陸彩琴

（上海市青浦區(qū)香花橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 201712）

早期康復(fù)護(hù)理對(duì)促進(jìn)腦卒中偏癱患者肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥，具有十分重要的意義。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)偏癱康復(fù)護(hù)理的研究日益增多，現(xiàn)綜述如下。

1 腦卒中偏癱早期康復(fù)護(hù)理的重要性

腦卒中后損傷的人腦在結(jié)構(gòu)和功能上有重新組織的能力，以彌補(bǔ)失去的功能[1]，早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)能幫助促進(jìn)神經(jīng)組織的修復(fù)，降低患者肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮畸形、關(guān)節(jié)脫位、足下垂或內(nèi)翻等，這一優(yōu)勢(shì)是無(wú)任何藥物能取代的[2]。許曉燕等[3]研究表明，腦卒中患者如在病后1個(gè)月內(nèi)開(kāi)始康復(fù)治療護(hù)理，達(dá)到生活自理需86 d；而1個(gè)月后開(kāi)始康復(fù)治療，達(dá)到生活自理則需100 d。部分患者由于忽視早期或較早時(shí)間的功能訓(xùn)練甚至可能導(dǎo)致永久性神經(jīng)功能缺損。一般偏癱患者康復(fù)治療1～3個(gè)月可達(dá)到最大程度的恢復(fù)，3個(gè)月后因各種繼發(fā)性障礙會(huì)使恢復(fù)減慢。6個(gè)月內(nèi)90.0%的患者恢復(fù)可達(dá)到最大程度。所以，早期、系統(tǒng)規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練能更快、更好、更大程度地改善患者的運(yùn)動(dòng)功能，充分發(fā)揮和發(fā)展患者的殘存功能和代償功能，從而提高其生活質(zhì)量[3]，所以腦卒中偏癱患者早期康復(fù)護(hù)理有重要的意義[2]。

2 腦卒中偏癱早期康復(fù)護(hù)理的時(shí)間選擇

一般認(rèn)為，從腦卒中發(fā)生后3個(gè)月內(nèi)的康復(fù)即為早期康復(fù)。胡榮東等[4]研究發(fā)現(xiàn)，急性缺血性腦血管病時(shí)間窗功能鍛煉特別重要，為發(fā)病24 h內(nèi)。梁光霞[5]實(shí)踐證明，康復(fù)訓(xùn)練引起再出血的概率很小，無(wú)論腦出血患者，還是腦梗塞患者只要生命體征穩(wěn)定均應(yīng)盡早進(jìn)行康復(fù)治療甚至超早期康復(fù)訓(xùn)練(發(fā)病48～72 h)。一般認(rèn)為，早期康復(fù)護(hù)理介入的最佳時(shí)間為患者生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)學(xué)癥狀不再進(jìn)展后48～72 h。

3 腦卒中偏癱早期康復(fù)護(hù)理的內(nèi)容

3.1 基礎(chǔ)護(hù)理

做好生活起居指導(dǎo)，注意防寒保暖，保持空氣清新。病室要清潔、安靜，空氣流通，保持一定的溫度和濕度，使患者有一個(gè)舒適的環(huán)境。急性期須絕對(duì)臥床休息，避免搬動(dòng)，床邊加床欄，以防墜床，床鋪要平整、干燥。讓患者保持舒適體位，并且保證各關(guān)節(jié)處于良肢位，一般為患側(cè)臥位，由于患側(cè)臥位，增加了對(duì)患側(cè)的知覺(jué)刺激，使整個(gè)患側(cè)身體被拉長(zhǎng)，從而減輕痙攣。患側(cè)在下，健側(cè)在上的側(cè)臥位，是所有體位中最重要的體位?；紓?cè)肩應(yīng)前伸，肘關(guān)節(jié)伸展，前臂旋后，手指張開(kāi)，掌心向上。下肢呈邁步位，健側(cè)下肢髖膝屈曲，患側(cè)下肢呈伸髖稍屈膝體位，并用枕頭在下面支持[6]。預(yù)防呼吸道感染，除每2 h更換體位拍背外，還須注意患者的口腔清潔，使患者頭側(cè)臥，口角處偏低，枕部稍高，使口腔唾液順流而出或以吸痰器吸出，防止吸入性肺炎。預(yù)防泌尿系感染，尿潴留患者留置導(dǎo)尿按護(hù)理常識(shí)處理。預(yù)防深部靜脈炎，將患肢抬高，按摩患側(cè)肢體，避免患側(cè)下肢輸液，如發(fā)生靜脈炎可做理療，亦可使用彈力褲或彈力繃帶。預(yù)防皮膚感染，預(yù)防褥瘡。對(duì)大小便失禁者，避免潮濕和排泄物刺激，防止局部受壓。意識(shí)障礙的患者要保持氣道的通暢，盡量少用仰臥位，以避免骶尾部等部位壓瘡的發(fā)生。

