魏莉 黃鶯* 陳勤奮

（1. 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院護(hù)理部 上海 200040；2. 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院血液科 上海 200040）

2011年2月，衛(wèi)生部頒布的《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[1]規(guī)范了糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids）的臨床應(yīng)用。此類藥物按給藥劑量有長期服用維持劑量、小劑量、中等劑量、大劑量和沖擊劑量之分，按療程又有沖擊治療（＜5 d）、短程治療（＜1個月）、中程治療（3個月以內(nèi)）、長程治療（＞3個月）和終身替代治療之分。糖皮質(zhì)激素單藥或聯(lián)合其他藥物常用于治療多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma, MM）、免疫性血小板減少癥（immune thrombocytopenia, ITP）、淋巴瘤、急性淋巴細(xì)胞白血病（acute lymphoblastic leukemia, ALL）、慢性淋巴細(xì)胞白血?。╟hronic lymphocytic leukemia, CLL）、小淋巴細(xì)胞淋巴瘤（small lymphocytic lymphoma, SLL）、自身免疫性溶血性貧血（autoimmune hemolytic anemia,AIHA）和慢性嗜酸粒細(xì)胞白細(xì)胞（chronic eosinophilic leukemia, CEL）等血液系統(tǒng)疾病，其中地塞米松40 mg/d連用4 d常單藥或聯(lián)合其他藥物組成高強度治療方案治療MM、ITP、淋巴瘤和ALL。

地塞米松是一種長效糖皮質(zhì)類激素，半衰期36～54 h，與中效的潑尼松和甲潑尼龍的生物等效劑量比分別為0.75∶5和0.75∶4。因此，地塞米松40 mg/d連用4 d的方案屬于大劑量（high-dose）沖擊治療（pulse therapy）。糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗毒、抑制免疫功能和抗休克等藥理作用，但長期應(yīng)用會造成停藥反應(yīng)、感染、代謝（水電解質(zhì)、血糖和血脂）紊亂、體重增加、出血傾向、血壓異常、骨質(zhì)疏松和股骨頭壞死等不良反應(yīng)[1]。盡管有報道認(rèn)為短期大劑量使用糖皮質(zhì)激素可大大減少感染和血糖代謝紊亂的不良反應(yīng)發(fā)生率[2]，但因含大劑量地塞米松方案往往需要反復(fù)使用，故仍會產(chǎn)生相應(yīng)的不良反應(yīng)，這對臨床護(hù)理工作是一個嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

整體護(hù)理（holistic nursing care）亦稱系統(tǒng)化整體護(hù)理，是以患者為中心、以護(hù)理程序（nursing process）為核心，融合系統(tǒng)科學(xué)理論和系統(tǒng)論方法，將臨床護(hù)理業(yè)務(wù)和護(hù)理管理的各個環(huán)節(jié)系統(tǒng)化的臨床護(hù)理工作模式[3]。整體護(hù)理于1994年開始引入國內(nèi)，目前已在全國各大醫(yī)院全面推廣。對血液系統(tǒng)疾病，開展醫(yī)、護(hù)協(xié)作的整體護(hù)理，制訂并實施護(hù)理程序，同時加強健康教育，可減輕糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)給患者帶來的生理和心理損害。

1 護(hù)士應(yīng)熟悉含大劑量地塞米松的治療方案及其不良反應(yīng)

