李志清，梁國(guó)標(biāo)，王曉剛，李京臣，趙明利，李創(chuàng)忠，高 旭

顱外段頸動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤是顱腦損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生率非常低，但可能導(dǎo)致無法控制的出血甚至危及生命［1］。傳統(tǒng)外科手術(shù)對(duì)于假性動(dòng)脈瘤動(dòng)脈破裂口的直接修復(fù)和血管塑形難度很高，往往需要犧牲載瘤動(dòng)脈或進(jìn)行血管架橋手術(shù)，死亡率和殘廢率較高［2］。采用血管內(nèi)彈簧圈或支架輔助彈簧圈栓塞治療使創(chuàng)傷性假性動(dòng)脈瘤的治療風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，使動(dòng)脈瘤得到治愈，但遠(yuǎn)期再通率仍然較高［3－4］。我院2005年1月～2011年12月應(yīng)用覆膜支架治療顱外段頸動(dòng)脈創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤17例，療效滿意，報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料

本組男性11例，女性6例;年齡18～47歲，平均(33.3±9.3)歲。所有病例均有明確外傷史，病史2d～2個(gè)月。本組3例表現(xiàn)為突發(fā)頸動(dòng)脈搏動(dòng)性包塊伴有劇痛，捫之可及震顫;14例表現(xiàn)為反復(fù)鼻衄，4例入院時(shí)有失血性休克;3例頸部包塊行超聲檢查，可見頸內(nèi)動(dòng)脈起始部局部管壁缺損，其內(nèi)可見彩色血流。所有患者均行經(jīng)股動(dòng)脈插管全腦血管造影檢查確診，動(dòng)脈瘤位于頸內(nèi)動(dòng)脈起始部3例，巖骨段5例，海綿竇段9例。所有患者均經(jīng)Matas試驗(yàn)明確前、后循環(huán)動(dòng)脈代償情況，其中5例代償良好，12例代償欠佳。

2 治療方法

17例均在全麻下行覆膜支架成形術(shù)，6例術(shù)前3d給予氯吡格雷75mg/d、拜阿司匹林100mg/d口服，手術(shù)當(dāng)日麻醉后給予氯吡格雷300mg肛納;11例造影后急診手術(shù)術(shù)前給予氯吡格雷300mg、阿司匹林100mg口服。取右側(cè)股動(dòng)脈Seldinger’s法穿刺，其中3例采用10F長(zhǎng)鞘，經(jīng)長(zhǎng)鞘輸送Wallgraft覆膜支架系統(tǒng)(美國(guó)Boston科學(xué)公司生產(chǎn)，10mm×50mm);14例置入8F鞘管，經(jīng)鞘管置入8F導(dǎo)引導(dǎo)管，然后經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管輸送Jostent覆膜支架系統(tǒng)(雅培公司生產(chǎn)，4.5mm×16mm)。在路徑圖下將覆膜支架跨越假性動(dòng)脈瘤，達(dá)病變血管遠(yuǎn)端，造影證實(shí)位置滿意后釋放支架，如造影證實(shí)仍有內(nèi)漏，則以球囊擴(kuò)張支架封閉內(nèi)漏。術(shù)后患者口服氯吡格雷75mg/d、拜阿司匹林100mg/d 3個(gè)月后改為拜阿司匹林100mg/d長(zhǎng)期口服。

3 隨訪

所有患者均進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，隨訪時(shí)間12個(gè)月～5年，平均40.34個(gè)月，臨床癥狀隨訪分為完全恢復(fù)、明顯改善、無明顯改善和惡化，以及有無短暫腦缺血發(fā)作。有5例復(fù)查腦血管造影，觀察動(dòng)脈瘤閉塞情況及有無載瘤動(dòng)脈狹窄等。

結(jié) 果

1 術(shù)后即刻效果

所有患者均成功置入覆膜支架，技術(shù)成功率100%。支架釋放后假性動(dòng)脈瘤首次完全閉塞13例，4例存在內(nèi)漏，以球囊后擴(kuò)后內(nèi)漏消失且頸內(nèi)動(dòng)脈通暢，其中除3例動(dòng)脈瘤位于頸內(nèi)動(dòng)脈起始部患者犧牲頸外動(dòng)脈(圖1A～F)，其余患者均無犧牲分支和穿支血管(圖2A～D)。術(shù)中1例由于導(dǎo)引導(dǎo)管刺激出現(xiàn)一過性頸內(nèi)動(dòng)脈血管痙攣，將導(dǎo)引導(dǎo)管回撤緩慢注入罌粟堿6mg后緩解。術(shù)后所有患者均于監(jiān)護(hù)室留觀24h，術(shù)后均病程平穩(wěn)，無神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生。