3.2 心理康復(fù)護(hù)理

心理康復(fù)護(hù)理是訓(xùn)練成功的基礎(chǔ)和保證[7]。當(dāng)患者處于興奮狀態(tài)及良好的情緒時(shí)，神經(jīng)抑制被解除，出現(xiàn)神經(jīng)易化，神經(jīng)肌肉調(diào)節(jié)達(dá)到最佳狀態(tài)，對(duì)提高康復(fù)療效可起到重要的作用[8]。腦卒中后抑郁是最常見(jiàn)并發(fā)的情感障礙，發(fā)病率為22.0%～60.0%[9]。腦卒中后抑郁患者情緒悲觀，對(duì)自身缺乏信心，直接影響病人對(duì)治療康復(fù)的積極性和主動(dòng)性，以致失去神經(jīng)功能康復(fù)治療和康復(fù)訓(xùn)練的最佳時(shí)期，從而影響患者神經(jīng)功能的恢復(fù)。因此，要向患者及家屬宣教早期康復(fù)的目的、意義，積極配合早期康復(fù)治療。在康復(fù)治療階段，患者常因急于求成或而失望、悲觀、抑郁。此時(shí)爭(zhēng)取家屬配合，從生活上、精神上給患者以安慰和鼓勵(lì)。在訓(xùn)練中，任何微小進(jìn)步都要給予肯定和贊揚(yáng)。訓(xùn)練進(jìn)步有利于改善患者焦慮和抑郁，提高患者對(duì)治療的依從性和主動(dòng)性，從而進(jìn)一步促進(jìn)患者功能的康復(fù)。

3.3 體位護(hù)理

3.3.1 臥位護(hù)理

①仰臥位，患側(cè)肩胛下用薄枕墊高，肘、腕關(guān)節(jié)伸展，掌心向上，手指伸直分開(kāi)，置于枕頭上，使患側(cè)肩胛骨處于前伸位，患側(cè)大腿外側(cè)置一大號(hào)枕，髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)各墊一個(gè)小號(hào)枕，防止髖關(guān)節(jié)外旋，使膝關(guān)節(jié)稍屈曲（20°～30°），足底墊中號(hào)枕，取中立位，腳背翹起與床面垂直90°，防止足下垂、足內(nèi)翻[2]。②健側(cè)臥位，患側(cè)上肢向前方伸出，肩關(guān)節(jié)屈曲90°，肘腕指關(guān)節(jié)伸展放至枕上（勿垂腕），患腿保持髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)呈90°，置于一大號(hào)枕上，再用一中號(hào)枕使踝關(guān)節(jié)稍背屈，防止足下垂及內(nèi)外翻[2]。③患側(cè)臥位，患側(cè)上肢向前伸，肩關(guān)節(jié)屈曲，肘腕關(guān)節(jié)伸展，手指拉開(kāi)，掌心向上，患側(cè)髖關(guān)節(jié)保持伸展位，膝關(guān)節(jié)輕度屈曲，踝關(guān)節(jié)保持輕度背屈位，健腿髖關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)屈曲放于一中號(hào)枕上，并將一大號(hào)枕置于背部支撐后背，維持體位[2]。

3.3.2 坐位護(hù)理

在患者胸前置一桌子，將患側(cè)上肢放于桌面，肘關(guān)節(jié)微屈，手掌心向下，手指伸直，身體前傾，脊柱伸展，可以抑制軀干短縮，防止肩關(guān)節(jié)半脫位。在病人背部放一軟枕，使患者坐位的重心在臀部，而不在骶尾骨上，以減輕骶尾骨受壓的程度。患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲成90°，使足與小腿保持垂直位。坐位時(shí)應(yīng)注意座椅不能太高，應(yīng)保持雙腿整個(gè)腿掌著地[10]。

3.3.3 站位護(hù)理

康復(fù)護(hù)士的幫助對(duì)患者站位訓(xùn)練非常重要，應(yīng)站在病人的患側(cè)，減輕病人的恐懼擔(dān)心，引導(dǎo)病人重心向患側(cè)轉(zhuǎn)移，用健側(cè)手指緊扣住患側(cè)手指，并抱于胸前，雙足分開(kāi)10 cm左右[10]。

