郝 杰，陳金武，曹 敏

髕骨骨折是膝前外傷后常見(jiàn)損傷之一，其發(fā)生率約為1.05%，中壯年多見(jiàn)［1］。髕骨骨折分型為［2］:A.無(wú)移位骨折;B.移位骨折;(1)非粉碎性骨折;(2)粉碎性骨折。我院至2008～2011年間主要采用分體式聚髕器［蘇州吉美瑞醫(yī)療器械有限公司，國(guó)食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2008第3460380號(hào)］結(jié)合空心釘方法治療髕骨粉碎性骨折35例，30例單獨(dú)采用分體式聚髕器治療髕骨粉碎性骨折作對(duì)照，療效良好，報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料

A組(分體式聚髕器結(jié)合空心釘內(nèi)固定)共35例，男性25例，女性10例;年齡17～56歲，平均39.5歲。B組(單獨(dú)采用分體式聚髕器內(nèi)固定)共30例，男性18例，女性12例;年齡16～50歲，平均38.5歲。兩組均為髕骨粉碎性骨折，手術(shù)時(shí)間均在傷后2周內(nèi)，受傷后6h內(nèi)送入院，開(kāi)放性骨折患者均行急診手術(shù)處理。

2 手術(shù)方法

采用連續(xù)硬膜外麻醉，取仰臥位，在下肢大腿根部扎氣囊止血帶。閉合性骨折取髕前弧形橫切口或內(nèi)側(cè)弧形切口，開(kāi)放性骨折先清創(chuàng)后視具體情況需要再進(jìn)擴(kuò)創(chuàng)。按常規(guī)充分顯露髕骨，充分暴露骨折端，清除骨折端血腫，生理鹽水沖洗膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血、清理嵌頓的軟組織;整復(fù)髕骨上極或下極較大骨折塊以空心釘1枚固定;在骨折塊兩端分別緊貼骨面放置分體式聚髕器的上部和下部，一般2齒部件置于下極，3齒部件置于上極，亦可根據(jù)骨折粉碎程度選擇2齒部件固定上極，3齒部件固定下極［3］。用專用器械加壓收緊后在連接的腰部用配套的1～2枚螺釘固定，收緊加壓的同時(shí)經(jīng)擴(kuò)張部裂隙觸摸髕骨關(guān)節(jié)面保持平齊?？p合髕腱固定后，屈膝90°檢查內(nèi)固定穩(wěn)定程度，伸膝180°檢查髕骨關(guān)節(jié)面的平整度，穩(wěn)妥固定骨折塊間無(wú)間隙后，修復(fù)髕韌帶及擴(kuò)張部，徹底止血，放置負(fù)壓引流后按常規(guī)逐層關(guān)閉切口，用彈力繃帶包扎膝部，對(duì)于軟組織損傷嚴(yán)重或髕骨骨折粉碎嚴(yán)重者可給予石膏托外固定。

3 評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)臨床療效評(píng)價(jià)采用胥少汀式髕骨張力帶術(shù)后評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［4］，經(jīng)X線及CT檢查髕骨關(guān)節(jié)面光滑程度和膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀況分4等級(jí):優(yōu):髕骨關(guān)節(jié)面平整，膝關(guān)節(jié)無(wú)疼痛，主動(dòng)屈膝141°～150°;良:髕骨關(guān)節(jié)面臺(tái)階＜1.0mm，膝關(guān)節(jié)偶感疼痛，主動(dòng)屈膝在120°～140°;中:髕骨關(guān)節(jié)面臺(tái)階＜2.0mm，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)輕度疼痛，主動(dòng)屈膝90°～120°;差:髕骨關(guān)節(jié)面臺(tái)階＞2.0mm，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛劇烈，并有平地跛行，主動(dòng)屈膝＜90°。

結(jié) 果

所有患者經(jīng)過(guò)6個(gè)月～3年的隨訪，通過(guò)定期門診復(fù)查行CT及X線檢查骨折愈合時(shí)間為8～16周。所有粉碎性骨折的髕骨都得以完整保留，其中完全達(dá)到髕骨解剖形態(tài)復(fù)位者55例，功能復(fù)位者10例。術(shù)后攝X線片顯示髕骨關(guān)節(jié)面均保持平整，4～10周患膝關(guān)節(jié)伸屈功能活動(dòng)范圍即可達(dá)到健側(cè)水平。根據(jù)上述評(píng)判標(biāo)準(zhǔn):A組優(yōu)32例，良3例，中0例，差0例，優(yōu)等率達(dá)91.4%;B組優(yōu)22例，良6例，中2例，差0例，優(yōu)等率達(dá)73.3%。術(shù)后無(wú)感染、再移位、內(nèi)固定松動(dòng)移位、骨斷端壞死、骨贅增生等并發(fā)癥(圖1a、b)。

