蔣長(zhǎng)亮，孫繼桐，黃迅悟，王海山，呂巖磊，申海波，靳志海

臨床研究表明，Hill-Sachs損傷的發(fā)生率在初次肩關(guān)節(jié)脫位中占40%～70%，而在復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位中達(dá)80%～93%［1］。對(duì)于肩關(guān)節(jié)脫位中肱骨頭缺損問題的認(rèn)識(shí)不夠深入是導(dǎo)致關(guān)節(jié)鏡下Bankart修復(fù)手術(shù)失敗的重要原因之一［2］。因此，對(duì)于復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)病例，臨床上越來越強(qiáng)調(diào)在進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊盂唇修復(fù)的同時(shí)還要對(duì)肱骨頭的骨性缺損進(jìn)行處理。對(duì)于肱骨頭缺損的處理方式，目前報(bào)道的手術(shù)技術(shù)包括Laterjet-Bristow手術(shù)、肱骨頭截骨、同種異體骨軟骨移植以及Connolly手術(shù)等［3－6］，這些技術(shù)通過開放性手術(shù)方式實(shí)施，手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高［4，7］。關(guān)節(jié)鏡下Remplissage技術(shù)是處理Hill-Sachs損傷的一種微創(chuàng)治療選擇。該技術(shù)在關(guān)節(jié)鏡下將岡下肌腱固定填充于肱骨頭缺損的同時(shí)還可實(shí)施Bankart修復(fù)以處理關(guān)節(jié)囊盂唇損傷。自2007年以來，我們采用關(guān)節(jié)鏡下Bankart修復(fù)結(jié)合Remplissage技術(shù)治療伴有Hill-Sachs缺損的復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者20例，臨床效果滿意，現(xiàn)將病例隨訪觀察結(jié)果報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料

2007年1月～2009年12月間因復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前側(cè)不穩(wěn)接受關(guān)節(jié)鏡下Bankart修復(fù)結(jié)合Remplissage手術(shù)的20例(20肩)患者納入本研究。對(duì)患者的病歷資料進(jìn)行回顧分析。所有病例手術(shù)均由同一高年資手術(shù)醫(yī)生實(shí)施。經(jīng)術(shù)前CT評(píng)估證實(shí)，所有病例均存在Bankart損傷(盂唇骨性缺損并不顯著)和明顯的Hill-Sachs損傷(缺損＞25%的肱骨頭周徑或嚙合性Hill-Sachs損傷)。術(shù)前查體恐懼試驗(yàn)均為陽性?；颊吣行?5例，女性5例;接受手術(shù)時(shí)平均年齡為27.5歲(20～35歲);右臂9例，左臂11例，優(yōu)勢(shì)側(cè)9例;初次脫位至手術(shù)的平均時(shí)間為45.5個(gè)月(12～79個(gè)月)。

2 手術(shù)方法

患者取側(cè)臥位，上半身輕度傾斜使得肩關(guān)節(jié)處于45°外展和15°前屈位，患側(cè)上肢以適宜重量牽引。后方通道可略偏向肱骨頭的凸面以便更好地觀察Hill-Sachs損傷。前下方通道經(jīng)肩袖間隙建立。前上方通道自肩峰前角建立，在肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱的上后方。前上方通道主要的作用是觀察肱骨頭骨缺損的情況，后方通道可直視肱骨頭骨缺損病灶，并可由此置入錨釘。后方通道建立好后，使用刨刀或射頻清理骨缺損部位，使其新鮮化。此時(shí)，在實(shí)施Remplissage手術(shù)(岡下肌固定術(shù))前，應(yīng)先對(duì)Bankart損傷部位(前方盂唇)進(jìn)行修復(fù)。在盂唇修復(fù)完畢后，通過后方通道將錨釘置入骨缺損部位;將工作套筒退后至岡下肌以外，使用過線器將錨釘尾線由近端至遠(yuǎn)端穿過岡下肌及關(guān)節(jié)囊，打結(jié)，固定;另1枚錨釘固定在骨缺損的上方。如果可能的話，按照此前的步驟使用過線器再次將錨釘尾線引出，打結(jié)固定，完成Remplissage術(shù)(圖1)。本術(shù)式縫合線結(jié)位于三角肌下間隙，錨釘和線結(jié)將岡下肌與關(guān)節(jié)囊一起縫合于肱骨頭骨缺損處，填充了Hill-Sachs損傷。Bankart損傷的治療同常規(guī)。