3.4 運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)護(hù)理

3.4.1 按摩

包括按、摩、揉、捏四法，順序應(yīng)由遠(yuǎn)心端至近心端。掌握原則為先輕后重，由淺及深，由慢而快，每天2次，每次20 min，對(duì)患者的上肢從手指至前臂、肩關(guān)節(jié)周圍，用紅花酒精進(jìn)行輕柔的按摩[11]。

3.4.2 翻身動(dòng)作訓(xùn)練

患者雙手交叉握住伸直，由健側(cè)上肢帶動(dòng)患側(cè)上肢，健側(cè)腿伸到患腿膝關(guān)節(jié)下方。以軀干為軸向患側(cè)或健側(cè)轉(zhuǎn)向，護(hù)士站在患側(cè)協(xié)助。每2h翻身變動(dòng)臥位1次，患側(cè)臥位每次不要超過(guò)1 h[12]。

3.4.3 床上訓(xùn)練

包括被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。上肢做Bobath握手，肘屈伸，肩上舉；下肢做雙橋和(或)單橋，床上軌跡，屈踝[13]。

3.4.4 坐起及坐位平衡訓(xùn)練

患者首先側(cè)移至床邊，將健腿插在患腿下，用健腿將患腿移于床邊，使患膝自然屈曲，然后頭向上抬，軀干向患側(cè)旋轉(zhuǎn)，健手橫過(guò)身體在患側(cè)用手推床，把自己推至坐位，擺動(dòng)雙腿[14]。

3.4.5 站起及站位平衡訓(xùn)練

患者Bobath握手，雙上肢前伸，頭和軀干前傾重心前移至雙足上，然后抬起臀部，髖、膝伸展而立起；患者站立平行杠邊，健側(cè)上肢緊抓杠木，重心放于健側(cè)下肢，逐漸增加站立時(shí)間至大于30 min[14]。

3.4.6 步行訓(xùn)練

患者坐位能保持平衡即可開(kāi)始。先于平衡杠內(nèi)步行，注意上肢的擺動(dòng)及骨盆的旋轉(zhuǎn)，接著平地步行，實(shí)地步行及上下樓梯訓(xùn)練[15]。

3.4.7 日常生活能力（ADL）訓(xùn)練

訓(xùn)練患者穿脫衣服、進(jìn)餐、如廁、沐浴、擰毛巾等，積極訓(xùn)練患者患側(cè)上肢及手的功能。在ADL訓(xùn)練項(xiàng)目中尤以移動(dòng)能力的訓(xùn)練最為重要，在康復(fù)護(hù)理中還要注意教會(huì)患者如何利用殘存的功能，借助工具學(xué)會(huì)翻身、起床以及從床移到輪椅，再?gòu)妮喴我苿?dòng)到廁所的技巧動(dòng)作和方法[16]。

4 腦卒中患者偏癱家庭康復(fù)護(hù)理

腦卒中偏癱病程長(zhǎng)、恢復(fù)慢、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，所以很少能夠達(dá)到完全康復(fù)后出院，而不能繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練，往往前功盡棄，出現(xiàn)各種功能減退。家庭康復(fù)有著住院治療無(wú)法取代的優(yōu)勢(shì)。陳君等[17]通過(guò)對(duì)141例腦卒中患者的問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)有73.5%的患者愿意在社區(qū)和家庭進(jìn)一步接受康復(fù)治療，可見(jiàn)家庭康復(fù)治療有廣闊的發(fā)展空間。馮正儀等[18]對(duì)社區(qū)30名腦卒中后遺癥期患者進(jìn)行家庭康復(fù)護(hù)理干預(yù)，于1個(gè)月、3個(gè)月的評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能部分恢復(fù)，日常生活能力顯著增強(qiáng)，負(fù)性情緒明顯減少，不良生活方式有所改變，病人自理能力和家庭照顧能力均提高，與對(duì)照組相比有顯著性差異。朱建玲等[19]對(duì)70例腦卒中患者進(jìn)行康復(fù)護(hù)理治療并進(jìn)行康復(fù)評(píng)價(jià)，在Brunnstrom分級(jí)評(píng)定、FMA、MBI評(píng)分上有顯著改善，康復(fù)護(hù)理明顯促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能，ADL能力恢復(fù)。家庭康復(fù)護(hù)理的優(yōu)勢(shì)還表現(xiàn)在費(fèi)用的節(jié)省。家庭康復(fù)無(wú)疑是一種最經(jīng)濟(jì)的治療途徑，符合中國(guó)國(guó)情。

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