成病人嚴(yán)重不良后果的，才屬于醫(yī)療過錯的主體范圍。未經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)，私自開業(yè)非法行醫(yī)人員，在診療護(hù)理病人過程中造成病人死亡、殘疾，功能障礙等不良后果的，就不能作為醫(yī)療過錯處理，而應(yīng)當(dāng)按照人身損害賠償?shù)囊话阋?guī)定進(jìn)行處理。

2．醫(yī)療機(jī)構(gòu)

根據(jù)衛(wèi)生部關(guān)于《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》施行中有關(guān)問題的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2006］150號）的規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括：綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院、口腔醫(yī)院、腫瘤醫(yī)院、兒童醫(yī)院、精神病醫(yī)院、傳染病醫(yī)院、心血管病醫(yī)院、血液病醫(yī)院、皮膚病醫(yī)院、整形外科醫(yī)院、美容醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、療養(yǎng)院，婦幼保健院，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、街道衛(wèi)生院，門診部，診所、衛(wèi)生所（室）、醫(yī)務(wù)室、中小學(xué)衛(wèi)生保健所、衛(wèi)生站，村衛(wèi)生室（所），?？萍膊》乐卧?、所、站，急救中心、站，護(hù)理院、站。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，提供醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)及個人診所。

2002年9月1日起施行的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》改變了原《醫(yī)療事故處理辦法》只有“醫(yī)務(wù)人員”這一單一主體的規(guī)定，將“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”也列為醫(yī)療過錯的主體，從而將因醫(yī)療管理、后勤服務(wù)等方面的過錯而給患者造成的身體健康損害也包括在了醫(yī)療事故的范疇。這一規(guī)定在現(xiàn)實(shí)中意義在于：不僅醫(yī)生、護(hù)士等直接為病人服務(wù)的人給病人造成不良后果的要承擔(dān)責(zé)任，管理人員、后勤人員的過錯行為給病人造成不良后果的也應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。這既有利于患者合法權(quán)益的保護(hù)，也有利于醫(yī)院的內(nèi)部管理。

另外，有一個問題值得我們關(guān)注，即臨床實(shí)習(xí)生是否屬于醫(yī)療過錯的主體范疇？

醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，各國醫(yī)學(xué)教育都將臨床教學(xué)實(shí)踐作為很重要的教學(xué)內(nèi)容。臨床教學(xué)實(shí)踐主要包括醫(yī)學(xué)生的臨床見習(xí)、臨床實(shí)習(xí)、畢業(yè)實(shí)習(xí)和試用期醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的臨床實(shí)踐活動。故臨床實(shí)習(xí)生應(yīng)該包括所有尚未取得相關(guān)執(zhí)業(yè)資格但已經(jīng)參與到臨床醫(yī)療實(shí)踐活動中的醫(yī)學(xué)見習(xí)生、實(shí)習(xí)生以及處于試用期的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生。

2005年9月5日，衛(wèi)生部在就河南新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院因尚未取得醫(yī)師資格證書和執(zhí)業(yè)證書的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生獨(dú)立執(zhí)業(yè)而導(dǎo)致的趙宗定醫(yī)療案例所作批復(fù)中稱：“醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生在畢業(yè)后第一年未取得醫(yī)師資格的，可以在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)，但不得獨(dú)立從事臨床活動，包括不得出具任何形式的醫(yī)學(xué)證明文件和醫(yī)學(xué)文書。醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反規(guī)定安排未取得醫(yī)師資格的醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生獨(dú)立從事臨床工作的，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第四十八條進(jìn)行處理；造成患者人身損害的，按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》處理；未取得醫(yī)師資格的醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生違反規(guī)定擅自在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中獨(dú)立從事臨床工作的，按照《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十九條處理；造成人身損害的，按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第六十一條處理?！?/p>

根據(jù)這一批復(fù)，尚未取得醫(yī)師資格的臨床實(shí)習(xí)生如果是在醫(yī)院安排下獨(dú)立從事臨床工作造成醫(yī)療侵權(quán)的，應(yīng)該由醫(yī)院承擔(dān)醫(yī)療責(zé)任，之后再向當(dāng)事人追償：如果臨床實(shí)習(xí)生違反規(guī)定擅自在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中獨(dú)立從事臨床工作導(dǎo)致醫(yī)療侵權(quán)的，則應(yīng)該只追究該臨床實(shí)習(xí)生的法律責(zé)任。