1.1 含大劑量地塞米松的治療方案

血液科病房收治的主要是MM、嚴(yán)重的ITP、淋巴瘤和白血病患者等。含大劑量地塞米松的方案治療MM、ITP、淋巴瘤和ALL的療效確切，近年來已逐漸被納入相關(guān)臨床指南或?qū)＜夜沧R，大劑量地塞米松也因此而成為經(jīng)常性醫(yī)囑。護(hù)士應(yīng)該熟悉如下治療方案：①對MM治療，在《美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）多發(fā)性骨髓瘤臨床實踐指南》[4]和《中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南（2011年修訂）》[5]中，含大劑量地塞米松的長春新堿＋阿霉素＋地塞米松方案（VAD方案）、沙利度胺＋地塞米松方案（TD方案）、硼替佐米＋地塞米松方案（BD方案）、硼替佐米＋阿霉素＋地塞米松方案（BAD方案）、阿霉素脂質(zhì)體制劑＋長春新堿＋地塞米松方案（DVD方案）、硼替佐米＋沙利度胺＋地塞米松方案（BTD方案）、雷利度胺＋地塞米松方案（LD方案）和硼替佐米＋雷利度胺＋地塞米松方案（BLD方案）等均為推薦的初始誘導(dǎo)方案和挽救方案；大劑量地塞米松也可單藥用作MM的誘導(dǎo)和挽救方案[1,4]。上述各方案中的地塞米松劑量均為40 mg/d，于第1～第4、第9～第12和第17～第20天口服或經(jīng)靜脈內(nèi)注射給藥。②對ITP治療，在《成人原發(fā)性免疫性血小板減少癥診治的中國專家共識（修訂版）》[6]中，將地塞米松40 mg/d連用4 d、每28天為1個療程共治療6個療程列為初治ITP的一線治療方案，并且建議口服用藥。③對霍奇金淋巴瘤（Hodgkin’s lymphoma, HL），在《NCCN霍奇金淋巴瘤臨床實踐指南》[7]中，含有大劑量地塞米松的方案被推薦為復(fù)發(fā)或難治性HL的二線治療方案，具體包括地塞米松＋順鉑＋阿糖胞苷方案（DHAP方案）、依托泊苷＋異環(huán)磷酰胺＋米托蒽醌＋地塞米松方案（VIM-D方案）和吉西他濱＋卡波鉑＋地塞米松方案（GCD方案）等，其中地塞米松的用法為經(jīng)靜脈內(nèi)注射40 mg/d連用4 d。④對非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin’s lymphoma, NHL），在《NCCN非霍奇金淋巴瘤臨床實踐指南》[8]中，推薦用于治療侵襲性淋巴瘤的含有大劑量地塞米松的方案包括序貫使用環(huán)磷酰胺＋美斯納＋長春新堿＋阿霉素＋地塞米松和甲氨喋呤＋四氫葉酸＋阿糖胞苷方案（Hyper-CVAD方案）、DHAP方案和GCD方案。⑤對ALL，在《NCCN急性淋巴細(xì)胞白血病臨床實踐指南》[9]中，含大劑量地塞米松的高強度方案Hyper-CVAD方案被推薦用于年齡＞40歲的成人ALL的誘導(dǎo)緩解治療（無論費城染色體是否陽性）和費城染色體陰性的復(fù)發(fā)或難治性ALL的挽救治療。

1.2 大劑量地塞米松治療的主要不良反應(yīng)

因《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[1]中僅列出了糖皮質(zhì)激素常規(guī)使用的不良反應(yīng)，故運用計算機檢索《中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫》、《中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫》、《萬方數(shù)據(jù)庫》和《維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫》自建庫至2012年7月國內(nèi)所有有關(guān)“大劑量地塞米松”或“大劑量激素”的文獻(xiàn)，從中歸納出大劑量地塞米松治療的主要不良反應(yīng)[1,10-17]為：①物質(zhì)代謝和水鹽代謝紊亂，出現(xiàn)類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合征，表現(xiàn)為浮腫、低血鉀、高血壓、糖尿病或糖耐量異常、皮膚變薄、滿月臉、水牛背、向心性肥胖、多毛、痤瘡、肌無力和肌萎縮等癥狀；②精神癥狀，表現(xiàn)為欣快感、激動、譫妄、不安、定向力障礙或抑制等癥狀；③誘發(fā)或加重感染；④誘發(fā)或加劇消化性潰瘍；⑤水鈉潴留和血脂水平升高，誘發(fā)高血壓和動脈粥樣硬化；⑥骨質(zhì)疏松及椎骨壓迫性骨折、肱或股骨頭缺血性壞死。

