李惠紅

（上海市閔行區(qū)浦江社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 201112）

深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)表現(xiàn)為深靜脈腔內(nèi)的血液不正常地凝結(jié)，阻塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙，引起慢性深靜脈功能不全，且全身主干靜脈均可發(fā)病[1]。Richter等指出[2]，妊娠及產(chǎn)褥期由于特殊的生理變化和血流動(dòng)力學(xué)改變，DVT的發(fā)病率較正常時(shí)期高6倍。一旦出現(xiàn)DVT，對孕產(chǎn)婦生活質(zhì)量有重大影響，嚴(yán)重者可致肺動(dòng)脈栓塞而危及生命，因此，有效的DVT預(yù)防及護(hù)理對孕產(chǎn)婦至關(guān)重要。

1 DVT的形成因素

DVT的形成主要與解剖、激素、分娩及手術(shù)因素有關(guān)。有學(xué)者表示，左髂靜脈被夾在右髂總動(dòng)脈和骶骨峽之間，妊娠期間，增大的子宮壓迫下腔靜脈、髂靜脈，容易使左髂總靜脈長期處于前后壁接觸狀態(tài)，使左髂總靜脈血流受阻，還可形成靜脈腔內(nèi)黏連。有研究顯示，由于這一解剖特點(diǎn)，產(chǎn)婦左下肢血栓的發(fā)病率明顯高于右下肢[3]。妊娠時(shí)胎盤產(chǎn)生大量的雌激素，足月時(shí)體內(nèi)雌三醇的量可增加到非孕時(shí)的1 000倍[4]，而雌激素可促進(jìn)肝臟產(chǎn)生各種凝血因子，使血液處于高凝狀態(tài)，發(fā)生血栓的危險(xiǎn)可持續(xù)到產(chǎn)后12周。分娩中由于宮縮及過度用力，汗腺分泌增加而大量出汗，水分或液體不足引起脫水，使血液濃縮[5]。手術(shù)產(chǎn)是靜脈血栓形成的重要誘因，由于連續(xù)用硬膜外麻醉使周圍靜脈擴(kuò)張，血流減慢，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致血流緩慢，易形成靜脈血栓[4]。

2 DVT的預(yù)防

2.1 鼓勵(lì)早期活動(dòng)

黃惠娟等[6]研究表明，對于孕期及產(chǎn)后出現(xiàn)下肢有沉重感，活動(dòng)受限，患肢腫脹、疼痛，腓腸肌或腹股溝有壓痛者應(yīng)注意排除DVT。鼓勵(lì)產(chǎn)婦產(chǎn)后早期活動(dòng)，不能離床活動(dòng)者應(yīng)在床上多活動(dòng)下肢。紀(jì)范英[7]強(qiáng)調(diào)，懷孕后期，孕婦應(yīng)堅(jiān)持散步或做適量運(yùn)動(dòng)，每天起床前，先做活動(dòng)腳趾的運(yùn)動(dòng)，然后運(yùn)動(dòng)腳；每日按摩腿部、腳部2～3次，每次10～15 min，可加速下肢靜脈血回流速度，減少血流淤滯。在產(chǎn)后6～8 h，應(yīng)坐起進(jìn)餐進(jìn)水，12 h后由家屬陪伴去衛(wèi)生間上廁，24 h后可根據(jù)情況在房間或走廊走動(dòng)，并做一些輕微活動(dòng)，如抬腿、四肢屈伸運(yùn)動(dòng)、勤翻身等活動(dòng)。48 h后可在房間慢慢走動(dòng)，每天2～3次，每次30 min，隨后逐漸增加活動(dòng)次數(shù)和時(shí)間，半個(gè)月后開始做些輕微家務(wù)，可降低DVT發(fā)生的可能。產(chǎn)后6 h內(nèi)應(yīng)以被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，腘窩處避免墊枕，以免影響靜脈回流。孫福華[8]提出，產(chǎn)后24 h由被動(dòng)轉(zhuǎn)為主動(dòng)，主要為膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng)及踝泵功能鍛煉，以增加腓腸肌泵的作用。程香紅[9]對56位圍生期孕產(chǎn)婦研究認(rèn)為，順產(chǎn)者于產(chǎn)后2小時(shí)下床活動(dòng)，剖宮產(chǎn)者術(shù)后6 h進(jìn)行下肢按摩，并進(jìn)行伯格運(yùn)動(dòng)（平臥，先抬高患肢，再在床邊下垂2～3 min，并做足部旋轉(zhuǎn)、伸展活動(dòng)，可促進(jìn)患肢循環(huán)建立），同時(shí)結(jié)合藥物綜合預(yù)防，可有效降低DVT發(fā)生。

