黃艷芳 林吉祥 印敏勇

(1.上海市浦東新區(qū)高橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200137；2.上海市浦東新區(qū)北蔡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 201204)

中醫(yī)“治未病”首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，后經(jīng)歷代醫(yī)家不斷實(shí)踐與發(fā)展，其內(nèi)容與方法得到不斷完善和豐富，“未病先防”和“既病防變”是其理論精髓所在。按定義延伸，目前將醫(yī)學(xué)干預(yù)點(diǎn)前移的方法和手段都理解為“治未病”思想的具體體現(xiàn)。非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease, NAFLD）是一種與胰島素抵抗和遺傳易感密切相關(guān)的代謝應(yīng)激性肝損傷，以彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂肪病變?yōu)橹饕±硖卣?，疾病譜包括非酒精性單純性脂肪肝病、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）及其相關(guān)肝硬化和肝細(xì)胞癌[1-2]。非酒精性脂肪肝已成為21世紀(jì)全球重要的公共健康問題之一，臨床治療仍面臨諸多難題?！端貑枴に臍庹{(diào)神論》篇提出：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂。針對(duì)非酒精性脂肪肝的發(fā)病特點(diǎn)，采用中醫(yī)“治未病”理論和手段對(duì)易患人群進(jìn)行前瞻性干預(yù)以防患，對(duì)已患人群進(jìn)行前瞻性治療以防變，將對(duì)非酒精性脂肪肝的防治有重要意義[3]。

1 “未病先防”對(duì)高危人群的干預(yù)

“未病”，是指針對(duì)某一疾病的病前狀態(tài)。目前仍缺乏關(guān)于非酒精性脂肪肝的病因與發(fā)病機(jī)制的理想學(xué)說，原發(fā)性NAFLD與胰島素抵抗和遺傳易感性密切相關(guān)的觀點(diǎn)較為被認(rèn)可。肥胖、2型糖尿病、血脂紊亂和代謝綜合征是NAFLD確定的危險(xiǎn)因素[4]，通過培養(yǎng)健康理念和健康生活方式，強(qiáng)化體育鍛煉，可以提高非酒精性脂肪肝的臨床療效；控制異常血糖、血脂、BMI水平可降低NAFLD的發(fā)病率[5-10]。運(yùn)用“未病先治”的原則防治NAFLD，關(guān)鍵在于鎖定干預(yù)對(duì)象并找準(zhǔn)干預(yù)切入時(shí)相。

1.1 胰島素抵抗人群

胰島素抵抗是向心性肥胖、血脂異常、糖代謝紊亂、高血壓同時(shí)并存和共同聯(lián)系的基礎(chǔ)。2010年非酒精性脂肪肝病診療指南修訂版[11]采納了英國學(xué)者關(guān)于NAFLD有明確的胰島素抵抗相關(guān)性和遺傳易感性的觀點(diǎn)[2]。鎖定胰島素抵抗綜合癥患者及有NAFLD家族史者為非酒精性脂肪肝的“未病”人群。

1.2 肥胖人群

肥胖是體內(nèi)脂肪，尤其是三酰甘油積聚過多而導(dǎo)致的一種狀態(tài)。肥胖癥中，99.0%以上為原發(fā)性肥胖，其形成與遺傳、飲食及運(yùn)動(dòng)習(xí)慣密切相關(guān)；不足1.0%為繼發(fā)性肥胖和醫(yī)源性肥胖，為疾病或長期服用激素類藥物所致。體質(zhì)指數(shù)（BMI）是評(píng)估肥胖程度的指標(biāo)，肥胖是非酒精性脂肪肝發(fā)病的確定危險(xiǎn)因素之一[4]。日本一項(xiàng)研究提出將測量腰圍作為早期篩查NAFLD的手段之一：成年女性以腰圍85.0 cm作為臨界值，其敏感性達(dá)到0.72，特異性為0.69；成年男性以腰圍80.0 cm作為臨界值，其敏度性達(dá)到0.75，特異性為0.78[12]。

預(yù)防肥胖類人群罹患NAFLD，首先應(yīng)鎖定兩類“未病”人群：①易患肥胖而BMI＜25 kg/m2者：如有家族性聚集性肥胖癥史的青少年、飲食量驟增的孕婦及哺乳期婦女、生活習(xí)慣驟然改變的學(xué)生及退休人員、運(yùn)動(dòng)量驟減的退役運(yùn)動(dòng)員等；②已患肥胖而B超未檢出NAFLD者。

