孫敬國，黃科宇

頸椎過伸性損傷常發(fā)生于高速駕駛汽車時(shí)或從高處跌落，脊髓常有嚴(yán)重受壓或受損，常合并有脊髓中央管周圍綜合征，需手術(shù)解除壓迫。對于多節(jié)段頸椎過伸性損傷處理困難，減壓范圍廣，植骨塊較長，手術(shù)難度大，并發(fā)癥多，影響術(shù)后療效。2006年8月～2009年12月，筆者采用前路多節(jié)段減壓植骨融合術(shù)治療多節(jié)段頸椎過伸性損傷26例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料

本組男性19例，女性7例;年齡33～72歲，平均43.3歲。術(shù)前均采用持續(xù)顱骨骨釘牽引，傷后4～10d(平均6.4d)內(nèi)行前路手術(shù)。26例中C3～C67例，C4～C79例，C3～C710例。Frankel脊髓評分標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)患者神經(jīng)功能損傷情況:Frankel A級8例，F(xiàn)rankel B級4例，F(xiàn)rankel C級6例，F(xiàn)rankel D級8例。行前路前縱韌帶斷裂和頸髓壓迫最嚴(yán)重節(jié)段椎體次全切除術(shù)和次嚴(yán)重節(jié)段椎間盤切除Cage置入融合，術(shù)前10例行大劑量甲潑尼龍針(10～15mg/kg)沖擊療法，16例行小劑量甲潑尼龍針(0.5mg/kg)靜滴治療。

2 治療

2.1 手術(shù)方式 所有病例均于全麻下手術(shù)。行頸前右側(cè)斜行切口，18例為鈦網(wǎng)加Cage植骨，8例為自體髂骨加Cage植骨。常規(guī)顯露病變椎體后，次全切除病變最嚴(yán)重節(jié)段及相鄰椎間盤開槽減壓，再切除次嚴(yán)重節(jié)段椎間盤，如有增生骨贅和骨化后縱韌帶存在，則同時(shí)予清除，取三面皮質(zhì)骨自體髂骨或鈦網(wǎng)及Cage填充切除病椎之松質(zhì)骨，置入減壓槽，鋼板僅跨越植骨塊或鈦網(wǎng)內(nèi)固定。

2.2 術(shù)后處理及療效評價(jià) 術(shù)后常規(guī)使用廣譜抗生素、利尿劑及糖皮質(zhì)激素3～5d。術(shù)后24～48h酌情拔除引流管，患者可在頸托保護(hù)下坐起或離床活動(dòng)，術(shù)后1周內(nèi)復(fù)查頸椎正側(cè)位片。

收集所有病例術(shù)前頸椎正側(cè)位片，術(shù)后1周內(nèi)及3、6、12個(gè)月復(fù)查頸椎正側(cè)位、伸屈側(cè)位片。以Frankel評價(jià)術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月時(shí)神經(jīng)功能。術(shù)后3個(gè)月Frankel脊髓評分標(biāo)準(zhǔn):A:損傷平面以下深淺感覺完全消失，肌肉運(yùn)動(dòng)功能完全消失;B:損傷平面以下運(yùn)動(dòng)功能完全消失，僅存某些感覺;C:損傷平面以下僅有某些肌肉運(yùn)動(dòng)功能，無有用功能存在;D:損傷平面以下肌肉功能不完全，可扶拐行走;E:深淺感覺肌肉運(yùn)動(dòng)及大小便功能良好，可有病理反射。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。

結(jié) 果

所有病例隨訪12～24個(gè)月，平均17.8個(gè)月。本組病例未出現(xiàn)呼吸困難、聲嘶、飲水嗆咳，未出現(xiàn)進(jìn)食困難，切口均Ⅰ期愈合?；颊咝g(shù)前不適癥狀均有不同程度改善，無癥狀加重及植骨塊和鈦網(wǎng)脫出、鋼板螺釘折斷、鈦網(wǎng)下沉等嚴(yán)重并發(fā)癥。所有病例術(shù)后6個(gè)月植骨塊均達(dá)到骨性愈合，頸椎畸形得到矯正，恢復(fù)到正?；蚪咏；《取Ｉ窠?jīng)功能按Frankel分級:Frankel A級8例，2例無恢復(fù)，恢復(fù)B級2例，C級2例，D級2例;Frankel B級4例，恢復(fù)C級2例，D級1例E級1例;Frankel C級6例，恢復(fù)到D級5例，E級1例;Frankel D級8例，恢復(fù)E級7例，無恢復(fù)1例。結(jié)果 顯示，2例脊髓功能無明顯恢復(fù)，但臨床疼痛癥狀、麻木等明顯得到緩解(見圖1)。