（二）過錯證明的困難性

導(dǎo)致醫(yī)療過錯證明較為困難的原因主要有以下幾點(diǎn)：1．醫(yī)療行為具有高度的專業(yè)性。醫(yī)學(xué)科學(xué)的專門性、復(fù)雜性、綜合性等特征決定了普通患者很難了解醫(yī)療過程中的原理和具體步驟，因此很難判斷醫(yī)方是否具有過錯。2．醫(yī)療行為具有局限性、高度風(fēng)險(xiǎn)性和不確定性，這本身就意味著醫(yī)療行為有失敗的可能性，如何區(qū)分醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)所致?lián)p害和醫(yī)療過錯所致?lián)p害，對于普通患者來說也是非常困難的。3．醫(yī)療活動中的證據(jù)一般保留在醫(yī)方的手中，這也不利于患者對醫(yī)方過錯的證明。

（三）醫(yī)療過錯容易引起責(zé)任競合現(xiàn)象

醫(yī)療過錯往往會引起醫(yī)療糾紛，醫(yī)患關(guān)系主要依據(jù)合同而設(shè)立，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，首先是合同糾紛，患者或醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可依據(jù)合同要求對方承擔(dān)違約責(zé)任。醫(yī)療行為的對象是人，醫(yī)療糾紛大多屬于因患者認(rèn)為自己的人身權(quán)受到侵害而引起，患者基于人身權(quán)受到侵害而要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)損害賠償責(zé)任。因此，醫(yī)療過錯容易引起違約責(zé)任和侵權(quán)責(zé)任的競合現(xiàn)象。

三、醫(yī)療過錯構(gòu)成要件分析

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為

關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員上文中已有所闡述，醫(yī)療行為是醫(yī)療損害糾紛產(chǎn)生的前提，《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條將之稱之為“診療活動”。借鑒已有理論，我國學(xué)者將醫(yī)療行為定義為，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員借助其醫(yī)學(xué)知識、專業(yè)技術(shù)、儀器設(shè)備及藥物等手段，為患者提供的緊急救治、檢查、診斷、治療、護(hù)理、保健、醫(yī)療美容以及為此服務(wù)的后勤和管理等維護(hù)患者生命健康所必須的活動的總和。

雖然某些行為發(fā)生在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中或是由醫(yī)務(wù)人員所實(shí)施的，但司法實(shí)踐中我們卻不認(rèn)為它屬于醫(yī)療行為，比如醫(yī)院設(shè)施有瑕疵導(dǎo)致患者摔傷；醫(yī)生故意傷害患者等。對于不是由于醫(yī)療行為而產(chǎn)生的人身損害賠償責(zé)任，適用于人身損害賠償?shù)囊话阋?guī)定。

（二）醫(yī)療行為的違法性

醫(yī)療行為的違法性主要是指違反醫(yī)療護(hù)理法律、法規(guī)、規(guī)章和護(hù)理規(guī)范及技術(shù)操作規(guī)程，這些法律、法規(guī)、規(guī)章和護(hù)理規(guī)范、技術(shù)操作規(guī)程通常是成文的。

1．醫(yī)療行為的違法性主要是指違反了國家制定的關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生方面的法律、法規(guī)和規(guī)章，包括《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等等。

2．醫(yī)療行為的違法性還包括違反診療護(hù)理規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)程，包括《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本標(biāo)準(zhǔn)》、《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科管理規(guī)范》等等。

（三）醫(yī)療行為的危害性

醫(yī)療行為的危害性主要是指醫(yī)務(wù)人員在過錯心理支配下實(shí)施的行為給病人造成的實(shí)際損害，直接表現(xiàn)為患者的死亡、殘疾、組織器官功能障礙及健康狀況相對于診療前有所惡化等情形，從而形成了對患者生命權(quán)、健康權(quán)、身體權(quán)的侵害事實(shí)。