此類人群前瞻性干預(yù)的切入點(diǎn)，首先是培養(yǎng)健康理念，建立健康憂患意識(shí)；其次針對(duì)群體特征采取前瞻性干預(yù)，如孕婦與哺乳期婦女保持能量攝入與消耗的基本平衡、已患肥胖癥者進(jìn)行健康教育、采取低脂低糖平衡飲食、增加運(yùn)動(dòng)量等措施控制體重，防止脂肪過度聚集。

1.3 血脂、血糖異常人群

據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，2007-2008年我國20歲以上的成年人糖尿病患病率為9.7%，已成為世界上糖尿病患病人數(shù)最多的國家之一[13]。血脂、血糖異?？赏瑫r(shí)存在并相互影響，胰島素抵抗在此過程中扮演了重要角色。血脂、血糖代謝紊亂是非酒精性脂肪肝發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素。通過控制異常血糖、血脂水平等可以降低NAFLD的發(fā)病率[5-10]。

《金匱要略》中關(guān)于“見肝之病，知肝傳脾，必先實(shí)脾”的觀點(diǎn)即是“治未病”思想的發(fā)展與應(yīng)用。血脂、血糖紊亂者更易患非酒精性脂肪肝病，在此“未病”階段，針對(duì)血脂、血糖進(jìn)行積極干預(yù)將有效降低NAFLD的發(fā)病率，從而達(dá)到“未病先防”的目的。

1.4 遺傳易感人群

非酒精性脂肪肝具有家族聚集性。有研究[14]指出，母親妊娠期急性脂肪肝與受影響后代的線粒體三功能蛋白酶α亞單位G1528C基因突變有關(guān)，但并無研究證明NAFLD是遺傳性疾病。后天環(huán)境因素在NAFLD的家族聚集性現(xiàn)象中起著更重要的作用，如飲食習(xí)慣、生活習(xí)慣及運(yùn)動(dòng)習(xí)慣的家庭環(huán)境影響等。另外由于肥胖、糖尿病、高脂血癥等肯定危險(xiǎn)因素存在遺傳傾向性，也使得NAFLD的家族聚集性更為突出。

因此，對(duì)于存在NAFLD家族史及肯定危險(xiǎn)因素家族史的家庭成員均可視為NAFLD易感人群，且干預(yù)時(shí)間應(yīng)比其他易感人群更為提前，如懷孕期防止孕婦體重短期內(nèi)過度增長，兒童防止偏食多糖、多脂、高熱量食物，降低兒童期肥胖甚至兒童期脂肪肝的發(fā)病率。

2 “既病防變”對(duì)現(xiàn)患人群的干預(yù)

2.1 非酒精性脂肪肝的中西醫(yī)認(rèn)識(shí)

《徐大椿醫(yī)書全集·難經(jīng)經(jīng)釋》指出：“善醫(yī)者，知病勢之盛而必傳也，豫為之防，無使結(jié)聚，無使泛濫，無使并合，此上工治未病之說也?！碧岢觥爸挝床　彼枷氩粌H可用于疾病的預(yù)防，也可指導(dǎo)已患之疾的治療，這就是“既病防變”。

脂肪肝是由各種致病因素導(dǎo)致肝臟脂質(zhì)的合成與排泄失衡，引起肝細(xì)胞內(nèi)三酰甘油堆積而形成。肝細(xì)胞由于受到增多的氧化代謝產(chǎn)物“二次打擊”，導(dǎo)致脂肪變性的肝細(xì)胞發(fā)生炎癥、壞死甚至纖維化[15]。但初期的非酒精性單純性脂肪肝是可逆的[15]，經(jīng)有效干預(yù)可恢復(fù)正常，這正是“既病防變”的最佳切入時(shí)間。

積聚、癥瘕、肥氣是現(xiàn)代醫(yī)家普遍認(rèn)同的脂肪肝中醫(yī)病名[16]，其病位在肝，涉及脾腎兩臟，發(fā)病原因不外乎飲食所傷、情志失調(diào)、勞逸失度及他病遷延引起痰濕濁瘀內(nèi)停所致[17]。其病機(jī)以本虛標(biāo)實(shí)為主，本虛主見脾腎兩虛，標(biāo)實(shí)主見肝郁、痰濕、血瘀等；且認(rèn)為脾虛肝郁、痰濕內(nèi)阻、痰瘀互結(jié)、肝腎不足等證隨脂肪肝病嚴(yán)重程度和病程進(jìn)展，其所占比例亦隨之變化[16,18-19]。而痰瘀互結(jié)可能是脂肪肝向肝纖維化發(fā)展的主要病機(jī)[20]。歷覽近十年來的中醫(yī)藥防治NAFLD文獻(xiàn)，所采取的中醫(yī)辨證以從體質(zhì)辨證[21-22]、老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)辨證[23-24]、中醫(yī)癥候因子分析法辨證[25]等較為常見，另外還有根據(jù)臨床生化指標(biāo)[26]及影像指標(biāo)[27]輔助辨證。

