顧建英 顧萍

（上海市浦東新區(qū)南華醫(yī)院藥劑科 上海 201300）

目前，醫(yī)院藥學(xué)正從過去的供應(yīng)保障型向藥學(xué)服務(wù)型轉(zhuǎn)變[1]，藥師參與合理用藥是臨床藥學(xué)工作的核心內(nèi)容[2]。我院是一家二級(jí)?？漆t(yī)院，于2010年起設(shè)立專職呼吸專業(yè)臨床藥師，參與臨床藥物治療工作、藥品不良反應(yīng)報(bào)告收集整理、抗菌藥物等藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)。2011年衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》（以下簡(jiǎn)稱專項(xiàng)整治），在落實(shí)專項(xiàng)整治活動(dòng)方案、糾正抗菌藥物不合理應(yīng)用中，臨床藥師負(fù)有重大責(zé)任。我院從2011年7月27日開始專項(xiàng)整治，筆者參與此項(xiàng)整治并把臨床藥師對(duì)呼吸病區(qū)抗菌藥物應(yīng)用的影響分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源與方法

選取呼吸病區(qū)2011年1-5月全部出院病歷為干預(yù)前組（255例），與2012年1-5月全部出院病歷為干預(yù)后組（238例），采用EXCEL軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入和處理，根據(jù)事先設(shè)計(jì)好的抗菌藥物合理應(yīng)用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)表逐一填寫住院號(hào)、診斷、性別、年齡、住院時(shí)間、病程概述、使用抗菌藥物情況，以及是否有用藥指征、選用藥物是否恰當(dāng)、用法用量是否正確、聯(lián)合用藥是否合理、療程過長(zhǎng)或過短、重復(fù)用藥等方面來評(píng)價(jià)使用抗菌藥物的合理性。合理為0，不合理為1，總的評(píng)價(jià)根據(jù)給藥方案和患者實(shí)際情況而定，比較干預(yù)前后抗菌藥物的使用變化，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)以《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào)文）、新編藥物學(xué)（第16版）、《藥品說明書》及相關(guān)診療指南為依據(jù)。比較干預(yù)前后抗菌藥物應(yīng)用變化，應(yīng)用 SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 觀察藥物品種范圍

本文所統(tǒng)計(jì)的抗菌藥物包括針對(duì)細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等所致感染性疾病的藥物，而抗結(jié)核藥、抗寄生蟲病和抗病毒的藥物及具有抗菌作用的中藥制劑不在本文統(tǒng)計(jì)范圍之內(nèi)。

1.3 措施

1.3.1 宣傳教育

通過培訓(xùn)，向臨床醫(yī)護(hù)人員大力宣傳各項(xiàng)法規(guī)，編寫抗菌藥物處方集并制定成小冊(cè)子下發(fā)到每位醫(yī)師手中，將處方點(diǎn)評(píng)中存在的問題總結(jié)成培訓(xùn)材料，對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行抗菌藥物知識(shí)講座。利用藥訊開展抗菌藥物合理應(yīng)用專題，推動(dòng)臨床醫(yī)師知識(shí)的更新。

1.3.2 參與查房及會(huì)診

臨床藥師利用自身的知識(shí)就給藥劑量、頻次、藥物的相互作用等與臨床醫(yī)師溝通交流，提出建議，商討最優(yōu)化的使用方案；與新入院患者進(jìn)行溝通，詢問有無藥物過敏史，既往史及用藥情況。醫(yī)囑開出后，向患者介紹藥物的作用、注意事項(xiàng)等。對(duì)于老年人、器官功能損害等特殊患者及危重患者實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)。同時(shí)醫(yī)院制定了臨床藥師會(huì)診制度，從會(huì)診病例分析，醫(yī)師在應(yīng)用抗菌藥物后未能使病情改善或藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來后遇到難以解析狀態(tài)下希望藥師的介入，以得到更有效的方案。