圖1 患者男性，41歲，左膝部前側(cè)摔傷后2h入院，術(shù)后恢復(fù)評(píng)判為優(yōu)，手術(shù)前后影像學(xué)對(duì)比

討 論

1 髕骨骨折治療目的及原則

髕骨對(duì)膝關(guān)節(jié)的生理運(yùn)動(dòng)功能起著重要作用。主要作用分為3方面:(1)傳導(dǎo)并增強(qiáng)股四頭肌的作用力;(2)維護(hù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性;(3)保護(hù)股骨髁免受直接外力打擊［5］。

髕骨可增加股四頭肌腱力學(xué)優(yōu)勢(shì)，有助于股骨遠(yuǎn)端前方關(guān)節(jié)面的營(yíng)養(yǎng)供給，保護(hù)股骨髁免受外傷，并通過(guò)滑移和自旋的方式完成其重要的生理功能［6］，將股四頭肌的拉伸應(yīng)力傳導(dǎo)至髖腱，通過(guò)增加伸膝裝置至膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)軸線的距離改善股四頭肌效能，加長(zhǎng)股四頭肌力臂，起到伸直膝關(guān)節(jié)最后10°～15°滑車作用［7］。有研究表明:髕骨如被切除，髕韌帶更貼近膝的活動(dòng)中心，由于伸膝的力臂縮短，股四頭肌需增強(qiáng)30%的力量才能完成伸膝活動(dòng)［8］。

髕骨骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折其最大危害是使伸膝裝置失去連續(xù)性和髕股關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，對(duì)于矢狀位骨折伸膝裝置連續(xù)性破壞較小，但骨折移位可使?fàn)坷リP(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心發(fā)生改變，關(guān)節(jié)面不平整亦可使髕股關(guān)節(jié)受到異常磨擦。內(nèi)固定術(shù)后若出現(xiàn)髕骨后關(guān)節(jié)面的不平整以及術(shù)后關(guān)節(jié)制動(dòng)容易造成早期的骨關(guān)節(jié)病以及一定程度的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限［9］，故髕骨骨折后，保護(hù)關(guān)節(jié)面的正常解剖關(guān)系和膝關(guān)節(jié)的功能康復(fù)有重要意義，以最大限度增加髕股關(guān)節(jié)的應(yīng)力分布［10］。

由此可見(jiàn)，髕骨骨折治療目的及原則在于解剖復(fù)位，牢靠固定，術(shù)中注意加強(qiáng)髕骨前側(cè)的抗張強(qiáng)度，也需注意髕骨關(guān)節(jié)面的平整性，并修復(fù)股四頭肌腱擴(kuò)張部，恢復(fù)髕骨傳導(dǎo)和增強(qiáng)股四頭肌肌力和維護(hù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要功能。如果髕骨和伸膝裝置結(jié)構(gòu)不正常，將嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)功能，特別是髕骨關(guān)節(jié)面不夠平整和光滑，日后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎在所難免［11］。

2 分體式聚髕器的優(yōu)缺點(diǎn)

髕骨位于膝關(guān)節(jié)前面，其上連接股四頭肌，下通過(guò)髕韌帶連接于脛骨結(jié)節(jié)，任何主動(dòng)和被動(dòng)的屈伸都將在髕產(chǎn)生應(yīng)力，這些應(yīng)力主要是股四頭肌收縮產(chǎn)生的牽張力和髕股關(guān)節(jié)作用力。因髕骨關(guān)節(jié)面無(wú)骨膜附著，當(dāng)髕骨前面骨膜有損傷時(shí)，因骨折端前面承載應(yīng)力較大，極易造成骨折分離移位，所以在骨折的治療時(shí)不但要考慮各骨折塊的對(duì)位加壓固定而恢復(fù)髕骨的解剖結(jié)構(gòu)，而且要考慮到張力側(cè)的抗張強(qiáng)度，否則早期功能鍛煉易造成骨折塊前面分離，骨折的愈合及膝關(guān)節(jié)的功能康復(fù)就會(huì)受影響。

聚髕器遵循了髕骨、髕股關(guān)節(jié)的解剖及生物力學(xué)特點(diǎn)［12］，可從5～9個(gè)方面對(duì)髕骨產(chǎn)生持續(xù)、穩(wěn)定、立體、向心的加壓聚合力。縱向聚合應(yīng)力為30～40kg，可抵抗股四頭肌所產(chǎn)生的張力，橫向聚合應(yīng)力為5.0～5.7kg，可抵抗髕骨內(nèi)外側(cè)支持帶牽拉離心力，剩余應(yīng)力可使骨折塊保持緊密接觸。它有仿于鋼絲環(huán)扎，其5個(gè)爪抓住髕骨上下極又符合AO張力帶固定原理。

