顧怡勤 顧競春

（上海市閘北區(qū)芷江西路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200070）

全國老齡委《中國人口老齡化發(fā)展趨勢預(yù)測研究報告》指出，21世紀(jì)中國將成為一個不可逆轉(zhuǎn)的老齡社會，從2001年到2020年是我國快速老齡化階段。到2010年底，上海市戶籍60歲以上老年人已經(jīng)達(dá)到331.02萬，占全市戶籍人口的23.4%，高出全國10個百分點[1]。隨著人口老齡化，老年人的健康問題日漸被社會所關(guān)注，慢性非傳染性疾病已成為危害老年人健康的主要問題。因此，必須轉(zhuǎn)變現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式，樹立“預(yù)防為主”的觀念，將中醫(yī)治未病思想和健康管理的理念結(jié)合起來，引入到醫(yī)療衛(wèi)生工作當(dāng)中[2]。

1 社區(qū)老年人需要健康管理

老年人實施健康管理對于充分利用衛(wèi)生資源，降低醫(yī)療費用，提高老年人的健康水平具有重要的現(xiàn)實意義。健康管理最早出現(xiàn)在美國，是一種對個人及人群的健康危險因素進(jìn)行全面管理的過程。其宗旨是調(diào)動個人及集體的積極性，有效地利用有限的資源來達(dá)到最大的健康效果。美國的健康管理經(jīng)驗證明，通過健康管理計劃，美國人的膽固醇、血壓水平和冠心病發(fā)病率均有不同程度的下降[3]。張海俠等[4]通過對305名社區(qū)居民的健康體檢和健康管理，認(rèn)為加強社區(qū)老年人的健康管理，有針對性的進(jìn)行健康教育和生活方式干預(yù)，可有效預(yù)防慢性疾病的產(chǎn)生和發(fā)展。陳艷華等[5]對社區(qū)100名中老年人進(jìn)行規(guī)范化健康管理1年，通過與對照組的比較，老年人健康管理有助于改善社區(qū)居民的不良生活習(xí)慣，改善慢性病的控制現(xiàn)狀。

在美國等發(fā)達(dá)國家，健康管理由全科醫(yī)師和健康保險業(yè)以及健康體檢發(fā)展共同衍生而來，特別是由于健康保險的推動從根本上解決了健康管理的付費問題以及健康信息技術(shù)的支持而得以快速發(fā)展和壯大。目前健康管理已成為世界各國提高國民健康水平、擴大內(nèi)需、拉動消費、促進(jìn)社會經(jīng)濟(jì)可持續(xù)發(fā)展的重大舉措和有效途徑[6]。

在中國，健康管理對絕大多數(shù)居民來說是個新名詞。一項對齊齊哈爾市500名老年人健康管理需求的調(diào)查表明，80.0%的群眾對健康管理不了解；90.0%的群眾認(rèn)為自己很健康，沒必要參加健康管理；19.0%的群眾認(rèn)為健康管理沒有效果。當(dāng)向被調(diào)查者解釋健康管理的概念和具體內(nèi)容之后，59.8%的老年人表示希望社區(qū)提供健康管理服務(wù)[7]。因此，老年人對于自身健康狀況的認(rèn)識不足，不代表他們不需要健康管理，恰恰表明了老年人群對健康管理的需求程度高。

2 用“治未病”理論探索老年人健康管理模式

在國外，健康管理在保險機構(gòu)被廣泛應(yīng)用，有專門的健康及疾病評估模型和疾病改善資源庫，并采用了處方化的健康信息調(diào)用模式。作為最早實行健康管理的國家，美國的“健康人民”計劃已經(jīng)進(jìn)入第二個十年，管理費用主要是醫(yī)療保險機構(gòu)和醫(yī)療集團(tuán)共同承擔(dān)。以德國為代表的一些國家以及我國臺灣地區(qū)通過將健康醫(yī)療保險和預(yù)防性醫(yī)療等其他內(nèi)容結(jié)合起來，以達(dá)到健康管理的目的。但醫(yī)療保險費用僅解決人們看病的問題，缺乏整體的健康管理計劃使得德國的健康管理面臨高投入、低回報的問題[8]。英國的全民免費福利型醫(yī)療體制模式的優(yōu)點是能合理利用衛(wèi)生資源，覆蓋面廣和基本免費的特性保障了“人人享有初級衛(wèi)生保健”的公平性，同時降低了衛(wèi)生總費用，然而維持資金龐大，經(jīng)濟(jì)效益和醫(yī)護(hù)人員積極性低下等缺點也很突出[9]。

國外正反兩面的經(jīng)驗給了我們啟示，探索并建立一個符合中國國情、具有中國特色的健康管理模式道路需要我們在實踐中去總結(jié)[10]。2007年，吳儀副總理在全國中醫(yī)藥工作會議上建議把現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理念由治愈疾病向預(yù)防疾病和提高健康水平方向調(diào)整，并首次提出了“把‘治未病’作為一個課題來研究”。

中醫(yī)“治未病”主要包括“未病先防，既病防變和?。┖蠓缽?fù)”三大方面。健康管理的核心理念是“病前主動防，病后科學(xué)管，跟蹤服務(wù)不間斷”[11]，這與中醫(yī)“治未病”的理念高度吻合?！爸挝床　背浞煮w現(xiàn)了健康管理的理念，同時，中醫(yī)養(yǎng)生保健的方法也為健康管理提供了技術(shù)支撐。健康管理不是對每個人提供同樣的服務(wù)，而是通過健康評估對人群進(jìn)行分類、篩選，然后根據(jù)不同人群不同的健康問題采用不同的干預(yù)措施，這充分體現(xiàn)了中醫(yī)個體化的“辯證論治”。加入了中醫(yī)體質(zhì)辨識元素的健康評估，能夠更全面、更準(zhǔn)確的評價個人的身心健康狀況。面對每個個體復(fù)雜的健康狀況，健康管理的執(zhí)行者只需制定針對8種偏頗體質(zhì)的相應(yīng)干預(yù)措施，這是中醫(yī)“異病同治”方法的實際運用，簡化了干預(yù)的方法和措施，大大提升了“治未病”理念在社區(qū)健康管理實際運用中的可操作性。