1.3.3 處方點(diǎn)評(píng)

成立處方點(diǎn)評(píng)工作小組，日常工作由臨床藥師負(fù)責(zé)，每月按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》中的抽樣方法進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)，住院病歷的抽樣量按出院病歷計(jì)不少于1%，點(diǎn)評(píng)病歷不少于30份。每月對(duì)25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑。處方點(diǎn)評(píng)工作小組于每月5日前完成上月的處方點(diǎn)評(píng)，每月10日前完成本月異常增量處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。將報(bào)告提交處方點(diǎn)評(píng)專家小組審核，每月通報(bào)處方點(diǎn)評(píng)的情況，重點(diǎn)是抗菌藥物的使用情況及存在的問題，對(duì)于存在的共性問題如給藥的頻次、無指征的聯(lián)合用藥，以總結(jié)性點(diǎn)評(píng)為主指出問題，對(duì)個(gè)性問題如不合理的聯(lián)合用藥、選用藥物的不合理結(jié)合實(shí)例進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。結(jié)果在藥訊上公布，并在醫(yī)療質(zhì)量講評(píng)會(huì)上講評(píng)。同時(shí)反饋到臨床科室要求整改，從而達(dá)到持續(xù)改進(jìn)。

2 結(jié)果

2.1 患者情況

干預(yù)前收治病人255例，男178例（69.8%），女77例（30.2%）；最小年齡17歲，最大年齡92歲，≥65歲121例，平均年齡59.13歲；住院時(shí)間1～82 d，平均住院時(shí)間17.71 d；干預(yù)后收治病人數(shù)238例，男170例（71.43%），女68例（28.57%）；最小年齡14歲，最大年齡95歲，≥65歲123例，平均年齡60.29歲；住院時(shí)間1～234 d，平均住院時(shí)間17.64 d。干預(yù)前、后出院患者病種、年齡、性別、平均住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），因此具有可比性。

2.2 抗菌藥物聯(lián)用情況比較

干預(yù)前255例出院病例中，有245例（96.08%）使用了抗菌藥物，干預(yù)后238例出院病例中，170例（71.43%）應(yīng)用了抗菌藥物。干預(yù)后我院呼吸病區(qū)單一用藥由19.18%上升至41.76%（P＜0.01），二聯(lián)用藥由78.78%降至56.47%（P＜0.01），顯示差異有非常顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，三聯(lián)用藥由2.04%降至1.76%。

2.3 不合理應(yīng)用抗菌藥物的表現(xiàn)

臨床藥師參與查房及處方點(diǎn)評(píng)，使不合理應(yīng)用抗菌藥物的表現(xiàn)明顯減少（表1）。

表1 干預(yù)前后不合理應(yīng)用抗菌藥物的表現(xiàn)類型、發(fā)生人次及發(fā)生率

3 討論

抗菌藥物專項(xiàng)整治旨在遏制抗菌藥物的濫用，控制細(xì)菌耐藥。本次專項(xiàng)整治第一責(zé)任人是醫(yī)院院長(zhǎng)，有明確具體的考核指標(biāo)，并將抗菌藥物指標(biāo)的達(dá)標(biāo)與績(jī)效考核掛鉤，給臨床藥師切入臨床提供了平臺(tái)，制定了藥師查房、處方點(diǎn)評(píng)、藥師會(huì)診等系列措施。我院臨床藥師發(fā)揮自己所長(zhǎng)，認(rèn)真參與落實(shí)各項(xiàng)措施，使抗菌藥物不合理應(yīng)用現(xiàn)象明顯減少，在本次專項(xiàng)整治活動(dòng)中起到了重要的作用。

