朱也凡 周浩

(上海市嘉定區(qū)疾病預(yù)防控制中心 上海 201800)

我國(guó)乳腺癌發(fā)病率每年增長(zhǎng)3.0%～4.0%，高于全球平均水平[1]。2005年和2006年，上海地區(qū)女性乳腺癌發(fā)病率分別為56.2/10萬(wàn)和56.6/10萬(wàn)，標(biāo)化率為38.2%和32.0%，居女性惡性腫瘤發(fā)病率第一[2]。1987～1999年，全國(guó)城鄉(xiāng)婦女乳腺癌年齡調(diào)整死亡率均呈明顯上升趨勢(shì)，農(nóng)村婦女乳腺癌的死亡，在1996年后有了一個(gè)更明顯的上升趨勢(shì)，農(nóng)村年均增長(zhǎng)0.9%，但其上升速度猛增為11.6%。而且，農(nóng)村婦女各年齡組的乳腺癌死亡率均呈不同程度的上升趨勢(shì)，尤以中青年婦女(14～54歲組)更為明顯[3]。所以，在農(nóng)村地區(qū)婦女中進(jìn)行乳腺保健技術(shù)方法的宣傳和普及，刻不容緩。

1 乳腺疾病一級(jí)預(yù)防研究和發(fā)展

疾病的一級(jí)預(yù)防又稱病因預(yù)防，是疾病尚未發(fā)生時(shí)針對(duì)致病因素（或危險(xiǎn)因素）采取的措施，也是預(yù)防疾病和消滅疾病的根本。WHO提出的人類健康四大基石為“合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡”，其主要實(shí)施方法包括健康促進(jìn)和健康保護(hù)兩個(gè)方面[4]。乳腺疾病尤其是乳腺癌發(fā)病機(jī)理很多不完全清楚，所以一級(jí)預(yù)防的主要方法是健康教育和自我保健，采取的策略主要是全人群策略和高危人群策略。因此，對(duì)農(nóng)村婦女乳腺疾病預(yù)防保健最基礎(chǔ)的工作仍是健康教育和健康保護(hù)。健康教育的有效性，往往受到受教人群的特征、宣教的形式和方法的影響[5-7]。很對(duì)學(xué)者對(duì)農(nóng)村乳腺保健知識(shí)的宣教工作做了大量的研究，結(jié)果顯示婦女了解有關(guān)乳腺保健的相關(guān)知識(shí)主要是通過(guò)報(bào)刊和雜志、醫(yī)務(wù)人員、電視廣播等途徑獲取。乳腺健康教育方法選擇顯示社區(qū)婦女最愿意接受的方式為：醫(yī)務(wù)人員講座和宣傳手冊(cè)；最希望獲得的相關(guān)知識(shí)途徑為社區(qū)宣傳。從研究中看到，農(nóng)村婦女接受乳腺保健知識(shí)的方式和意愿方式有一定的差別，醫(yī)務(wù)人員并未成為婦女了解乳腺保健知識(shí)的第一途徑，而是書報(bào)雜志。而農(nóng)村婦女有的文化程度和獲取相關(guān)書面資料途徑有限，使得乳腺保健知識(shí)不夠普及。另外，健康宣教需要一個(gè)系統(tǒng)的，持續(xù)性的過(guò)程，醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)宣教工作作出指導(dǎo)和幫助，深入到衛(wèi)生保健的基層，提高受教人群的健康行為和依從性。宣傳方式可為多種形式：①社區(qū)宣傳欄，專家講座咨詢，座談?dòng)懻摚l(fā)放宣傳手冊(cè)。播放VCD和模擬演示等方法仍是進(jìn)行乳腺健康知識(shí)宣傳的主要手段。經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)可以通過(guò)手機(jī)短信，微博和微信等現(xiàn)代通信手段吸引和提高年輕女性對(duì)乳腺健康的重視。②由社區(qū)醫(yī)護(hù)人員針對(duì)不同知識(shí)層次的女性給予具體指示，對(duì)于知識(shí)水平較高，學(xué)習(xí)接受能力較強(qiáng)的對(duì)象給予電話跟蹤干預(yù)；對(duì)于文化程度較低，學(xué)習(xí)接受能力較差的對(duì)象提供圖文并茂的乳腺自查步驟示意圖；對(duì)隨訪者提供一對(duì)一乳腺自查手法指導(dǎo)[5]。③對(duì)就診的相關(guān)人群將健康教育貫穿在患者進(jìn)院直到患者離院的整個(gè)過(guò)程，即在就診前，就診中和就診后進(jìn)行不同形式和內(nèi)容的宣教[8]。