圖1 Wallgraft覆膜支架治療頸內(nèi)動(dòng)脈創(chuàng)傷性假性動(dòng)脈瘤。A.頸動(dòng)脈超聲顯示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈創(chuàng)傷性假性動(dòng)脈瘤;B.假性動(dòng)脈瘤的側(cè)位DSA像;C.應(yīng)用Wallgraft覆膜支架治療后仍可見假性動(dòng)脈瘤內(nèi)漏(黑箭頭);D.應(yīng)用球囊進(jìn)行后擴(kuò);E.假性動(dòng)脈瘤完全閉塞，頸內(nèi)動(dòng)脈通暢;F.1年后復(fù)查造影顯示動(dòng)脈瘤穩(wěn)定閉塞、頸內(nèi)動(dòng)脈通暢

2 臨床癥狀及腦血管造影隨訪

所有患者術(shù)后隨訪均恢復(fù)良好，3例以頸部包塊為癥狀的患者包塊消失，鼻衄患者無再次出血。術(shù)后所有患者無腦缺血發(fā)作事件，5例復(fù)查腦血管造影患者中，1例發(fā)生載瘤動(dòng)脈輕度狹窄，所有患者假性動(dòng)脈瘤均完全閉塞。

圖2 Jostent覆膜支架治療頸內(nèi)動(dòng)脈創(chuàng)傷性假性動(dòng)脈瘤。A.側(cè)位像頸動(dòng)脈造影顯示頸內(nèi)動(dòng)脈創(chuàng)傷性假性動(dòng)脈瘤;B.Jostent覆膜支架定位準(zhǔn)確;C.Jostent支架釋放后假性動(dòng)脈瘤完全消失、左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈通暢;D.1年后復(fù)查造影顯示假性動(dòng)脈瘤穩(wěn)定閉塞、頸內(nèi)動(dòng)脈輕度狹窄

討 論

假性動(dòng)脈瘤往往繼發(fā)于直接暴力或間接暴力損傷所致的顱外段頸動(dòng)脈管壁損傷，其瘤壁并非為完整的動(dòng)脈壁，血液自破損點(diǎn)外溢，形成與血管相通的血腫，血腫周邊部位逐漸機(jī)化，形成纖維組織被膜即假性動(dòng)脈瘤的囊壁［5］。假性動(dòng)脈瘤的轉(zhuǎn)歸難以預(yù)料，瘤體常在短期內(nèi)迅速增大，突破薄弱部位時(shí)可能造成大量出血。本組中3例位于頸內(nèi)動(dòng)脈起始部，在很短時(shí)間內(nèi)形成搏動(dòng)性包塊，并伴有腫脹、疼痛和局部壓痛，考慮可能與頸動(dòng)脈鞘對(duì)血腫的限制有關(guān);海綿竇假性動(dòng)脈瘤出血可通過蝶竇到達(dá)鼻腔、巖骨段頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤出血可經(jīng)咽鼓管到達(dá)鼻腔，在短期內(nèi)形成大量鼻出血，嚴(yán)重者可能危及生命。本組中14例顱底假性動(dòng)脈瘤(巖骨段5例，海綿竇段9例)出血后4例發(fā)生失血性休克。對(duì)于假性動(dòng)脈瘤早期、有效地治療是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵［1］。

創(chuàng)傷性假性動(dòng)脈瘤的治療原則是可靠地將動(dòng)脈瘤排除于正常循環(huán)，同時(shí)保留頸內(nèi)動(dòng)脈通暢和正常的腦血流。創(chuàng)傷性假性動(dòng)脈瘤的顯微外科手術(shù)非常困難，因其無瘤頸，手術(shù)過程中常發(fā)生瘤體自載瘤動(dòng)脈脫落導(dǎo)致無法控制的大出血;而位于顱底的假性動(dòng)脈瘤由于周圍骨質(zhì)包繞，解剖上難以到達(dá)，直接手術(shù)的創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)更高，常常需要接扎頸部頸內(nèi)動(dòng)脈或聯(lián)合接扎顱內(nèi)-顱外頸內(nèi)動(dòng)脈，但仍可能由于眼動(dòng)脈逆向充盈等原因造成動(dòng)脈瘤再出血［6］，血管內(nèi)治療技術(shù)的進(jìn)步為顱外段假性動(dòng)脈瘤的治療提供了一種新的替代治療手段。早期使用球囊作為栓塞材料，有時(shí)難以成功將球囊置入假性動(dòng)脈瘤內(nèi)，治療成功率較低，部分需在進(jìn)行球囊閉塞試驗(yàn)?zāi)軌蚰褪芎髮⑤d瘤動(dòng)脈與動(dòng)脈瘤一同閉塞，而不能耐受球囊閉塞試驗(yàn)的患者則無法應(yīng)用球囊治療［4］。隨著材料學(xué)的進(jìn)展，彈簧圈單獨(dú)或結(jié)合支架栓塞以及雙層支架重疊放置等方法治療頸動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤取得了比較滿意的治療效果［7－9］，然而這些方法費(fèi)用昂貴，并且遠(yuǎn)期再通率仍然較高。