圖1 患者男性，41歲，交通事故傷。術(shù)前MRI示C3/4、C4/5、C5/6椎間盤突出壓迫頸髓，圖為鈦網(wǎng)植骨術(shù)后14個(gè)月

討 論

多節(jié)段頸椎過伸性損傷，致壓物多來自前側(cè)突出碎裂的椎間盤組織和脫位的椎體，同時(shí)因椎體高度下降致黃韌帶及后縱韌帶向內(nèi)皺縮，椎間孔容量減少，導(dǎo)致神經(jīng)癥狀出現(xiàn)。后路手術(shù)擴(kuò)大椎管，脊髓神經(jīng)后移，間接減壓，因其脊髓前方致壓物未解除，對脊髓前壓跡減輕少，前方受壓的脊髓仍不能獲得很好的膨脹。而后移的脊髓加重神經(jīng)根的張力，從而引起不可緩解的根性痛及附著處楔束損害;術(shù)后融合節(jié)段假關(guān)節(jié)形成率高，造成頸椎失穩(wěn)，易發(fā)生鵝頸畸形。后路手術(shù)后由于脊髓膨脹和后移，會(huì)牽拉損傷神經(jīng)根，甚至損傷脊髓，產(chǎn)生軸性癥狀，脊髓膨脹和后移不僅會(huì)引起神經(jīng)根癥狀，并可能影響術(shù)后脊髓功能的恢復(fù)。多節(jié)段頸椎過伸損傷患者往往存在前縱韌帶斷裂，而后路椎板切除減壓破壞了頸椎解剖結(jié)構(gòu)和正常生物力學(xué)性能，進(jìn)一步增加了不穩(wěn)定因素。

前路手術(shù)減壓能直接切除突出的椎間盤或病變椎節(jié)后緣的骨贅，同時(shí)可以復(fù)位脫位的椎體，使頸髓前動(dòng)脈得到充分減壓。減壓后的脊髓血供可能得到提高和改善或獲得代償，從而恢復(fù)脊髓功能。前路手術(shù)除了能直接解除脊髓腹側(cè)致壓物外，并能同時(shí)植骨融合，使病變節(jié)段重新穩(wěn)定。前路內(nèi)固定器械在生物力學(xué)上正好固定在運(yùn)動(dòng)節(jié)段的負(fù)重區(qū)，為植骨融合和畸形矯正創(chuàng)造了有利條件。因此，前路內(nèi)固定直接作用于脊柱前柱、中柱，可以起到良好的固定作用。頸椎損傷后前縱韌帶斷裂，前方不穩(wěn)定;損傷以前方壓迫為主，故前路手術(shù)既可以解除壓迫又可以恢復(fù)頸椎的穩(wěn)定性。對于多節(jié)段過伸性頸椎損傷的治療以往多采用前路長節(jié)段椎體次全切除減壓術(shù)，但是隨著減壓節(jié)段的增加，植骨塊或鈦網(wǎng)的長度也逐漸增加，植骨延遲融合甚至不融合，假關(guān)節(jié)發(fā)生率增高，使用過長的鋼板會(huì)導(dǎo)致力臂長、鋼板兩端螺釘承受應(yīng)力增大，易出現(xiàn)松動(dòng)、移位等并發(fā)癥。椎體次全切除后植入自體長條髂骨塊由于穩(wěn)定性較差，局部的微動(dòng)可使假關(guān)節(jié)形成發(fā)生率增高，雖然使用鈦網(wǎng)鈦板內(nèi)固定增加了穩(wěn)定性，有效地降低了假關(guān)節(jié)發(fā)生率，但隨著融合范圍加長，假關(guān)節(jié)形成的比例仍有增大的可能。前路另一術(shù)式為多個(gè)椎間盤切除減壓，分別用Cage融合，雖然穩(wěn)定性提高，但是減壓不徹底;連續(xù)放置多個(gè)Cage使頸椎的力學(xué)承受能力降低，有導(dǎo)致頸椎繼發(fā)性畸形的危險(xiǎn)。

為了能夠?qū)崿F(xiàn)徹底減壓，最大程度提高內(nèi)固定和移植物穩(wěn)定性，提高融合率，改善多節(jié)段頸椎損傷患者的預(yù)后，我們采取前路分節(jié)段減壓植骨融合術(shù)即對病變明顯節(jié)段施行單椎體次全切除，自體骨植骨或鈦網(wǎng)融合，對壓迫相對次要的節(jié)段施行椎間隙減壓Cage植骨融合，以最小損傷獲得致壓物切除，使脊髓和神經(jīng)根減壓。既減少椎間植骨跨度，又符合頸椎病間隙減壓的病理特點(diǎn)。Ayberk等［1］研究顯示，鈦網(wǎng)用過后路椎體次全切除、鈦網(wǎng)重建并椎弓根內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的患者短期隨訪效果特別好。從生物力學(xué)分析，短節(jié)段的鋼板固定較長節(jié)段可提供更好的穩(wěn)定性［2］，過長的鈦網(wǎng)跨越節(jié)段較多，植骨融合距離較長，應(yīng)力較大，穩(wěn)定性稍差，容易造成鋼板或鈦網(wǎng)的移位、下沉［3］。而分節(jié)段減壓植骨融合術(shù)降低了植骨融合距離，亦減短了鋼板固定，從而增加穩(wěn)定性;降低了植骨塊的長度，有利于植骨塊的植入;保留了頸椎更多的功能單位，增加了植入物的接觸面積，確保植骨融合，降低假關(guān)節(jié)發(fā)生率。椎間隙減壓后使用Cage融合，Cage是在脊柱最大承重軸的椎間融合，在肌肉、韌帶和纖維環(huán)持續(xù)作用下，將Cage鑲在椎體之間構(gòu)成三維固定，有足夠的支撐、抗彎及抗滑脫功能;Cage能夠保持或增加椎間隙高度，防止塌陷和后凸畸形，從而擴(kuò)大椎間孔，緩解神經(jīng)根壓力，使韌帶及纖維環(huán)彈力提高及增大椎管前后徑。該術(shù)式替代多個(gè)椎體次全切除術(shù)，可以減少頸椎的融合節(jié)段，進(jìn)而降低臨近節(jié)段的退變。本組所有病例植骨融合率為100%，無置入物并發(fā)癥，術(shù)后無并發(fā)癥，療效滿意。