有研究表明婦女對(duì)有關(guān)乳腺癌的臨床表現(xiàn)和乳腺癌早期篩查方法這兩部分內(nèi)容，回答正確率比較高。約90.0%的婦女知道乳房腫塊是乳腺癌的早期癥狀，乳頭溢液是乳腺癌的一個(gè)征象，同時(shí)乳腺自我檢查、乳腺臨床檢查和乳腺X線攝片可以早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌。由于大多數(shù)婦女本身不是醫(yī)學(xué)方面的專業(yè)人士，又缺乏社區(qū)或醫(yī)院對(duì)她們的系統(tǒng)健康教育，所以她們所知道的這些知識(shí)又往往是不全面的、零碎的[9]。例如在乳腺癌高危因素的了解上就存在欠缺，因此，掌握受教人群的知識(shí)需求才能更好的提高婦女的乳腺保健知識(shí)水平[10]。婦女對(duì)于乳腺自我檢查的看法比較肯定，態(tài)度較積極，乳腺的自我檢查及定期臨床檢查有利于乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)及治療，因此可加強(qiáng)這兩方面知識(shí)的宣教，有利于乳腺保健二級(jí)預(yù)防的開(kāi)展。

2 乳腺疾病二級(jí)預(yù)防的研究和發(fā)展

疾病的二級(jí)預(yù)防又稱“三早”預(yù)防，即早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，是防止或減緩疾病發(fā)展而采取的措施[4]275-280。對(duì)女性威脅最嚴(yán)重的惡性腫瘤乳腺癌是少數(shù)幾個(gè)能夠通過(guò)早期篩查而降低病死率的惡性腫瘤之一。美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)（ACS）從20世紀(jì)70年代開(kāi)始研究在無(wú)癥狀婦女中發(fā)現(xiàn)乳腺癌的早期篩查計(jì)劃，在《美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)（ACS）2004年版癌癥早期篩查指南》中已確定乳腺自我檢查（BSE）、乳腺臨床檢查（CBE）和乳腺X射線攝片是無(wú)癥狀中等危險(xiǎn)度人群的乳腺癌早期篩查的方法[11]。有研究顯示，乳腺癌治療的成功很大程度上取決于患者確診時(shí)疾病的分期情況，發(fā)現(xiàn)一個(gè)早期的乳腺癌對(duì)患者的意義遠(yuǎn)大于目前任何一種治療方案[12]。一期乳腺癌患者經(jīng)過(guò)治療有90.0%的人可以治愈，而三期患者只有5.0%的人能夠活過(guò)5年，效果差很多[10]。因此早期篩查技術(shù)成為乳腺癌的二級(jí)預(yù)防手段是預(yù)防控制的關(guān)鍵，同時(shí)也適應(yīng)于乳腺增生、乳腺結(jié)節(jié)和乳腺囊腫的早發(fā)現(xiàn)。

乳房自我檢查（BSE）是婦女自愿的、有意識(shí)的進(jìn)行自我保健的內(nèi)容之一。很多研究顯示[8,10]，婦女對(duì)于乳腺自我檢查的態(tài)度比較積極樂(lè)觀，大多數(shù)被調(diào)查者對(duì)自我檢查感興趣或非常感興趣，認(rèn)為做自我檢查對(duì)自己的健康起重要或非常重要的作用。雖然自我檢查在乳腺癌早期篩查方面的作用褒貶不一[13]。但它的優(yōu)點(diǎn)是經(jīng)濟(jì)、便捷、很少受時(shí)間限制以及對(duì)人體無(wú)損傷，所以目前仍是主要的乳腺癌早期篩查手段[12]。自我檢查的行為受到對(duì)象年齡和文化程度的影響，有研究顯示首診以自查方式發(fā)現(xiàn)的患者年齡對(duì)發(fā)現(xiàn)腫塊的方式有一定影響，年長(zhǎng)者自查率高，40～50歲自查率低，而文化程度與自查行為無(wú)關(guān)。但文化程度越高、年齡越輕，相對(duì)自我保護(hù)意識(shí)較強(qiáng)。文化程度和年齡對(duì)首次確診的病期均無(wú)影響[7]。乳腺自查技術(shù)對(duì)婦女有很強(qiáng)的吸引力。93.0%的婦女希望掌握乳腺自查的正確方法，65.4%的婦女知道乳腺自查時(shí)間，76.7%的婦女能描述乳腺自查方法。自我檢查對(duì)于乳腺癌高危人群尤為重要。我國(guó)針對(duì)有乳腺癌高危因素的女性建議乳房自我檢查每月進(jìn)行1次[12]。美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)（ACS）建議乳房自我檢查從20歲開(kāi)始，應(yīng)告知女性乳房自我檢查的益處和局限性。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)及時(shí)向健康專家報(bào)告任何新的乳房癥狀的重要性。選擇乳房自我檢查的女性應(yīng)接受指導(dǎo)和在定期體檢時(shí)讓醫(yī)生檢查她們的手法是否正確。