2 組成醫(yī)療-護(hù)理小組，實行醫(yī)、護(hù)協(xié)作的整體護(hù)理

醫(yī)師在病房實行的是主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，由主診醫(yī)師、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師組成醫(yī)療小組，而由責(zé)任護(hù)士、輔助護(hù)士組成的整體護(hù)理小組可以按照醫(yī)療小組負(fù)責(zé)的床位與醫(yī)療小組共同組成醫(yī)療-護(hù)理小組，從而醫(yī)、護(hù)協(xié)作，全面負(fù)責(zé)相應(yīng)床位患者的醫(yī)療和護(hù)理工作。

護(hù)理程序是整體護(hù)理的核心，具體包括患者評估、護(hù)理診斷、護(hù)理計劃、計劃實施和效果評價5個步驟。醫(yī)、護(hù)人員共同參加每天的晨間交班，醫(yī)師可以及時了解患者的護(hù)理情況和心理信息；責(zé)任護(hù)士參加醫(yī)療小組的日常查房，護(hù)士可以明晰醫(yī)師所制訂的診療措施的目的和細(xì)節(jié)要求。

健康教育是整體護(hù)理的重要組成部分。醫(yī)、護(hù)人員共同對患者進(jìn)行健康教育可以專業(yè)互補。醫(yī)師對患者的健康教育側(cè)重于疾病知識，如診斷是否已明確、治療方案有哪些、選擇含大劑量地塞米松治療方案有何優(yōu)勢、預(yù)后如何等；護(hù)士對患者的健康教育則側(cè)重于心理衛(wèi)生、飲食調(diào)理和康復(fù)需求等。

3 整體護(hù)理的具體內(nèi)容

3.1 心理護(hù)理

血液系統(tǒng)疾病患者常存在焦慮、抑郁、恐懼、絕望等心理問題，主要與醫(yī)師診斷的可靠性、治療措施的正確性、診治的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、藥物不良反應(yīng)及治療無效等因素有關(guān)[18]。使用大劑量地塞米松治療的患者由于對治療方案的認(rèn)識有限，加之民間過分夸大糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)，使其產(chǎn)生恐懼心理；還有一些患者因婚姻、家庭和經(jīng)濟(jì)等原因而存在不同程度的焦慮或抑郁心理，往往表現(xiàn)出煩躁不安、緊張、厭食、郁悶、壓抑、消極、絕望甚至出現(xiàn)自殺意念[19]。責(zé)任護(hù)士可通過與患者耐心溝通，了解患者存在的心理問題及心理需求，消除其負(fù)性情緒。責(zé)任護(hù)士經(jīng)常深入病房，多給患者介紹疾病的基本知識、糖皮質(zhì)激素的作用及其不良反應(yīng)的表現(xiàn)和防治，可幫助其消除疑慮、穩(wěn)定情緒，使之能夠主動參與疾病的治療并與醫(yī)、護(hù)人員密切配合。

3.2 飲食護(hù)理

大劑量地塞米松治療易引起水鹽代謝紊亂，誘發(fā)或加劇消化性潰瘍、水鈉潴留和血脂水平升高，故患者在治療期間的飲食應(yīng)以清淡且易消化的食物為主，少食多餐，并忌辛辣等刺激胃腸黏膜的食物，以免并發(fā)或加重消化性潰瘍。糖皮質(zhì)激素有排鉀潴鈉的作用，長期使用時要注意補充相應(yīng)量的鉀鹽、同時限制食鹽量。

3.3 治療前的護(hù)理

醫(yī)、護(hù)人員應(yīng)在治療前對患者的全身狀況進(jìn)行評估，采集患者的體溫、心率、呼吸、血壓和體重等一些重要的病史資料和實驗室檢查數(shù)據(jù)；向患者介紹大劑量地塞米松沖擊治療的目的及必要性，對在治療過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)予于詳細(xì)說明；與患者多溝通，掌握其不良心理和情緒并及時進(jìn)行心理疏導(dǎo)；主動向患者介紹疾病的相關(guān)預(yù)防保健知識，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高對治療的依從性，積極配合醫(yī)、護(hù)人員。由于大劑量地塞米松治療可誘發(fā)或加重感染，故責(zé)任護(hù)士如發(fā)現(xiàn)患者存在感染癥狀或體溫異常等應(yīng)及時與醫(yī)師溝通。