2.2 安置合適體位

劉秀娟等[10]表示，傳統(tǒng)的護(hù)理體位產(chǎn)婦術(shù)后臥床時(shí)間長，而且活動(dòng)明顯減少，使得下肢靜脈失去肌泵的作用，血流緩慢，易使靜脈血流淤滯在骼股靜脈瓣袋及小腿肌肉的靜脈叢內(nèi)，易發(fā)生DVT。藺來霞等[11]運(yùn)用循證護(hù)理的方法指出，剖宮產(chǎn)術(shù)后去枕平臥6 h，期間足跟下墊軟枕，抬高下肢20～30 cm，6 h后取半坐臥位，角度一般要求30°～40°，每2 h翻身1次，即可預(yù)防肺部感染，又可減輕下肢靜脈壓力，有利于靜脈回流，防止因靜脈血流受阻而引起的下肢深靜脈血栓。

2.3 加強(qiáng)飲食指導(dǎo)

紀(jì)范英[7]提出，孕婦應(yīng)低鹽飲食，少食高脂肪、高蛋白、高膽固醇食物，避免體重增長過快，囑孕婦多飲水，可保持或增加有效循環(huán)血量，加速血流速度，增加尿量及排尿次數(shù)，防止下肢深靜脈血栓形成，從而降低肺栓塞發(fā)生的可能性。黃蘭英[12]指出，應(yīng)鼓勵(lì)產(chǎn)婦進(jìn)食富營養(yǎng)、高維生素飲食，多食新鮮水果蔬菜等富含纖維素食物，多飲水，保持大便通暢，以免便秘時(shí)腹壓增加，影響靜脈回流，形成血栓。避免食用富含維生素K的食物，維生素K具有促凝作用，會(huì)干擾抗凝藥物的效果，增加靜脈血液凝集形成血栓的可能性。及時(shí)補(bǔ)充水分，維持電解質(zhì)平衡，保證充分的體液，防止因體液不足血液黏滯而形成下肢深靜脈栓塞。

3 DVT的護(hù)理

3.1 疼痛護(hù)理

劉果等[13]研究發(fā)現(xiàn)，疼痛是DVT的主要癥狀，腫脹是其主要體征，護(hù)理人員應(yīng)注意觀察孕產(chǎn)婦下肢疼痛情況，認(rèn)真記錄疼痛的部位、程度和游走方向。陳善美[14]建議對疼痛嚴(yán)重的患者可采用止痛泵進(jìn)行止痛，妥善固定止痛泵，以防止連接部位脫出；還可采用硫酸鎂熱敷，硫酸鎂可擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)、促進(jìn)水腫吸收，有解痙、止痛、消腫的作用，在使用硫酸鎂時(shí)應(yīng)注意溶液的溫度，熱敷的時(shí)間，以保證藥液的滲透作用。