乳腺癌屬于體表淺層腫瘤，相對(duì)早期發(fā)現(xiàn)比較容易，但0、I期的腫塊小，特別是0期在自查中很難發(fā)現(xiàn)。因此在普及乳腺癌自查知識(shí)的同時(shí)還應(yīng)大力倡導(dǎo)普查，提高早期乳腺癌的檢出率，特別是對(duì)45～50歲的高危人群，更應(yīng)加強(qiáng)這方面的宣教工作。在我國(guó)，普查基本上由健康體檢替代，并未開(kāi)展真正意義上的普查。但健康體檢女性人群中可發(fā)現(xiàn)早期乳腺癌患者。因早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌5年生存率為95.0%，因此臨床檢查對(duì)乳腺癌早期診斷分型具有重要意義。美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)建議：女性在20多歲至30多歲時(shí)應(yīng)將臨床乳房檢查作為定期健康體檢的一部分，最好至少每3年檢查1次。40歲以上無(wú)癥狀的女性除自查以外應(yīng)繼續(xù)做臨床乳房檢查。我國(guó)建議有乳腺癌高危因素的女性定期臨床體檢為每4～6月1次[12]。

X射線檢查對(duì)乳腺疾病診斷和分型提供了更多的選擇[14-15]。綜合各國(guó)的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，乳房X線攝影篩查方法，可使50～69歲婦女乳腺癌死亡率降低35.0%[3]?，F(xiàn)在對(duì)乳房影像檢查技術(shù)除了鉬靶X線攝影，還有B超顯像技術(shù)。

3 乳腺疾病三級(jí)預(yù)防研究和發(fā)展

疾病的三級(jí)預(yù)防可以防止傷殘和促進(jìn)功能恢復(fù)，提高生存質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命，降低病死率。主要是對(duì)癥治療和康復(fù)治療[4]280-285。由于國(guó)內(nèi)發(fā)現(xiàn)的乳腺癌多屬中晚期，大多數(shù)做了根治性手術(shù)，因此預(yù)防癌癥的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移任務(wù)很重。除了化療、放療外，還采用了一級(jí)預(yù)防中的化學(xué)預(yù)防藥品、卵巢切除、對(duì)側(cè)健康乳腺切除等工作。此類臨床防治手段都集中在大型綜合醫(yī)院內(nèi)完成，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做好轉(zhuǎn)診和隨訪工作。

4 乳腺疾病預(yù)防技術(shù)和三級(jí)預(yù)防體系

針對(duì)乳腺疾病尤其是乳腺癌早發(fā)現(xiàn)，上海市閔行區(qū)對(duì)乳腺癌早發(fā)現(xiàn)模式進(jìn)行了探索。模式主要以社區(qū)為基礎(chǔ)，健康教育為先導(dǎo)，電子健康卡為紐帶，團(tuán)隊(duì)醫(yī)生一對(duì)一健康干預(yù)為手段提高人群的健康意識(shí)，通過(guò)社區(qū)健康教育、門診及健康體檢多種途徑，完成社區(qū)女性乳腺癌危險(xiǎn)度問(wèn)卷來(lái)了解健康人群中乳腺癌危險(xiǎn)因素流行情況；結(jié)合臨床觸診結(jié)果建立初篩人群隊(duì)列；通過(guò)綜合判斷確立高危管理隊(duì)列，并對(duì)其進(jìn)行個(gè)體化醫(yī)學(xué)干預(yù)和監(jiān)測(cè)。健康教育貫穿于早發(fā)現(xiàn)的各個(gè)環(huán)節(jié)，包括初期乳腺癌早發(fā)現(xiàn)知識(shí)及意義教育、危險(xiǎn)度問(wèn)卷調(diào)查中危險(xiǎn)因素告知、臨床觸診環(huán)節(jié)醫(yī)務(wù)人員傳授自我檢查技能、檢查可疑患者鉬靶復(fù)查方法及意義的健康宣教、建立高危隊(duì)列后定期督促自查及復(fù)查的宣教。乳腺癌早發(fā)現(xiàn)模式的建立有機(jī)結(jié)合了健康教育與早期篩查[13]。