近年來，國(guó)內(nèi)外陸續(xù)有文獻(xiàn)報(bào)道冠狀動(dòng)脈覆膜支架應(yīng)用于治療出血性腦血管?。?0－11］，取得了滿意的短期隨訪結(jié)果。本組采用覆膜支架治療17例顱外段頸動(dòng)脈創(chuàng)傷性假性動(dòng)脈瘤患者，均成功閉塞創(chuàng)傷性假性動(dòng)脈瘤并保持載瘤動(dòng)脈通暢，并且隨訪12個(gè)月～5年無異常癥狀，證實(shí)了覆膜支架在該領(lǐng)域應(yīng)用安全、有效，其優(yōu)點(diǎn)為創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、療效好、費(fèi)用低。覆膜支架由金屬支架和可擴(kuò)張的聚四氟乙烯膜制備而成，釋放后可以在保持載瘤動(dòng)脈通暢的情況下用支架表面的生物膜直接覆蓋動(dòng)脈破口，迅速恢復(fù)正常的血流［12］。覆膜支架可控性好，定位準(zhǔn)確，沒有球囊提前脫落、破裂或提前泄漏等并發(fā)癥;與彈簧圈相比，覆膜支架費(fèi)用較低，能立即隔絕動(dòng)脈破口，減少遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。覆膜支架釋放后由于貼合不嚴(yán)導(dǎo)致額內(nèi)漏是造成病變長(zhǎng)期不愈和癥狀復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)觀察造影情況，盡量Ⅰ期閉合動(dòng)脈破口。本組病例中釋放支架后4例患者造影仍可顯示動(dòng)脈破口處內(nèi)漏，以球囊再次充盈擴(kuò)張后造影顯示內(nèi)漏消失。本組17例遠(yuǎn)期臨床隨訪及其中5例復(fù)查血管造影均無復(fù)發(fā)，顯示覆膜支架治療顱外段頸動(dòng)脈創(chuàng)傷性假性動(dòng)脈瘤不僅可以在短期內(nèi)取得良好的臨床治療效果，并且比其他技術(shù)能夠提供更為持久有效的血管重建。

應(yīng)用覆膜支架治療經(jīng)過顱外段頸動(dòng)脈創(chuàng)傷性假性動(dòng)脈瘤，應(yīng)根據(jù)病變部位選擇支架。本組中3例位于頸動(dòng)脈分叉部，我們采用自膨式覆膜支架(wallgraft)，主要是考慮病變部位血管管徑較粗，同時(shí)分叉部頸動(dòng)脈局部外露，可能受到外力壓迫，自膨式支架可以保持其形態(tài)和管徑。而巖骨段和海綿竇段假性動(dòng)脈瘤由于其靠近顱底，周圍有骨質(zhì)包繞，采用Jostent覆膜支架可以通過球囊擴(kuò)張使支架更好的貼附于血管壁，達(dá)到治療目的。覆膜支架順應(yīng)性相對(duì)較差，難以通過過度迂曲的血管，并且覆膜支架的長(zhǎng)度與支架的通過性呈反比關(guān)系，支架越長(zhǎng)則通過性越差［13］，因此應(yīng)該根據(jù)創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤血管壁破口的部位、大小選擇支架的類型、長(zhǎng)度和型號(hào)，在頸動(dòng)脈分叉部由于輸送相對(duì)容易可選擇較長(zhǎng)的支架以獲得更好的血管重建，而在顱底病變一般只要支架可以覆蓋瘺口兩端各超過2mm即可。本組中由于病變部位均位于顱外段，無需通過迂曲的頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段，同時(shí)我們?cè)谑褂肳allgraft支架時(shí)使用10F長(zhǎng)鞘直接輸送支架，使用Jostent時(shí)使用8F長(zhǎng)鞘、并將8F導(dǎo)引導(dǎo)管送入頸內(nèi)動(dòng)脈足夠高使支架獲得額外的支撐力，因此支架的輸送均較順利。在輸送過程中，使用較硬的交換導(dǎo)絲拉直供血?jiǎng)用}有助于支架通過迂曲的血管。為了避免交換導(dǎo)絲前進(jìn)過程中對(duì)血管造成損傷，我們一般將微導(dǎo)絲送至大腦中動(dòng)脈M3段或通過后交通動(dòng)脈送達(dá)大腦后動(dòng)脈P3段以遠(yuǎn)。推送支架時(shí)，動(dòng)作要柔和，避免強(qiáng)行推送，以防加重動(dòng)脈破裂、動(dòng)脈解離或造成支架斷裂。

