張賢

（上海市徐匯區(qū)天平街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200031）

1 病歷資料

患者，男，78歲，因四肢顫抖7個(gè)月到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診。患者于2012年4月出現(xiàn)無明顯誘因的四肢顫抖，行走不穩(wěn)，并逐漸加重，伴意識(shí)不清、呼吸困難急診入院。查體：口角歪斜，右側(cè)巴彬氏征陽性。頭顱CT提示兩側(cè)基底節(jié)區(qū)及丘腦腦腔隙，老年性腦改變。給予“奧扎格雷”靜滴后好轉(zhuǎn)，神經(jīng)科診斷為“特發(fā)性震顫”，予以“舍曲林”治療，服藥后肢體抖動(dòng)逐漸停止。3個(gè)月后癥狀再次發(fā)生，并出現(xiàn)屏氣，呼吸困難，各項(xiàng)生化檢查無異常，繼續(xù)靜滴奧扎格雷，口服舍曲林，但抖動(dòng)持續(xù)發(fā)生，時(shí)有加重，夜間自服安定后方能睡覺。期間數(shù)次出現(xiàn)呼吸困難、雙眼上翻、意識(shí)不清、兩便失禁，經(jīng)拍背，按壓人中穴后蘇醒，一般持續(xù)15 min左右。既往史：5年前有腦梗死病史，1年前曾進(jìn)行直腸癌根治術(shù)，有糖尿病、高血壓10余年，無外傷，家族中無癲癇病史。體檢：神清，對(duì)答正常，步態(tài)正常，口角無歪斜，伸舌居中，頸軟，心肺無異常，閉目雙手平舉無震顫，右上肢肌力Ⅳ級(jí)，余肢體肌力正常，四肢肌張力正常，雙側(cè)Babinski、Chaddock、Oppenheim征均為陰性。腦電圖：輕中度異常慢波增多；頭顱MR：腦干，左側(cè)丘腦、兩側(cè)放射冠及半卵圓中心多發(fā)腦腔梗；腦白質(zhì)變性；腦電圖：不正常腦電圖，較多慢波活動(dòng)，額顳區(qū)稍明顯。各項(xiàng)檢查結(jié)果結(jié)合臨床，我們考慮為腦梗后繼發(fā)性癲癇，即予丙戊酸鈉0.2 g tid口服，當(dāng)晚顫抖停止，2周后藥減量至0.2 bid，隨訪3個(gè)月后病情穩(wěn)定。腦電圖復(fù)查：不正常腦電圖，較多慢波活動(dòng)，額顳區(qū)稍明顯。請(qǐng)三級(jí)醫(yī)院神經(jīng)科專家會(huì)診，同意目前診治方案。

2 討論

腦卒中后繼發(fā)性癲癇臨床較常見，一般認(rèn)為缺血性卒中是老年人遲發(fā)性癲癇的首要原因。卒中后繼發(fā)性癲癇是患者以往無癲癇發(fā)作病史，癲癇首次發(fā)作發(fā)生在腦血管病以后，可以為腦梗塞后幾周或幾個(gè)月，甚至可于腦梗塞后數(shù)年發(fā)作。其發(fā)生率文獻(xiàn)報(bào)道不一，從4.3%～42.8%不等，Katila 等報(bào)道腦卒中后癲癇總發(fā)生率可達(dá)17.0%[1]。

卒中后繼發(fā)性癲癇的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，一般認(rèn)為梗死性卒中多因卒中早期腦組織缺血缺氧導(dǎo)致鈉泵衰竭，鈉離子內(nèi)流使神經(jīng)細(xì)胞膜的穩(wěn)定性發(fā)生改變，以及腦水腫、顱內(nèi)高壓、電解質(zhì)紊亂等影響神經(jīng)元的正常生理活動(dòng)，誘發(fā)癇性放電而致癲癇發(fā)作[2]。

本病誤診的原因：①對(duì)腦梗后繼發(fā)性癲癇不了解；②在7個(gè)月的診療中受三級(jí)醫(yī)院診斷的束縛，沒有對(duì)病情作進(jìn)一步分析；③每晚自己服用“安定”，就診時(shí)未向醫(yī)生陳述，干擾了治療。

腦梗死后繼發(fā)性癲癇多數(shù)藥物控制效果良好，治療后絕大多數(shù)均能較好控制發(fā)作。在發(fā)作停止繼續(xù)用藥觀察14～30 d逐漸減量停藥。對(duì)于那些需藥物控制的患者必須較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用抗癲癇藥物[3]。

本誤診病例告訴我們，社區(qū)醫(yī)生在診療疾病時(shí)，要詳細(xì)詢問患者的病史，用全科醫(yī)學(xué)理念分析病情，通過邏輯分析方法審慎作出診斷。這需要強(qiáng)化基本功訓(xùn)練，拓展自己的知識(shí)，以免誤診給患者帶來痛苦。

[1]黃躍清.腦梗死繼發(fā)癲癇48例臨床分析[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2001,7(6c): 64.

[2]程宏,縱峰.腦梗死后繼發(fā)性癲癇 50 例臨床分析[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2008,27(24): 34-35.

[3]王晶,王國(guó)華.腦梗塞繼發(fā)性癲痛56 例臨床分析[J].哈爾濱醫(yī)藥,1999,19(2) : 12-13.