現(xiàn)代侵權(quán)法要求侵權(quán)行為成立的前提條件是發(fā)生現(xiàn)實(shí)的損害，只有有了損害事實(shí)才可能賠償，沒有損害事實(shí)則沒有賠償。因此，要求醫(yī)療行為必須造成患者實(shí)際損害醫(yī)方才負(fù)賠償責(zé)任。在醫(yī)療損害賠償案件中，有時患者僅僅出現(xiàn)一些癥狀，而沒有檢查出相應(yīng)的體征，這種情況在大多數(shù)案件中都被認(rèn)定為沒有損害后果。例如，病號戴某，70歲，因頭疼頭暈住進(jìn)長沙某醫(yī)院，因醫(yī)院沒有CT、MRI而未能明確診斷其所患“硬膜外血腫”，經(jīng)轉(zhuǎn)院后及時手術(shù)治療痊愈出院。數(shù)月后，訴頭疼記憶力差而起訴醫(yī)院，要求賠償10萬元，終因沒有客觀損害的證據(jù)而沒有勝訴。

（四）醫(yī)療行為與損害后果之間有因果關(guān)系

因果關(guān)系是指加害行為與損害后果之間的引起與被引起的關(guān)系，它是法律責(zé)任的構(gòu)成要件之一，是確定承擔(dān)責(zé)任的前提和承擔(dān)責(zé)任范圍的重要因素。在醫(yī)療過程中，如果病人發(fā)生死亡、傷殘等損害后果是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的過錯醫(yī)療行為引起的，即醫(yī)療行為與損害后果之間有因果關(guān)系，則醫(yī)方就要承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，否則，不承擔(dān)法律責(zé)任。

四、從法律規(guī)定上進(jìn)行分析——以《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》為框架

《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》對醫(yī)療損害責(zé)任進(jìn)行規(guī)定，限于篇幅所限，本文僅拿出幾個法律條文加以分析，以期對醫(yī)療過錯的內(nèi)涵有更深入的了解。

（一）醫(yī)療人員未盡到說明義務(wù)，造成患者損害的，可構(gòu)成醫(yī)療過錯

《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。”這是關(guān)于醫(yī)療人員說明義務(wù)的規(guī)定。

說明義務(wù)是指醫(yī)師具有就患者的疾病情況、治療方法、治療手段以及在治療過程中可能伴生的危險(xiǎn)或不良結(jié)果等事項(xiàng)對患者加以說明的義務(wù)。具體說，說明義務(wù)主要表現(xiàn)在以下幾個方面：

首先，為得到患者有效同意的說明義務(wù)。與該項(xiàng)義務(wù)相對的是患者的自己決定權(quán)。當(dāng)醫(yī)師準(zhǔn)備對患者實(shí)施帶有侵襲性的醫(yī)療行為時，應(yīng)首先向患者說明病情和醫(yī)療措施并取得患者的同意，否則就是違反了注意義務(wù)。但是，該說明義務(wù)有以下幾種例外情形：首先，當(dāng)作出說明將對疾病的治療產(chǎn)生不良影響時。比如若將患者患有的不治之癥告知患者，會使他精神受到打擊或產(chǎn)生絕望心理從而對治療效果產(chǎn)生不良影響時，醫(yī)師可以不向患者作說明，但應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。其次，在緊急狀態(tài)下?！吨腥A人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第五十六條規(guī)定：“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。”再次，法律加以特別規(guī)定時。在一些法律中對于某些特殊疾病規(guī)定醫(yī)師不得將疾病的有關(guān)情況在特定的時期內(nèi)告知患者，如傳染性疾病、政府需暫時封鎖消息的疾病等。

其次，為回避不良結(jié)果的說明義務(wù)。醫(yī)師在醫(yī)療行為過程中，預(yù)見到或應(yīng)當(dāng)預(yù)見到可能會發(fā)生某種不良結(jié)果時，應(yīng)當(dāng)向患者或其親屬就醫(yī)師的診斷與現(xiàn)在的癥狀、治療狀況、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和替代治療方案等進(jìn)行說明，以讓患者或其親屬自己進(jìn)行決定。否則，就可認(rèn)為是對此項(xiàng)義務(wù)的違反。

最后，作為轉(zhuǎn)醫(yī)指示的說明義務(wù)。轉(zhuǎn)醫(yī)指示說明義務(wù)是指醫(yī)師對于患有自己專門領(lǐng)域之外疾病的患者或依其病情超出自己治療能力之外的患者負(fù)有做出轉(zhuǎn)醫(yī)指示的說明義務(wù)。它包括醫(yī)師對屬于自己專門領(lǐng)域之外的病人勸說轉(zhuǎn)醫(yī)和對屬于本領(lǐng)域之內(nèi)但本醫(yī)院或本人無條件給予適當(dāng)治療的病人進(jìn)行勸說轉(zhuǎn)醫(yī)。

醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)的問題具有高度的專業(yè)性和技術(shù)性，醫(yī)療人員相對于患者而言具有相當(dāng)?shù)膶I(yè)優(yōu)勢，其在履行說明義務(wù)時不能按其自認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，自行決定告知和說明的內(nèi)容、方式及程度，而應(yīng)該從患者角度出發(fā)，以患者能夠理解的方式和術(shù)語，將所有潛在影響患者決策的風(fēng)險(xiǎn)和信息都披露給患者，否則就可認(rèn)為是對說明義務(wù)的違反，構(gòu)成醫(yī)療過錯。

（二）醫(yī)務(wù)人員未盡到與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，可能構(gòu)成醫(yī)療過錯

《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第五十七條規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任?！边@是關(guān)于醫(yī)務(wù)人員診療注意義務(wù)和醫(yī)療時醫(yī)療水平的規(guī)定。

注意義務(wù)，抽象地說，指不使有害結(jié)果發(fā)生，而使意識集中謹(jǐn)慎行事之義務(wù)。注意義務(wù)是醫(yī)務(wù)人員在診療過程中應(yīng)當(dāng)具備的最基本義務(wù)，它要求醫(yī)務(wù)人員在為患者提供醫(yī)療服務(wù)過程中要積極履行應(yīng)盡的職責(zé)，要對患者盡到最善良的謹(jǐn)慎和關(guān)心，以避免患者遭受不應(yīng)有的危險(xiǎn)或損害。

醫(yī)療水平也就是醫(yī)療水準(zhǔn)，是指醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)療行為時，其學(xué)識、注意程度、技術(shù)以及態(tài)度均應(yīng)符合具有一般醫(yī)療專業(yè)水準(zhǔn)的醫(yī)生于同一情況下所應(yīng)遵循的標(biāo)準(zhǔn)。

醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步會帶動醫(yī)療水準(zhǔn)的不斷提升，因時間不同，醫(yī)療水準(zhǔn)會有差異。當(dāng)醫(yī)師依據(jù)一般醫(yī)療水準(zhǔn)的治療方法對患者加以治療后，醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展對前述方法進(jìn)行了否認(rèn)，此時，并不能據(jù)此認(rèn)為在當(dāng)時采用己達(dá)到一般醫(yī)療水準(zhǔn)的治療方法的醫(yī)療行為存在過失。只有在醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展對該方法否定以后，如果醫(yī)師還采用以前的方法對患者治療，才能認(rèn)為存在醫(yī)療過失。另外，因地域的不同，醫(yī)療水準(zhǔn)也會有差異。在我國由于不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)、文化發(fā)展?fàn)顩r有差距，醫(yī)師執(zhí)業(yè)的環(huán)境、醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)等都有地區(qū)性的差異，各地的醫(yī)療水準(zhǔn)并不都是同步提升的，在偏遠(yuǎn)地區(qū)，醫(yī)師在知識技術(shù)水平與物資設(shè)備條件上都遠(yuǎn)不如大城市，在認(rèn)定過失時必須考慮地域性因素對醫(yī)師的治療行為所產(chǎn)生的影響。

（三）推定醫(yī)療過錯的情形

《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條規(guī)定：“患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料?！边@是關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)過錯推定的規(guī)定。

法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的工作依據(jù)和行為指南，從實(shí)踐中看，違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定是判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員存在過錯的直接標(biāo)準(zhǔn)。

病歷資料是醫(yī)生診斷和治療疾病的重要依據(jù)，也是出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時認(rèn)定案件事實(shí)、明確各自責(zé)任的最重要的證據(jù)材料。病歷資料主要掌握在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的手里，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)故意隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料，或者有更加惡劣地偽造、篡改或者銷毀相關(guān)病歷資料的行為，就可以認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯。

［1］衛(wèi)生部科教司．醫(yī)學(xué)教育臨床教學(xué)實(shí)踐管理規(guī)定（征求意見稿）［Z］．2006．

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