隨著人們對(duì)乳腺癌病因的認(rèn)識(shí)加深、診斷技術(shù)的進(jìn)步、手術(shù)及放化療方式的改進(jìn)、社會(huì)文明程度的提高，乳腺癌三級(jí)預(yù)防體系日趨完善，使得乳腺癌的早期診斷率、遠(yuǎn)期生存率大大提高，極大的改善了患者的生活質(zhì)量。做好乳腺癌三級(jí)預(yù)防體系還需要：①積累科研資料，探索發(fā)病因素。②規(guī)范及改進(jìn)普查技術(shù)，提高普查質(zhì)量，提高早期診斷水平。③規(guī)范乳腺癌綜合診療常規(guī)，提高治愈率。④嚴(yán)格術(shù)后隨訪，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、治療復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移。⑤加強(qiáng)術(shù)后心理輔導(dǎo)，改善生活質(zhì)量。今后乳腺癌最佳的普查模式可能是高質(zhì)量的自我檢查和高水平的專業(yè)醫(yī)師定期的臨床檢查相結(jié)合的新模式[11]。

鼓勵(lì)和鼓動(dòng)衛(wèi)生醫(yī)療、政府企業(yè)、民間組織的專業(yè)人員和工作者，聯(lián)合起來(lái)，共同努力，建立完善的三級(jí)預(yù)防網(wǎng)絡(luò)和三級(jí)預(yù)防科學(xué)知識(shí)和技術(shù)體系，為提高女性的健康水平作出更大的貢獻(xiàn)。

參考文獻(xiàn)

[1]董沛, 米光明, 楊蘭蘭. 乳腺癌患者乳房檢查行為及影響分析[J]. 醫(yī)學(xué)研究與教育, 2010, 27(1): 54-55.

[2]上海市疾病預(yù)防控制中心. 2006年上海市惡性腫瘤發(fā)病率[J]. 上海預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志, 2010, 22(1): 52-53.

[3]楊玲, 李連第, 陳育德, 等. 中國(guó)乳腺癌死亡趨勢(shì)的估計(jì)與預(yù)測(cè)[J]. 中華腫瘤雜志, 2006, 29(6): 438-441.

[4]李立明. 流行病學(xué)[M]. 6版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社,2007: 270-274.

[5]席淑華, 謝少飛, 朱麗妹, 等. 社區(qū)婦女乳腺自查行為與認(rèn)知情況調(diào)查[J]. 上海護(hù)理, 2008, 8(4): 28-30.

[6]陳瑜, 夏海鷗, Deborah Oakley, 等. 上海市婦女對(duì)乳腺癌及其早期篩查認(rèn)知情況的調(diào)查[J]. 上海護(hù)理, 2007, 7(3):13-16.

[7]周憲珍, 史玲, 李晨曦, 等. 年齡和文化程度對(duì)社區(qū)乳腺早期發(fā)現(xiàn)的影響[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué), 2010, 13(1C): 263-264.

[8]沈建亞. 門診健康教育的形式與對(duì)策[J]. 臨床合理用藥,2010, 3(10): 96.

[9]陳瑜, 夏海鷗, Deborah Oakley, 等. 婦女乳腺癌及其早期篩查知識(shí)、態(tài)度、行為的相關(guān)性研究[J]. 中國(guó)護(hù)理研究,2007, 21(10): 2568-2570.

[10]郁惠創(chuàng), 林梅, 姚金蘭, 等. 農(nóng)村女性對(duì)乳腺癌預(yù)防的認(rèn)識(shí)調(diào)查分析及干預(yù)對(duì)策[J]. 中外醫(yī)療, 2008, 34(34): 154.

[11]劉向陽(yáng), 馮飛躍, 趙守華. 美國(guó)癌癥學(xué)會(huì)（ACS）2004年版癌癥早期篩查指南解讀（一）[J]. 中國(guó)醫(yī)刊, 2004,39(6): 45-46.

[12]狄根紅, 沈鎮(zhèn)宙. 乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)[J]. 上海預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志, 2003, 15(4): 160-162.

[13]何丹丹, 方紅, 黃俊, 等. 基于社區(qū)的多途徑乳腺癌早發(fā)現(xiàn)模式的建立[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué), 2010, 13(6A): 1817-1819.

[14]張鐵. X線鉬靶對(duì)早期乳腺癌的診斷價(jià)值[J]. 天津醫(yī)藥,2011, 39(2): 176-177.

[15]陳建國(guó), 單詩(shī)山, 楊靜, 等. 彩色多普勒超聲在乳腺癌篩查中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志, 2012, 10(6):539-541.