術(shù)后的缺血事件是覆膜支架治療顱外段頸動(dòng)脈創(chuàng)傷性假性動(dòng)脈瘤的潛在并發(fā)癥，早期主要與生物膜覆蓋血管分支有關(guān)，晚期主要是由于支架內(nèi)血栓形成或血管狹窄。本組中3例病變部位臨近頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部，覆膜支架覆蓋頸外動(dòng)脈開口，由于頸外動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)豐富，代償良好，開口覆蓋后無缺血并發(fā)癥發(fā)生。聚四氟乙烯膜生物相容性好，并且具有多微孔結(jié)構(gòu)，可阻止血小板聚集和炎癥細(xì)胞移動(dòng)，研究發(fā)現(xiàn)，聚四氟乙烯覆膜支架在4周后即可很好的內(nèi)皮化［14］。本組病例隨訪均無缺血癥狀，但術(shù)后復(fù)查腦血管造影的5例患者中，1例發(fā)生輕度血管狹窄，提示覆膜支架有可能對(duì)載瘤動(dòng)脈造成影響導(dǎo)致遠(yuǎn)期的狹窄，因次對(duì)于放置了覆膜支架的患者，長(zhǎng)期口服抗血小板藥物非常必要。

本組病例顯示，應(yīng)用覆膜支架可有效閉塞顱外段創(chuàng)傷性假性動(dòng)脈瘤并保留供血?jiǎng)用}，是一個(gè)簡(jiǎn)便易行并且安全有效的方法。盡管病例數(shù)較少、僅5例復(fù)查血管造影，但臨床隨訪結(jié)果顯示，遠(yuǎn)期效果可靠。因此，覆膜支架可作為顱外段頸動(dòng)脈創(chuàng)傷性假性動(dòng)脈瘤的首選治療方法。

［1］Nadig S，Barnwell S，Wax MK.Pseudoaneurysm of the external carotid artery－review of literature［J］.Head Neck，2009，31(1):136－139.

［2］Charbel FT，Gonzales－Portillo G，Hoffman W，et al.Distal internal carotid artery pseudoaneurysms:technique and pitfalls of surgical management:two technical case reports［J］.Neurosurgery，1999，45(3):643－649.

［3］Chaer RA，Derubertis B，Kent KC，et al.Endovascular treatment of traumatic carotid pseudoaneurysm with stenting and coil embolization［J］.Ann Vasc Surg，2008，22(4):564－567.

［4］秦尚振，馬廉亭，龔杰，等.外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)栓塞治療［J］.微侵襲神經(jīng)外科雜志，1996，1(1):48－49.

［5］余澤，馬廉亭，楊銘，等.創(chuàng)傷性頸動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤病因及診治探討［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2005，21(6):401－403.

［6］張智博，楊鵬飛，黃清海，等.創(chuàng)傷性顱內(nèi)假性動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療［J］.介入放射學(xué)雜志，2011，20(4):329－332.

［7］Coldwell DM，Novak Z，Ryu RK，et al.Treatment of posttraumatic internal carotid arterial pseudoaneurysms with endovascular stents［J］.J Trauma，2000，48(3):470－472.

［8］Stager V，Gandhi R，Stroman D，et al.Traumatic internal carotid artery injury treated with overlapping bare metal stents under intravascular ultrasound guidance［J］.J Vasc Surg，2011，53(2):483－486.

［9］Cw Z，Xd X，You C，et al.Endovascular treatment of traumatic pseudoaneurysm presenting as intractable epistaxis［J］.Korean J Radiol，2010，11(6):603－611.

［10］張靜波，吳中學(xué)，王忠誠(chéng)，等.帶膜支架治療出血性腦血管病初步經(jīng)驗(yàn)［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2006，22(8):457－459.

［11］李明華，王永利，羅七一，等.顱內(nèi)覆膜支架治療顱段頸內(nèi)動(dòng)脈病變的初步臨床研究［J］.中華放射學(xué)雜志，2007，41(1):72－76.

［12］廖登輝，葉財(cái)盛，李松奇，等.覆膜支架治療12例假性動(dòng)脈瘤的體會(huì)［J］.介入放射學(xué)雜志，2012，21(5):374－376.

［13］李志清，梁國(guó)標(biāo)，高旭，等.覆膜支架治療創(chuàng)傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺［J］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2010，9(6):500－503.

［14］Cheneau E，John MC，F(xiàn)ournadjiev J，et al.Time course of stent endothelialization after intravascular radiation therapy in rabbit iliac arteries［J］.Circulation，2003，107(16):2153－2158.