3.2 加強(qiáng)心理護(hù)理

產(chǎn)后一旦出現(xiàn)DVT，產(chǎn)婦易產(chǎn)生心理壓力，針對不同患者，應(yīng)采用不同的心理疏導(dǎo)方法，護(hù)士要用良好的語言和誠懇的態(tài)度開導(dǎo)、安慰產(chǎn)婦，鼓勵(lì)產(chǎn)婦以正確的心態(tài)調(diào)整自己的情緒。對危重患者，還需注意其家屬的心理變化，多溝通和交流[11]。護(hù)士可對患者和家屬進(jìn)行宣教，講解疾病對胎兒及分娩的影響，DVT的相關(guān)知識(shí)，可能的并發(fā)癥及預(yù)防，包括母子暫時(shí)分離、新生兒喂養(yǎng)、乳房護(hù)理等[15]。在執(zhí)行每項(xiàng)操作前，告知患者目的和作用，以取得配合[13]。無論在DVT的哪一階段，護(hù)士都應(yīng)對產(chǎn)婦做好心理護(hù)理，將DVT給產(chǎn)婦帶來的不良影響降到最低。

3.3 并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理

3.3.1 肺動(dòng)脈栓塞

肺動(dòng)脈栓塞是下肢深靜脈血栓形成最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率為20%～40%，約11%的患者在出現(xiàn)癥狀后的1 h內(nèi)死亡[16]。大多數(shù)肺栓塞臨床表現(xiàn)輕微，缺乏特異性，易與其他循環(huán)、呼吸系統(tǒng)疾病混淆，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)對肺栓塞三聯(lián)征表現(xiàn)（血痰、胸痛、呼吸困難）的觀察。黃啟濤等[17]指出，D-二聚體是篩查發(fā)現(xiàn)DVT及肺栓塞的指標(biāo)之一，當(dāng)其結(jié)果為陰性時(shí)，可基本排除DVT及肺栓塞可能。發(fā)生肺栓塞時(shí)應(yīng)立即予平臥位，避免深呼吸、咳嗽、劇烈翻動(dòng)，開放靜脈通路，予高流量吸氧及生命體征監(jiān)測，必要時(shí)行氣管插管或機(jī)械通氣。

3.3.2 出凝血功能異常

妊娠期血液處于高凝狀態(tài)、剖宮產(chǎn)手術(shù)創(chuàng)傷，及術(shù)后患者長期臥床等共同作用導(dǎo)致DVT形成。肝素是孕產(chǎn)婦治療DVT的主要藥物。用藥前需先檢查凝血酶原時(shí)間、血常規(guī)及肝功能，明確沒有肝素治療禁忌證。該藥適用于快要臨產(chǎn)的孕婦或者剛剛產(chǎn)后不久的產(chǎn)婦，其臨床癥狀不穩(wěn)定，出血風(fēng)險(xiǎn)高[18]。在抗凝治療過程中，必須密切觀察孕產(chǎn)婦全身皮膚及黏膜有無出血點(diǎn)、紫斑、惡露的多少、剖宮產(chǎn)傷口有無滲出血，若出現(xiàn)片狀紅斑、惡露增多、傷口明顯滲血，穿刺、注射部位皮下瘀血、鼻腔、牙齦異常出血，血尿、黑便，特別是有無頭痛、嘔吐、意識(shí)改變、瞳孔變化等顱內(nèi)出血[13-15]情況，應(yīng)立即告知醫(yī)生，停止用藥，急查凝血酶原時(shí)間和出凝血時(shí)間，并隔日檢查凝血酶原時(shí)間，每周檢測纖維蛋白原2次，根據(jù)檢查結(jié)果，調(diào)整抗凝劑的劑量。

4 小結(jié)

目前，國內(nèi)外對深靜脈血栓已有大量研究，針對不同的人群提出了不同的治療和護(hù)理方案。孕產(chǎn)婦是一特殊人群，我們應(yīng)該通過鼓勵(lì)早期活動(dòng)、安置合適體位、加強(qiáng)飲食指導(dǎo)積極預(yù)防DVT發(fā)生。而一旦發(fā)生了DVT，護(hù)理人員應(yīng)該加強(qiáng)疼痛護(hù)理、心理護(hù)理、預(yù)防肺動(dòng)脈栓塞和出凝血功能異常的護(hù)理，從而更好地確保孕產(chǎn)婦的生命安全和生活質(zhì)量。目前研究中對早期活動(dòng)的研究還存不足，對活動(dòng)開始的時(shí)間、活動(dòng)方式、持續(xù)時(shí)間已有明確方案，但尚缺乏活動(dòng)效果評估表，無法估計(jì)孕產(chǎn)婦的活動(dòng)是否符合要求或有效，今后的DVT研究可著重于對孕產(chǎn)婦活動(dòng)效果的評估。

