丁罡 徐衛(wèi)國(guó)

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院 上海 202150；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院 上海 200092）

隨著人口老齡化的加劇和環(huán)境的不斷惡化，腫瘤在我國(guó)的發(fā)病率呈逐年增加趨勢(shì)，每年因腫瘤造成的總經(jīng)濟(jì)損失可達(dá)上千億元[1]。更值得關(guān)注的是，與城市相比，西部地區(qū)和農(nóng)村地區(qū)腫瘤的發(fā)病率上升更為顯著[2]，而患者住院費(fèi)用動(dòng)輒數(shù)萬(wàn)元，已成為剛剛富裕起來(lái)的農(nóng)村居民“因病致困、因病返貧”的重大疾病之一。

上海市崇明縣由崇明、長(zhǎng)興、橫沙三島組成，縣域農(nóng)業(yè)人口占總?cè)丝诒壤^(guò)70%。該區(qū)域現(xiàn)有存活癌癥患者11 000余例，年均增加2 500新發(fā)病例，有著較高的醫(yī)療需求。

1 農(nóng)村以醫(yī)院為中心的腫瘤防治體系特點(diǎn)

由于崇明縣人口流動(dòng)性較小，生活差異不大，就醫(yī)習(xí)慣相對(duì)穩(wěn)定，故本課題選擇以上海市崇明島為基地。針對(duì)當(dāng)?shù)鬲?dú)特的地理環(huán)境和人文特征，在崇明縣衛(wèi)生局和縣疾病預(yù)防控制中心的協(xié)調(diào)與指導(dǎo)下，以上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院為核心，整合島內(nèi)二級(jí)綜合性醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)等資源，組建了腫瘤的區(qū)域防控聯(lián)合體，在農(nóng)村地區(qū)開(kāi)展腫瘤監(jiān)測(cè)、健康教育、規(guī)范診療、患者教育和照護(hù)、癌癥篩查等綜合防治服務(wù)。該體系的主要特點(diǎn)有以下幾方面。

1.1 完善區(qū)域性腫瘤監(jiān)測(cè)體系

完善的腫瘤監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，是衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)確制定腫瘤防控政策的重要參考依據(jù)。本課題中，在縣疾病預(yù)防控制中心的協(xié)調(diào)下，以上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院為中心，結(jié)合島內(nèi)各二級(jí)綜合性醫(yī)院，構(gòu)建形成區(qū)域性腫瘤監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，向診療一線要數(shù)據(jù)，全面掌握崇明戶籍人口的惡性腫瘤發(fā)病、死亡、生存資料。并依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，推進(jìn)患者的隨訪工作，及時(shí)獲取和更新數(shù)據(jù)，定期發(fā)布《崇明縣惡性腫瘤報(bào)告》，為政府相關(guān)部門評(píng)估農(nóng)村腫瘤發(fā)病趨勢(shì)、制定相關(guān)衛(wèi)生政策提供依據(jù)。

1.2 打造崇明地區(qū)腫瘤綜合診療中心

各大綜合性醫(yī)院紛紛建立了腫瘤科或腫瘤中心，但對(duì)腫瘤患者的多學(xué)科綜合治療大多缺乏實(shí)質(zhì)性推進(jìn)[3]。本課題在崇明地區(qū)首家建成腫瘤綜合診療中心。作為崇明地區(qū)腫瘤防治體系的核心，該中心涵蓋了腫瘤內(nèi)科、腫瘤外科、放療科、腫瘤介入、核醫(yī)學(xué)科、病理科及寧養(yǎng)院等功能部門，真正實(shí)現(xiàn)了各學(xué)科的協(xié)同治療。

1.3 實(shí)施腫瘤的單病種綜合診療

本中心大力推進(jìn)腫瘤單病種診療，是上海地區(qū)綜合醫(yī)院里最早對(duì)單病種腫瘤實(shí)施專業(yè)化、規(guī)范化、個(gè)體化、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)治療模式的單位。該治療模式按照病種不同，如婦科腫瘤、胸部腫瘤、頭頸腫瘤、消化腫瘤、肝膽(胰)腫瘤、泌尿腫瘤、骨與軟組織腫瘤等，匯集腫瘤外科、腫瘤內(nèi)科、腫瘤介入、腫瘤放療及相關(guān)醫(yī)技科室等相關(guān)專家，組成針對(duì)某病種的多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)，結(jié)合其個(gè)體情況，制定包括手術(shù)、放療、介入、生物、靶向、放射性粒子植入、高能聚焦超聲及微波消融等治療方式在內(nèi)的多學(xué)科治療方案。

1.4 多級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)聯(lián)動(dòng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的合理利用

本防治體系嘗試探索多級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的聯(lián)動(dòng)合作、雙向轉(zhuǎn)診的服務(wù)模式。一方面，以腫瘤診療中心為核心，按照病情和治療需求的不同，將患者分流至二級(jí)醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，充分利用基層醫(yī)療衛(wèi)生資源，使患者獲得更加便捷的醫(yī)療服務(wù)；另一方面，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可將病情危重的患者向三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行轉(zhuǎn)診，解決了患者的后顧之憂。

2 以醫(yī)院為中心的農(nóng)村腫瘤防治體系實(shí)施效果

經(jīng)過(guò)多年的探索實(shí)踐，已形成一套運(yùn)行流暢、流動(dòng)有序、初具規(guī)模的以三級(jí)醫(yī)院為中心的農(nóng)村腫瘤區(qū)域防治體系。