術(shù)中椎體次全切除后可置入自體骨或鈦網(wǎng)，但是遠(yuǎn)期隨訪發(fā)現(xiàn)鈦網(wǎng)在維持椎體高度和前凸方面的遠(yuǎn)期效果優(yōu)于髂骨，遠(yuǎn)期椎體高度丟失不明顯［4］。取三面皮質(zhì)骨的髂骨加鋼板固定后，椎體后方無皮質(zhì)骨的承重側(cè)出現(xiàn)骨質(zhì)吸收，易出現(xiàn)頸椎前屈增大［5］;取自體骨后有20%～30%供區(qū)發(fā)生并發(fā)癥，取髂骨并發(fā)癥包括血腫、感染、神經(jīng)損傷、腹部疝形成、髂骨骨折及取骨區(qū)慢性疼痛。鈦網(wǎng)可利用切除椎體的松質(zhì)骨填充網(wǎng)籠，避免另取自體骨，減少自體取骨并發(fā)癥和術(shù)中出血量，同時(shí)可以縮短手術(shù)時(shí)間。取自體減壓椎的松質(zhì)骨質(zhì)量好、融合快，增加植骨融合率。鈦網(wǎng)能有效恢復(fù)頸椎曲度及高度，從而恢復(fù)脊柱的正常生物力學(xué)功能，提供即刻生物力學(xué)支持。研究發(fā)現(xiàn)頸椎前路鋼板抗扭轉(zhuǎn)作用不強(qiáng)，但具有抗前屈、后伸及抗側(cè)彎等作用［6］，而鈦網(wǎng)能顯著增加器械抗前曲、側(cè)彎、后伸及抗旋轉(zhuǎn)作用［7］，使用鈦網(wǎng)可以同鋼板的生物力學(xué)優(yōu)點(diǎn)有機(jī)結(jié)合為一體。除了經(jīng)濟(jì)上鈦網(wǎng)價(jià)格較貴外，其余各方面均優(yōu)于自體骨置入。如果經(jīng)濟(jì)上允許，建議使用鈦網(wǎng)植骨融合。本研究選用直徑12mm鈦網(wǎng)，不但減壓徹底，增加植骨面積，有利于頸椎曲度的重建。由于Cage型號(hào)相對固定，鈦網(wǎng)根據(jù)間隙大小可以進(jìn)行修剪。

綜上述，我們認(rèn)為頸椎前路分節(jié)段減壓植骨融合術(shù)治療多節(jié)段頸椎損傷具有操作相對簡便、創(chuàng)傷小、減壓徹底、術(shù)后即刻穩(wěn)定性較好、融合快、椎間植骨融合率較高、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。但長期療效尚需進(jìn)一步隨訪更多病例進(jìn)行更為確切的評價(jià)。

［1］Ayberk G，Ozveren WF，Altundal N，et al.Three column stabilization through posterior approach alone:transpedcular placement of diatrctable cage with teanspedicular screw fixation［J］.Neurol Med Chir(Tokyo)，2008，48(1):8－14.

［2］Singh K，Vaccaro AR，Kim J，et al.Enhancement of stability following anterior cervical corpectomy:a biomechanical study［J］.Spine，2004，29(8):845－849.

［3］Ikenaga M，Shikata J，Tanaka C.Long－term results over 10 years of anterior corpectomy and fusion for multilevel cervical myelopathy［J］.Spine，2006，31(14):1568－1574.

［4］Shad A，Leach JC，Teddy PJ，et al.Use of the Solis cage and local autologous bone graft for anterior cervical discectomy and fusion:early technical experience［J］.J Neurosurg Spine，2005，2(2):116－122.

［5］Hillard VH，Apfelbaum RI.Surgical management of cervical myelopathy:indications and techniques for multilevel cervical discectomy［J］.Spine J，2006，6(6S):S242－251.

［6］柏傳毅，王沖正，魏美鋼，等.頸椎鈦板2融合固定器的研制及生物力學(xué)研究［J］.中國脊柱脊髓雜志，2004，13(10):608－611.

［7］趙筑川，曹永飛，彭智，等.頸椎前路鈦網(wǎng)鋼板內(nèi)固定及自體髂骨植骨在不同頸椎節(jié)段中的生物力學(xué)研究［J］.中國修復(fù)重建外科雜志，2006，20(11):1076－1079.