術(shù)后患肢懸吊固定5周，期間允許取下固定進(jìn)行輕度的日?；顒?dòng)。術(shù)后6周可行輕度的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)鍛煉。術(shù)后6周內(nèi)避免外展或外旋活動(dòng)肩關(guān)節(jié)。以后逐步在康復(fù)師指導(dǎo)下行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后6個(gè)月應(yīng)使患肩恢復(fù)至損傷前活動(dòng)水平，肩關(guān)節(jié)肌力達(dá)到健側(cè)90%的水平。

圖1 岡下肌固定于肱骨頭骨缺損處

3 評(píng)估方法

在術(shù)后2、4周，3、6、12及24個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行臨床隨訪。隨訪中通過臨床查體及采用西安大略肩關(guān)節(jié)評(píng)分(western ontario shoulder index，WOSI)［8］，美國(guó)肩肘外科醫(yī)師評(píng)分(American shoulder and elbow surgeons，ASES)［9］，及Penn肩關(guān)節(jié)評(píng)分［10］評(píng)價(jià)患者的臨床效果，并對(duì)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的復(fù)發(fā)情況進(jìn)行評(píng)估。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。采用student t檢驗(yàn)進(jìn)行不同數(shù)據(jù)之間的比較，檢驗(yàn)水準(zhǔn)均取雙側(cè)α=0.05。

結(jié) 果

1 關(guān)節(jié)鏡下所見

平均手術(shù)時(shí)間為2h(1.5～2.5h)。關(guān)節(jié)鏡下探查發(fā)現(xiàn)，根據(jù)Rowe標(biāo)準(zhǔn)［11］，19例肱骨頭存在中、重度缺損(長(zhǎng)度＞2cm/深度＞0.3cm)。所有肱骨頭缺損均＞25%的肱骨頭周徑。2例合并存在前盂唇骨膜袖撕脫損傷(anterior labroligamentous periosteal sleeve avulsion，ALPSA)，1例合并Kim損傷(后下盂唇不完全撕裂)，1例合并上盂唇從前到后部的損傷(superior labrum anterior and posterior，SLAP)，1例合并岡上肌腱部分撕裂損傷(partial articular sided tendon lesion，PASTA)。所有合并損傷在手術(shù)中均進(jìn)行了相應(yīng)處理。

2 隨訪評(píng)估結(jié)果

所有患者均獲隨訪，平均隨訪時(shí)間為25個(gè)月(18～32個(gè)月)。末次隨訪發(fā)現(xiàn)，患者的平均Penn肩關(guān)節(jié)評(píng)分為90.0，其中功能評(píng)分為54.3，疼痛評(píng)分為27.3，滿意度評(píng)分為8.5。對(duì)于合并損傷患者，其平均Penn肩關(guān)節(jié)評(píng)分為88.2，功能評(píng)分為51.2，疼痛評(píng)分為28.2，滿意度評(píng)分為8.8。在Penn肩關(guān)節(jié)評(píng)分方面，合并損傷患者與未存在合并傷患者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=－0076，P=0.93)。

末次隨訪時(shí)的平均ASES肩關(guān)節(jié)評(píng)分為92.5，其中平均功能評(píng)分為45.3，疼痛評(píng)分為47.3。對(duì)于合并損傷患者，其平均ASES肩關(guān)節(jié)評(píng)分為88.7，其中功能評(píng)分為42.6，疼痛評(píng)分為46.0。在ASES肩關(guān)節(jié)評(píng)分方面，合并損傷患者與未存在合并傷患者之間差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=－0.004，P=0.52)。

末次隨訪的平均WOSI評(píng)分為572.5，其中身體癥狀評(píng)分為229.0，工作娛樂評(píng)分百分比為119.0，生活方式評(píng)分百分比為124.5，情緒滿意度評(píng)分為100.0。對(duì)于合并損傷患者，其平均WOSI評(píng)分為528.9，其中身體癥狀評(píng)分為145.0，工作娛樂評(píng)分百分比為105.5，生活方式評(píng)分百分比為178.4，情緒滿意度評(píng)分為100.0。在WOSI評(píng)分方面，合并損傷患者與未存在合并傷患者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=－0076，P=0.93)。

在隨訪期內(nèi)，3例(15%)發(fā)生復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位，隨著隨訪期延長(zhǎng)，脫位情況逐漸減少，無要求再次手術(shù)治療患者。所有患者均未出現(xiàn)手術(shù)切口感染以及縫合錨釘相關(guān)的并發(fā)癥等情況。