2.1 實(shí)現(xiàn)了島內(nèi)患者島內(nèi)診療

隨著區(qū)域性腫瘤防治體系建設(shè)的推進(jìn)，大型醫(yī)療設(shè)備的引進(jìn)，腫瘤科床位增加了5倍，崇明地區(qū)的醫(yī)療條件得到了較大提升。隨之而來(lái)的，是崇明地區(qū)患者更多選擇在島內(nèi)就診，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診量增長(zhǎng)迅速。其中新華醫(yī)院崇明分院的腫瘤患者門診量較防治體系建設(shè)前增加了4倍，具有崇明戶籍的癌癥患者在崇明本地醫(yī)院診斷的比例已提高到70%，比10年前提高了20個(gè)百分點(diǎn)，而選擇在本地治療的比例則達(dá)到80%以上。

2.2 農(nóng)村地區(qū)腫瘤診療水平明顯提高

患者愿意在崇明縣治療的最根本原因，是崇明腫瘤防治體系診療水平的不斷提高。腫瘤綜合診療中心定期邀請(qǐng)專家開(kāi)展常見(jiàn)腫瘤的規(guī)范化診療講座，開(kāi)展住院醫(yī)師的多科室輪轉(zhuǎn)，培養(yǎng)了腫瘤?？漆t(yī)務(wù)人員30余人。中心堅(jiān)持質(zhì)量至上、安全第一的原則，常見(jiàn)惡性腫瘤的臨床轉(zhuǎn)歸指標(biāo)逐年改善，常見(jiàn)腫瘤均次門診和住院醫(yī)療費(fèi)用在相同級(jí)別的醫(yī)院中維持較低水平，為農(nóng)村地區(qū)患者提供低價(jià)、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

2.3 針對(duì)性的人群早期干預(yù)

腫瘤越早檢出，治療效果越好。本防治體系依托疾病預(yù)防控制網(wǎng)絡(luò)，以醫(yī)院專業(yè)醫(yī)務(wù)人員為中心，深入病房和社區(qū)，為患者和健康大眾提供差別化的腫瘤健康教育，開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)研活動(dòng)，針對(duì)高危人群進(jìn)行癌癥的早期篩查，以期早發(fā)現(xiàn)，早治療。

2.4 示范和輻射效應(yīng)逐步顯現(xiàn)

經(jīng)過(guò)多年努力，已在崇明島上建立起了上海首個(gè)集預(yù)防、治療、康復(fù)、科研為一體的腫瘤綜合防治中心，成功入選國(guó)家衛(wèi)生部“全國(guó)市縣級(jí)醫(yī)院常見(jiàn)腫瘤規(guī)范化診療試點(diǎn)醫(yī)院”和“癌痛規(guī)范化治療示范病房”，建成了“崇明生態(tài)健康實(shí)驗(yàn)室”，許多啟東、海門等外省市的患者慕名前來(lái)就診。2013年，該腫瘤防治體系還獲得了國(guó)家民政部“農(nóng)村地區(qū)晚期癌痛的社會(huì)服務(wù)示范項(xiàng)目”的支持，為全國(guó)農(nóng)村地區(qū)癌癥防控提供了示范性樣本。

2.5 科研能力顯著提升，適宜技術(shù)推廣成效明顯

醫(yī)療水平提升的同時(shí)，該中心的科研能力和新技術(shù)開(kāi)展也取得了長(zhǎng)足進(jìn)步。近年來(lái)，中心開(kāi)展腫瘤適宜技術(shù)9項(xiàng)，舉辦國(guó)家、上海市級(jí)繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班各2次，并成功承辦了中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛分會(huì)“抗痛在行動(dòng)—頑固性痛的基礎(chǔ)與臨床，合作與發(fā)展研討會(huì)”。獲得國(guó)家專利8項(xiàng)，在國(guó)內(nèi)外專業(yè)期刊發(fā)表科研論文50余篇。本中心還發(fā)起成立了上海市崇明新華癌痛轉(zhuǎn)化研究所，與上海大學(xué)生命科學(xué)學(xué)院合作成立了醫(yī)藥轉(zhuǎn)化研究基地，不斷推進(jìn)學(xué)術(shù)成果的轉(zhuǎn)化。

3 展望

在地處邊遠(yuǎn)、醫(yī)療條件相對(duì)較差的農(nóng)村地區(qū)開(kāi)展腫瘤的綜合防治工作，更能體現(xiàn)治療效果和效率。從機(jī)制上保證了腫瘤診治相關(guān)部門配合的流暢性，避免患者接受過(guò)度檢查和過(guò)度醫(yī)治的同時(shí)，也讓患者能放心地在本中心接受治療，最大限度地減少患者的經(jīng)濟(jì)壓力，同時(shí)避免了農(nóng)村地區(qū)醫(yī)院的患者流失，提高了醫(yī)療資源的高效利用，增加了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。

以醫(yī)院和疾病防控機(jī)構(gòu)聯(lián)手的防控模式，能夠更好地將防治結(jié)合、資源整合，不僅在提高整體診療水平、有效解決地區(qū)性的看病難、看病貴的問(wèn)題上發(fā)揮明顯作用，更能有效提高癌癥篩查、人群危險(xiǎn)因素干預(yù)的專業(yè)性和效率。因此，以醫(yī)院為中心的疾控一體化的腫瘤綜合防治模式不失為一種解決邊遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)惡性腫瘤預(yù)防和控制等現(xiàn)實(shí)問(wèn)題的有益途徑。

[1] 王敏, 張開(kāi)金, 姜麗, 等. 惡性腫瘤住院患者直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)影響因素及醫(yī)療保障制度研究[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué), 2010,13(36): 4115-4118.

[2] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部. 中國(guó)癌癥預(yù)防與控制規(guī)劃綱要(2004-2010)[J]. 中國(guó)腫瘤, 2004, 13(2): 65-68.

[3] 吳一龍. 惡性腫瘤多學(xué)科綜合治療的困境[J]. 循證醫(yī)學(xué),2008, 8(1): 1-2.