分體式聚髕器適用于髕骨橫行骨折及髕骨上下極骨折，因術(shù)中不用切開(kāi)股四頭肌肌腱在髕骨表面的延續(xù)部，可直接將分體式髕骨爪覆于其上固定，故可以完整保留髕骨，髕骨關(guān)節(jié)面較易得到整復(fù)固定。髕骨爪合理的形狀和材質(zhì)與其他的方法相比，術(shù)后對(duì)局部刺激小，患者很少發(fā)生局部刺痛、內(nèi)固定物脫出、髕股關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。

但分體式聚髕器對(duì)抵抗橫向應(yīng)力及旋轉(zhuǎn)應(yīng)力方面較弱，因而在髕骨橫斷骨折并上下極粉碎性(縱向)骨折的使用中會(huì)出現(xiàn)縱向骨折線關(guān)節(jié)面不平的現(xiàn)象，導(dǎo)致患者功能恢復(fù)狀況欠佳。原因在于功能爪距髕骨關(guān)節(jié)面距離增大，易造成骨折塊朝前翻轉(zhuǎn)(近關(guān)節(jié)面處骨折線分離)，靠關(guān)節(jié)面小骨折塊向后移位，造成聚髕器軸向、持續(xù)加壓作用削弱，骨折端解剖復(fù)位失敗。

3 分體式聚髕器結(jié)合空心釘治療的體會(huì)

拉力螺絲釘適合于縱行或橫行骨折作骨片間固定，因其對(duì)骨折具有加壓作用，對(duì)較大的骨折片，使兩骨斷端間隙后面產(chǎn)生壓縮力，以改善骨折穩(wěn)定。但橫形骨折單純用螺釘內(nèi)固定力量較差，不易對(duì)抗膝屈曲引起的較大彎曲力，因此術(shù)后需輔以一定的外固定。而分體式髕骨爪在膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)中對(duì)抵抗髕骨的橫向應(yīng)力及旋轉(zhuǎn)應(yīng)力方面有一定的局限性?？紤]到髕骨關(guān)節(jié)面平整度對(duì)患者術(shù)后功能恢復(fù)的影響，因此我們將兩種材料結(jié)合應(yīng)用于髕骨粉碎性骨折可充分發(fā)揮兩者的優(yōu)點(diǎn)，以空心釘固定彌補(bǔ)分體式聚髕器對(duì)抵抗橫向應(yīng)力及旋轉(zhuǎn)應(yīng)力方面較弱的不足，以聚髕器提供空心釘所缺乏的抗彈性應(yīng)力，以此取長(zhǎng)補(bǔ)短提高術(shù)后功能恢復(fù)優(yōu)等率。經(jīng)臨床研究證明這種手術(shù)方式可提高患者預(yù)后療效。但這種手術(shù)方式也有一定的局限性，如治療費(fèi)用的增高，內(nèi)置物材料增多增加皮膚感染機(jī)會(huì)等，對(duì)此有待進(jìn)一步的研究。

此外，結(jié)合患者術(shù)后康復(fù)治療過(guò)程中遇到的問(wèn)題，如使用1枚還是使用2枚空心釘、空心釘使用中釘頭方向的確定以及是否先行取出空心釘?shù)?，有待進(jìn)一步的探討。

綜上所述，我們認(rèn)為在髕骨粉碎性骨折治療方面，分體式聚髕器結(jié)合空心釘治療值得推廣應(yīng)用。

［1］王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷［M］.4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:1385.

［2］王學(xué)謙，婁思權(quán)，候筱魁，等譯.創(chuàng)傷骨科學(xué)［M］.天津:科技翻譯出版公司，2007:1971－1973.

［3］武漢，王睿，尹飛，等.分體式髕骨爪治療髕骨骨折［J］.中國(guó)骨傷，2007，5(3):347－348

［4］胥少汀，于學(xué)鈞，劉樹(shù)清，等.改良張力帶鋼絲內(nèi)固定治療髕骨骨折的實(shí)驗(yàn)研究及臨床應(yīng)用［J］.中華骨科雜志，1987，7(12):309－314

［5］Rabalais RD，Burger E，Lu Y，et al.Comparison of two tension－band fixation materials and techniques in transverse patella fractures:abiomechanical study［J］.Orthopedics，2008，31(2):128.

［6］何建中，沈劍榮，朱其亮.記憶合金髕骨爪治療髕骨骨折56例［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20(4):462－463.

［7］胡小平.聚髕器治療髕骨骨折的臨床療效分析［J］.泰山衛(wèi)生，2010，34(12):22.

［8］胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)［M］.2版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2004:702.

［9］Veselko M，Snu＇kolj V，Tonin M.Comminuted avulsion fractures of the inferior pole of the patella［J］.Unfallchirurg，1996，99(11):71－72.

［10］榮國(guó)威.骨折［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:43.

［11］張焱，駱宇春.兒童套狀髕骨骨折的早期診斷及治療［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2002，4(2):118－119.

［12］劉愛(ài)峰，金鴻賓，王志彬，等.髕骨骨折固定研究進(jìn)展［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2010，18(2):128－131.