3.4 治療中的護(hù)理

1）嚴(yán)格控制大劑量地塞米松的輸液速度。通常應(yīng)控制在40滴/min以內(nèi)，并告誡患者和家屬不可擅自調(diào)節(jié)輸液速度。

2）預(yù)防上消化道出血。糖皮質(zhì)激素易破壞胃腸黏膜，治療期間應(yīng)有預(yù)見性地使用胃酸抑制劑或胃黏膜保護(hù)劑。飲食應(yīng)做到定時定量和少食多餐，避免生硬、難消化的食物。加強對患者腹部體征的觀察，保持其大便通暢。責(zé)任護(hù)士應(yīng)關(guān)注患者糞便的顏色，必要時進(jìn)行隱血檢查，以便及早發(fā)現(xiàn)上消化道出血。

3）認(rèn)真觀察血壓及監(jiān)測生化指標(biāo)。糖皮質(zhì)激素可引起低血鉀和水鈉潴留，治療期間應(yīng)每天測量血壓，準(zhǔn)確記錄24 h的出、入液量，按醫(yī)囑及時采取各種生化標(biāo)本。鼓勵患者進(jìn)食含鉀豐富的食物，控制鈉鹽攝入。

4）監(jiān)測血糖水平。糖皮質(zhì)激素會促使糖異生，由此抑制周圍組織對葡萄糖的利用和抑制腎小管對糖的重吸收，大劑量使用時可引起類固醇性糖尿病。因此，應(yīng)密切觀察患者有無多飲、多食和尿糖、血糖水平升高等表現(xiàn)，每周檢測血糖、尿糖水平各1次。如有糖尿病傾向，應(yīng)及時治療并按糖尿病護(hù)理。

5）預(yù)防感染。因使用大劑量糖皮質(zhì)激素治療會使患者的免疫功能降低而易于繼發(fā)感染，故應(yīng)保持病房清潔衛(wèi)生、空氣流通、溫度適宜，每天用臭氧消毒1次，并限制家屬探視；做好患者的口腔、泌尿道和肛周護(hù)理，使其每餐后用復(fù)方氯己定漱口、每次便后清潔肛周；保持患者全身皮膚清潔、干燥，保持床單整潔、平整、上無碎屑；囑咐患者注意保暖、預(yù)防感冒、保持呼吸道通暢和及時刺激咳嗽排痰，對不能咳嗽者應(yīng)予吸痰；如患者體溫異常，應(yīng)及時報告主管醫(yī)師，明確感染灶并及時處理。

6）輔助睡眠。糖皮質(zhì)激素有提離中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮的作用，可致患者興奮、失眠，故應(yīng)努力為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境、避免一切不良刺激，必要時遵醫(yī)囑給予輔助睡眠的藥物。

7）防止意外。大劑量糖皮質(zhì)激素治療可引起骨質(zhì)疏松和精神癥狀，使患者發(fā)生骨折、激越和躁狂。患者活動時應(yīng)注意安全，避免碰撞，減少意外損傷。責(zé)任護(hù)士在與患者交談溝通時應(yīng)注意觀察患者的精神狀態(tài)、言語行為有無異常，必要時囑家屬陪護(hù)，防止其自傷和傷害他人。

3.5 治療結(jié)束后的護(hù)理

血液系統(tǒng)疾病的治療有一定的治療周期，多數(shù)患者的癥狀在經(jīng)治療后可逐漸減輕，但此時仍應(yīng)指導(dǎo)患者按醫(yī)囑定時、定量服藥，不可突然停藥、擅自加量或減量，同時注意休息、飲食和生活起居，避免勞累，預(yù)防感冒，定期到院復(fù)診。

4 結(jié)語

總之，地塞米松是一種長效糖皮質(zhì)類激素，其40 mg/d連用4 d的大劑量沖擊治療方案用于多種血液系統(tǒng)疾病的治療。醫(yī)、護(hù)協(xié)作的醫(yī)療和整體護(hù)理可以幫助患者在獲得臨床療效的同時也獲得心理安慰和支持，避免或減輕多系統(tǒng)的不良反應(yīng)，對患者安全完成療程、延長生存期和提高生活質(zhì)量具有重要意義。

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