[1] 吳在德, 吳肇漢. 外科學(xué)[M]. 6版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2005: 642-645.

[2] Richter ON, Rath W. Thromboembolic diseases in pregnancy[J]. Z Geburtshilfe Neonatol, 2007, 211(1): 1-7.

[3] 李玉榮. 護(hù)理干預(yù)預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦下肢深靜脈血栓的研究[J].山東醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校學(xué)報(bào), 2010, 32(3): 221-223.

[4] 侯天霞, 王建富. 產(chǎn)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防及護(hù)理[J]. 臨床護(hù)理雜志, 2006, 5(2): 37-38.

[5] 王玲. 下肢深靜脈血栓的預(yù)防護(hù)理進(jìn)展[J]. 臨床護(hù)理雜志,2007, 6(6): 57-59.

[6] 黃惠娟, 李寶恒. 孕產(chǎn)婦下肢深靜脈血栓形成25例分析[J]. 臨床軍醫(yī)雜志, 2011, 39(4): 791-793.

[7] 紀(jì)范英. 護(hù)理干預(yù)對孕產(chǎn)婦高危人群下肢深靜脈血栓形成的影響[J]. 現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué), 2011, 38(8): 1432-1434.

[8] 孫福華. 深靜脈血栓形成的預(yù)防和護(hù)理[J]. 當(dāng)代護(hù)士：學(xué)術(shù)版, 2008, 15(9)：9-10.

[9] 程香紅. 圍生期下肢深靜脈血栓的預(yù)防性治療[J]. 華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2009, 11(2): 213-214.

[10] 劉秀娟, 張曉英, 邱忠君. 剖宮產(chǎn)術(shù)后新護(hù)理體位在預(yù)防深靜脈血栓中的作用[J]. 中國全科醫(yī)學(xué), 2009, 12(11):989-990.

[11] 藺來霞, 黨云芳. 循證護(hù)理在預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢深靜脈血栓形成中的應(yīng)用[J]. 齊魯護(hù)理雜志, 2010, 16(3): 102-103.

[12] 黃蘭英. 壓力梯度長襪預(yù)防高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后下肢深靜脈血栓形成的護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士：學(xué)術(shù)版, 2011, 18(10): 54-55.

[13] 劉果, 張敏, 吳萬飛. 高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后并發(fā)下肢深靜脈血栓的護(hù)理[J].局解手術(shù)學(xué)雜志, 2009, 18(6): 404.

[14] 陳善美. 8例產(chǎn)后并發(fā)下肢深靜脈血栓患者非手術(shù)治療的護(hù)理體會(huì)[J]. 中國保健, 2008, 16(8): 341-342.

[15] 王曉玲. 孕產(chǎn)婦下肢深靜脈血栓形成46例護(hù)理體會(huì)[J].中外醫(yī)學(xué)研究, 2011, 9(30): 84-85.

[16] 胡德英, 田蒔. 血管外科護(hù)理學(xué)[M]. 北京: 中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版, 2008: 297-302.

[17] 黃啟濤, 宋天蓉, 鄧佩瑛, 等. 圍生期下肢深靜脈血栓形成孕產(chǎn)婦的臨床特征分析[J]. 廣東醫(yī)學(xué), 2012, 33(11): 1594-1597.

[18] 張銳, 馬德奎. 妊娠期合并下肢深靜脈血栓形成的處理[J]. 中國實(shí)用醫(yī)藥, 2009, 4(28): 25-26.