2.2 “既病防變”的前瞻性干預(yù)措施

2.2.1 健康教育

在NAFLD的治療過程中，患者的行為因素對(duì)疾病發(fā)展轉(zhuǎn)歸較藥物作用影響更大。健康教育對(duì)于行為因素能產(chǎn)生較為直接和穩(wěn)定的影響力。在疾病早期及全程通過健康教育加強(qiáng)認(rèn)知干預(yù)，使患者正確認(rèn)識(shí)NAFLD的發(fā)病危險(xiǎn)因素，了解脂肪肝的發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，可以提高臨床療效[28-29]。

2.2.2 情志干預(yù)

從祖國醫(yī)學(xué)角度看，情志因素、勞逸失度是肥氣、積聚、癥瘕發(fā)病的重要因素[17]?！端貑枴の鍫I運(yùn)大論》曰：“怒傷肝，悲勝怒；風(fēng)傷肝，燥勝風(fēng)；酸傷筋，辛勝酸。思傷脾，怒勝思；濕傷肉，風(fēng)勝濕；甘傷脾，酸勝甘。”提出五志對(duì)應(yīng)五臟，情志即可致病，亦可治病。脂肪肝發(fā)病的初級(jí)階段，以脾虛肝郁證所占比例最高[16,18-19]?！兜は姆ā芬噍d：“氣血沖和百病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人生諸病，多生于郁?！备斡舻闹饕∫虿C(jī)即情志所傷而致肝氣郁結(jié)。

因此，在NAFLD的治療中，通過情志干預(yù)使患者保持五志調(diào)和，防治疾病傳變，對(duì)治療結(jié)果將產(chǎn)生積極影響。

2.2.3 藥物干預(yù)

對(duì)于確診病程較長的輕度非酒精性脂肪肝及中、重度患者，單純的膳食和運(yùn)動(dòng)干預(yù)只能減輕患者的肝脂肪變，對(duì)其他肝組織學(xué)指標(biāo)的改善尚待明確[4]。推薦使用的藥物以針對(duì)并發(fā)癥的為常見，如控制胰島素抵抗類、降脂類等。另外還有吡咯列酮、維生素E等用于成年無糖尿病的NAFLD患者，但仍需明確其長期療效和安全性[30]。

中醫(yī)辨治非酒精性脂肪肝從本虛標(biāo)實(shí)立論，有研究者認(rèn)為脾虛肝郁是脂肪肝病最常見的證候，痰濕是其重要的病理因素，腎虛在其病機(jī)轉(zhuǎn)化中具有重要地位[19]。在治療上立足疏肝、理氣、健脾、祛濁、祛痰、祛瘀等，近年文獻(xiàn)所見選用的方劑有：逍遙散、平胃散、四逆湯、二陳湯、血府逐瘀湯等經(jīng)方化裁或經(jīng)驗(yàn)方[23,31]。

3 總結(jié)

《素問·脈要精微論》：“帝曰：病成而變何謂？岐伯曰：風(fēng)成為寒熱，癉成為消中，厥成為巔疾，久風(fēng)為飧泄，脈風(fēng)成為癘。病之變化，不可勝數(shù)。”《類經(jīng)》中對(duì)此注道：“此舉風(fēng)熱之邪，以見致病之概，其他變化百出，有不可以數(shù)計(jì)者，亦猶此也?！碧崾炯膊⌒纬芍蠡蛞蛴趯B(yǎng)生息失調(diào)、或因于治療失當(dāng)、或因于體質(zhì)從化、或因于疾病本身的傳變特性等，其“病之變化，不可勝數(shù)”?！爸挝床　崩碚摰木唧w運(yùn)用即是在存在危險(xiǎn)因素而“未病”之時(shí)，采取“不治已病治未病”的前瞻性干預(yù)措施，化“未病”于“不病”；當(dāng)邪已亂病已成之時(shí)即當(dāng)“審時(shí)度勢”、“豫為之防，無使結(jié)聚，無使泛濫，無使并合”，適時(shí)尋找最佳切入點(diǎn)與切入時(shí)間，防止疾病傳變，以踐“見肝之病，知肝傳脾，必先實(shí)脾”之理。

運(yùn)用“治未病”思想，在合適的干預(yù)切入時(shí)相對(duì)易患人群及已患人群等重點(diǎn)對(duì)象采取健康教育、膳食干預(yù)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)、情志干預(yù)等綜合措施，對(duì)預(yù)防非酒精性脂肪肝的發(fā)生，以及防止或延緩其向高階譜進(jìn)展都有重要意義。

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