3.1 藥學(xué)干預(yù)降低抗菌藥物使用率和聯(lián)合用藥比例

2.2項(xiàng)數(shù)據(jù)表明通過不同形式的宣傳和培訓(xùn)、藥師查房、處方點(diǎn)評(píng)與行政干預(yù)等，在一定程度上減少了無指征應(yīng)用抗菌藥物，并在聯(lián)合用藥的指征上日趨合理。如社區(qū)獲得性肺炎（CAP）干預(yù)前大多給予二代頭孢聯(lián)合甲磺酸帕珠沙星方案治療，臨床藥師建議在抗菌譜方面，左氧氟沙星等喹諾酮類藥物單藥即可覆蓋CAP常見的致病原[3]，醫(yī)師采納建議，這部分治療方案的改變可能使聯(lián)合用藥率降低原因之一。

3.2 藥學(xué)干預(yù)促進(jìn)臨床合理用藥

由表1可知，臨床藥師通過查房，查看用藥醫(yī)囑單，進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)，對(duì)不合理用藥進(jìn)行干預(yù)，在規(guī)范抗菌藥物的給藥間隔、給藥劑量、避免不合理的聯(lián)合用藥、幫助正確遴選藥物方面起到了作用，結(jié)果與有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[4]。干預(yù)前較多出現(xiàn)時(shí)間依賴性抗菌藥物如頭孢呋辛鈉、頭孢替安一日總量一次給予，喹諾酮類抗菌藥物一日總量分2次給予，不符合該類藥物的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)。這主要是部分臨床醫(yī)師不熟悉抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)特點(diǎn)，對(duì)于此類共性問題，通過舉辦多次抗菌藥物合理應(yīng)用知識(shí)講座，使醫(yī)師明白時(shí)間依賴性和濃度依賴性抗菌藥物的區(qū)別及種類，從而規(guī)范抗菌藥物的臨床使用。干預(yù)后聯(lián)合用藥不合理由12.94%降至2.94% (P＜0.01)。如克林霉素與替硝唑聯(lián)合，兩者均抗厭氧菌的感染，抗菌譜重疊，針對(duì)厭氧菌建議用一個(gè)即可；大環(huán)內(nèi)酯類與喹諾酮類抗菌藥物聯(lián)合，大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物單藥使用即可導(dǎo)致QT間期延長(zhǎng)，與喹諾酮類藥物聯(lián)用增加QT間期延長(zhǎng)和發(fā)生致命性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)，不建議聯(lián)合使用[5]。臨床藥師通過查房和用藥點(diǎn)評(píng)分析，基本杜絕了這些不合理的聯(lián)合用藥。由于克林霉素與甲磺酸帕珠沙星兩藥合用會(huì)產(chǎn)生白色絮狀物，有配伍禁忌，臨床藥師建議它們聯(lián)用時(shí)，靜脈滴注第一個(gè)藥物后用生理鹽水沖洗皮條內(nèi)剩余藥液。對(duì)于特殊病人，臨床藥師在查房和處方點(diǎn)評(píng)中協(xié)助臨床醫(yī)師正確選用藥物。如癲癇患者合并肺部感染時(shí)應(yīng)當(dāng)禁用喹諾酮類抗菌藥物[6]。對(duì)于存在結(jié)構(gòu)性肺病并反復(fù)使用抗菌藥物的患者，建議抗菌藥物的選擇應(yīng)覆蓋流感嗜血桿菌、銅綠假單孢菌、肺炎鏈球菌，可以單用頭孢他啶、左氧氟沙星、美羅培南；如明確銅綠假單孢菌感染，選頭孢他啶聯(lián)合左氧氟沙星或阿米卡星，必要時(shí)三者聯(lián)用[7]。

4 結(jié)論

本研究表明臨床醫(yī)師雖然有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，但在抗菌藥物的特點(diǎn)、藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)等方面需要臨床藥師利用藥學(xué)專業(yè)知識(shí)給予幫助。我院呼吸病區(qū)通過對(duì)抗菌藥物進(jìn)行專項(xiàng)整治活動(dòng)，提高了抗菌藥物使用的合理性。

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