3 社區(qū)老年人健康管理存在的主要問題

雖然在幾年的探索和實踐中，我們在社區(qū)老年人健康管理工作中取得了一些成績，但還是有一些問題在今后的工作中需要進(jìn)一步思考和解決。

3.1 缺乏規(guī)范的老年人健康分級標(biāo)準(zhǔn)與方法

目前對老年人健康分級尚處在探索和研究階段，還未形成規(guī)范的分級標(biāo)準(zhǔn)和方法。現(xiàn)有的分級方法有以健康、保健工作目標(biāo)進(jìn)行分級的，即一級以預(yù)防為主，二級強調(diào)疾病的早發(fā)現(xiàn)早治療，三級針對疾病后期以康復(fù)為主；有以健康、保健工作方式分級的，分為以政府和社區(qū)組織的社會保健，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)承擔(dān)的衛(wèi)生保健，有全科醫(yī)生參與的家庭保健和老年人自我保??；也有從老年人生活質(zhì)量狀態(tài)分級的，對失能老年人進(jìn)行一級管理，對有生活自理能力但缺少社會活動的老年人進(jìn)行二級管理，對身體、心理、社會都處于完好狀態(tài)的采用三級管理。

3.2 缺乏老年人健康分級管理與其他管理項目有效的銜接

在實行老年人健康分級管理的過程中，目前存在分級標(biāo)準(zhǔn)不明確，分級服務(wù)內(nèi)容不規(guī)范，缺乏與其他管理項目（如慢性?。┯行с暯拥葐栴}[12]。此外，分級服務(wù)的內(nèi)容主要是針對老年人的慢性疾病，如高血壓、糖尿病等，分級服務(wù)的主要對象是特殊老年群體，如高齡老人、獨居老人、離休干部和缺乏生活自理能力的老年人等，往往忽視了一些處在健康狀態(tài)中的老年人。

3.3 缺乏“治未病”健康分級管理技術(shù)規(guī)范

上海社區(qū)正大力推廣中醫(yī)藥適宜技術(shù)服務(wù)，居民健康檔案增加了中醫(yī)體質(zhì)辨識的內(nèi)容，但在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)中醫(yī)“治未病”理念尚未普及，中醫(yī)預(yù)防保健還存在服務(wù)量小、服務(wù)面窄、服務(wù)手段和形式單一等問題。中醫(yī)體質(zhì)辨識理論、養(yǎng)生保健方法還需進(jìn)一步完善，并由權(quán)威部門進(jìn)行統(tǒng)一整理，以指導(dǎo)“治未病”健康管理的開展，使其更易為人們所認(rèn)可和接受[13]。

4 閘北區(qū)和芷江西路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的探索

2008年閘北區(qū)開始“治未病”中醫(yī)預(yù)防保健工作與社區(qū)健康管理服務(wù)的探索。2008年，閘北區(qū)衛(wèi)生局先后設(shè)立了5個“健康教育小屋”，全面啟動“健康閘北2020”行動計劃，使居民逐漸樹立起“未患病先預(yù)防”的觀念。2009年建立了10個“治未病工作室”，把治未病工作與慢性病防治結(jié)合起來，進(jìn)行治未病菜單式干預(yù)。2010年自主研發(fā)的“閘北區(qū)中醫(yī)‘治未病’健康評估自測系統(tǒng)”投入使用。2011年8月12日，國家中醫(yī)藥管理局確定閘北區(qū)為國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)中醫(yī)藥服務(wù)項目試點地區(qū)。

芷江西路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為區(qū)內(nèi)“健康教育小屋”試點單位之一，注重將中醫(yī)傳統(tǒng)理論和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)防病治病方法有機結(jié)合。“健康教育小屋”內(nèi)完全按中醫(yī)藥文化氛圍布置，古色古香，每天安排半天中醫(yī)師坐堂咨詢，定期聘請老中醫(yī)坐堂問診。2009年中心“治未病工作室”進(jìn)駐小屋，2010又引入了“中醫(yī)‘治未病’健康評估自測系統(tǒng)”，供社區(qū)居民進(jìn)行體質(zhì)測評。2010年芷江西路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的“健康教育小屋”被評為區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)“名中醫(yī)、名學(xué)科、名項目”重點項目，還獲得了“上海市衛(wèi)生系統(tǒng)迎世博服務(wù)品牌獎”。

2011年，芷江西路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心按照《基本公共衛(wèi)生服務(wù)中醫(yī)藥服務(wù)項目（供試點參考使用）》的要求，對每位65歲以上的老年人每年進(jìn)行一次中醫(yī)健康指導(dǎo)，運用中醫(yī)體質(zhì)辨識理論進(jìn)行健康狀態(tài)評估。根據(jù)不同體質(zhì)和健康狀態(tài)提供中醫(yī)養(yǎng)生保健和疾病防治健康指導(dǎo)，并記錄在健康檔案中。以治未病理念為指導(dǎo)，發(fā)揮家庭責(zé)任醫(yī)生和全科團(tuán)隊的作用，為居民提供全方位、多層次的老年人健康管理服務(wù)，對深化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)涵，提高社區(qū)整體健康水平，實現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”起到了一定的推進(jìn)作用。

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