討 論

1 Hill-Sachs損傷在復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)中的意義

對(duì)于Hill-Sachs損傷的深入認(rèn)識(shí)最早見于Burkhart等［1］的研究報(bào)道，他們對(duì)194例Bankart修復(fù)觀察發(fā)現(xiàn)，其中存在大塊嚙合性Hill-Sachs損傷的患者均出現(xiàn)了復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)。此后，不斷有學(xué)者報(bào)道復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者的單純Bankart修復(fù)手術(shù)失敗多與伴發(fā)的Hill-Sachs損傷有關(guān)［3，12－13］。本研究中，所有復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)病例均為Bankart損傷合并Hill-Sachs損傷。因此，對(duì)于復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者，應(yīng)密切注意患者伴發(fā)Hill-Sachs損傷的存在，對(duì)于Hill-Sachs損傷應(yīng)給予手術(shù)修復(fù)以避免術(shù)后再次出現(xiàn)復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)。

2 Hill-Sachs損傷的手術(shù)治療選擇

對(duì)于肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)病例中肱骨頭缺損的治療，目前尚無統(tǒng)一的最佳治療方式。有學(xué)者曾將Latarjet手術(shù)作為肱骨頭缺損治療的“黃金標(biāo)準(zhǔn)”［14］，其手術(shù)方法是將喙突轉(zhuǎn)移至關(guān)節(jié)盂邊緣，通過增加關(guān)節(jié)弧面的長(zhǎng)度以改善Hill-Sachs損傷患者肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。多項(xiàng)研究顯示，Latarjet手術(shù)的脫位復(fù)發(fā)率為0～12%［4－5］，這與本研究中15%的復(fù)發(fā)率相當(dāng)。但Allain等［4］對(duì)56例(58肩)采用Latarjet手術(shù)治療的Hill-Sachs損傷患者隨訪14.3年，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)性不穩(wěn)的發(fā)生率達(dá)90%，50%以上的病例出現(xiàn)肱盂關(guān)節(jié)炎。另有研究證據(jù)表明［15］，Latarjet手術(shù)造成的肩胛下肌破壞會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)該肌肉的持續(xù)性萎縮。

除了Latarjet手術(shù)，還有學(xué)者采用自體髂骨移植［1］或自體骨軟骨移植［16］修復(fù)治療大塊Hill-Sachs損傷。但這些手術(shù)方式的研究報(bào)道，多只限于單個(gè)病例臨床報(bào)道，且要面臨移植物吸收、骨不愈合、Ⅱ期內(nèi)固定物取出等諸多問題。因此，相對(duì)而言，這些手術(shù)技術(shù)并不是治療Hill-Sachs損傷的良好選擇。

另外，肱骨頭成形術(shù)［17］以及肱骨頭截骨技術(shù)［18］也被報(bào)道用于Hill-Sachs損傷的治療。Re等［17］報(bào)道采用肱骨頭成形術(shù)治療4例Hill－Sachs損傷病例，經(jīng)術(shù)后12個(gè)月隨訪，未見復(fù)發(fā)性脫位再次出現(xiàn)，但該術(shù)式的病例報(bào)道較少，且手術(shù)操作中對(duì)肱骨頭移植骨片的夯實(shí)會(huì)由于肱骨頭缺損的面積較大或缺損過于陳舊而限制其應(yīng)用。肱骨頭截骨技術(shù)通過增加肱骨頭的后傾以防止Hill-Sachs的嚙合。Weber等［18］報(bào)道20例Hill-Sachs損傷病例采用肱骨頭截骨治療后無復(fù)發(fā)性不穩(wěn)或肱盂關(guān)節(jié)炎病例發(fā)生。然而，這一手術(shù)技術(shù)同樣面臨內(nèi)固定物失效、骨不愈合等相關(guān)問題，另外術(shù)后的肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋范圍也會(huì)降低［7，19］。

Remplissage技術(shù)作為一種關(guān)節(jié)鏡操作技術(shù)，可很好地實(shí)現(xiàn)對(duì)Hill-Sachs損傷的修復(fù)［6，20］。Connolly等［6］首先描述了該技術(shù)開放式手術(shù)的臨床應(yīng)用，他們對(duì)15例采用該技術(shù)治療，14例臨床效果優(yōu)良，均無明顯并發(fā)癥出現(xiàn)。Purchase等［20］采用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)實(shí)施Remplissage手術(shù)治療24例Hill-Sachs損傷，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)2例出現(xiàn)再次脫位，但所有患者均未出現(xiàn)明顯的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥或肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度丟失。在我們的研究中，20例經(jīng)平均24個(gè)月隨訪，3例發(fā)生復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位，再次脫位的發(fā)生率為15%，但所有發(fā)生再次脫位的患者隨著隨訪期延長(zhǎng)，脫位情況逐漸減少，無要求再次手術(shù)治療者。盡管目前尚無Remplissage手術(shù)的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果，但鑒于上述手術(shù)方式的并發(fā)癥高發(fā)生率，對(duì)于Hill-Sachs損傷的治療，Remplissage手術(shù)無疑是一種可供選擇的手術(shù)方式。

3 Remplissage手術(shù)治療肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的效果評(píng)價(jià)

以往很少有研究對(duì)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的手術(shù)效果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，多數(shù)研究采用的評(píng)分系統(tǒng)較為單一［12，21］。Tjoumakaris等［21］報(bào)道采用ASES評(píng)分比較了開放手術(shù)與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)修復(fù)Bankart損傷的治療效果，研究結(jié)果顯示，在ASES評(píng)分方面，傳統(tǒng)開放手術(shù)(平均90分)與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)(平均89.1分)的臨床效果未見顯著差異。在我們的研究中，采用了Penn肩關(guān)節(jié)評(píng)分、ASES評(píng)分以及WOSI評(píng)分等多項(xiàng)評(píng)價(jià)系統(tǒng)對(duì)復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療效果進(jìn)行評(píng)估。研究結(jié)果顯示，平均ASES和PENN評(píng)分分別為92.5和90.0，表明患者的總體功能效果，疼痛緩解以及滿意度良好;平均WOSI評(píng)分為572.5，表明患者術(shù)后的肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性回復(fù)良好，基本均能恢復(fù)到原來的運(yùn)動(dòng)水平。另外WOSI中的情緒滿意度評(píng)分為100.0，較之其他各項(xiàng)評(píng)分更低，表明患者對(duì)手術(shù)效果的主觀評(píng)價(jià)較高。除了Bankart損傷和Hill-Sachs損傷外，20例中尚有5例同時(shí)合并其他肩關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷，對(duì)于這些合并損傷，術(shù)中均給予適當(dāng)修復(fù)，最終數(shù)據(jù)評(píng)估結(jié)果顯示，合并傷患者與非合并傷患者在三項(xiàng)評(píng)分方面，未見顯著差異，表明合并傷的存在術(shù)中給予相應(yīng)處理后不會(huì)影響Remplissage手術(shù)的治療效果。

4 本研究的局限性

Deutsch等［22］報(bào)道1例肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者采用Remplissage治療后出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)的外旋功能恢復(fù)較差，認(rèn)為Remplissage手術(shù)會(huì)對(duì)患者的肩關(guān)節(jié)外旋功能產(chǎn)生不利影響，需要通過松解岡下肌以促進(jìn)肩外旋功能的恢復(fù)。本研究采用多項(xiàng)評(píng)分系統(tǒng)對(duì)手術(shù)的臨床效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，盡管未具體評(píng)價(jià)患者術(shù)后的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)情況，但在隨訪中我們未見類似情況出現(xiàn)。另外Deutsch等個(gè)案報(bào)道中的術(shù)后外旋受限情況在其他相關(guān)研究中也未見報(bào)道［20，23］。

我們未對(duì)患者術(shù)前肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估，但在隨訪中，我們發(fā)現(xiàn)患者的肩關(guān)節(jié)功能較術(shù)前均明顯改善，患者對(duì)手術(shù)的主觀滿意度均較高。本研究為一項(xiàng)回顧性病例觀察研究，另外樣本含量相對(duì)較小，隨訪時(shí)間相對(duì)較短，因此，要想更好地評(píng)價(jià)Remplissage的臨床效果，尚需進(jìn)一步實(shí)施前瞻性大樣本的長(zhǎng)期隨訪研究。

總之，關(guān)節(jié)鏡下Bankar損傷修復(fù)聯(lián)合remplissage技術(shù)治療Bankart損傷合并Hill－Sachs缺損的臨床效果令人滿意，并發(fā)癥發(fā)生率低，可重建患者的肩關(guān)節(jié)功能。

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