★ 陳斌 劉艷紅 (.江西省玉山縣中醫(yī)院 玉山334700;2.江西省中醫(yī)院 南昌330006)

《傷寒論》曰:“傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之?！鄙訇柦?jīng)脈起于目銳眥，下耳后，入耳中，其支會(huì)缺盆，下胸中，貫膈循脅，絡(luò)肝屬膽。小柴胡湯證，在傷寒六經(jīng)辨證屬少陽，以邪在半表半里的病機(jī)、主證為臨床特征，主治半表半里、寒熱虛實(shí)夾雜之證，達(dá)和解少陽，利樞機(jī)之功效?！秱摗酚衷?“有柴胡證，但見一證便是，不必悉具?！迸R床上對不具有小柴胡主證的病證，只要是其影響少陽經(jīng)脈經(jīng)輸?shù)臓I運(yùn)與少陽的氣化功能;抑制腸胃的運(yùn)化，氣液的運(yùn)輸，三焦的決瀆;或是血運(yùn)的不暢行，其病機(jī)是少陽受邪，樞機(jī)不利，陽郁陰滯，氣結(jié)血淤，均可用小柴胡湯加減主之，從而擴(kuò)大了小柴胡湯的證治范圍和適應(yīng)病證，體現(xiàn)了異病同治的原則性和靈活性。

筆者源其方義，隨癥加減，用于臨床每獲奇效?，F(xiàn)舉隅如下。

1 無名發(fā)熱

胡某，男，48 歲，2010 年月3 月6 日初診。訴低熱2 個(gè)月有余，精神萎靡，時(shí)伴盜汗，西醫(yī)診斷初考慮肺結(jié)核，胸片、肺部CT、痰檢、血沉、PPD 試驗(yàn)等均無異常，復(fù)以慢性炎癥處理，久不奏效。復(fù)予以中醫(yī)滋陰清熱法治療1 周，未效。刻診:患者低熱前伴胸脅苦滿，口苦，食欲不振，心煩，舌質(zhì)紅、苔白微黃，脈弦。中醫(yī)診斷:內(nèi)傷發(fā)熱。證屬邪郁少陽。治宜和解少陽除熱。方用小柴胡湯加減:柴胡24g、黃芩9g、黨參9g、法半夏9g、甘草6g、夏枯草15g、大棗4 枚、生姜3 片。4 劑，水煎服。復(fù)診低熱漸減，余癥悉除，復(fù)以逍遙散數(shù)劑而愈，隨訪1 個(gè)月未復(fù)發(fā)。

按:此病因具備心煩口苦、胸脅苦滿，默默不欲食，三癥悉備，故選用小柴胡湯效如桴鼓。蓋少陽為一陽之氣，內(nèi)藏相火，少陽氣郁化火，火熱傷陰，而有低熱盜汗之征。治病求本，故以小柴胡湯治之。

2 失眠

陳某，女，32 歲，2010 年月5 月6 日初診。失眠半年。因工作變動(dòng)而自覺壓力重，時(shí)夜不能寐，曾服“天王補(bǔ)心丹”、“安神補(bǔ)腦液”等未效?？淘\:失眠，常伴心急煩躁，多夢，聞聲則驚，口苦納減，月經(jīng)不調(diào)，舌紅苔干，脈弦而數(shù)。中醫(yī)診斷:不寐。證屬肝膽郁熱，擾動(dòng)心神。治以清泄肝膽，安神定志。方用小柴胡湯加減:柴胡12g、黃芩9g、法半夏9g、川楝子9g、合歡花15g、郁金9g、甘草6g、大棗10 枚。5 劑，水煎服。復(fù)診眠安夢減，能睡6 小時(shí)左右，納增神清。再守上法調(diào)理而愈。

按:不寐一癥中醫(yī)辨證多責(zé)之為心腎不交、心神失養(yǎng)，或心氣不足，治療多采用交通心腎、養(yǎng)血安神之法。而本案是由于肝膽郁熱，心肝火旺，往往伴見心煩，急躁易怒，惡夢紛壇，舌紅，口苦，脈象弦數(shù)等一派肝熱之象，治療宜運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)，疏調(diào)氣機(jī)，則郁熱可泄，失眠多夢自愈。取小柴胡湯中主藥柴胡、黃芩二味，疏肝清熱并舉，加川楝子入肝膽瀉火熱郁結(jié)，加合歡花、郁金疏利氣機(jī)，樞機(jī)運(yùn)則魂安其舍，氣機(jī)暢則郁熱不生。

3 支氣管炎

李某，男，50 歲，2009 年月6 月10 日初診。咳嗽月余。1 個(gè)月前感冒自服“克感敏”等藥后頭痛、發(fā)熱惡寒、鼻塞流涕消失，但咳嗽漸劇，胸部片示:“支氣管炎”，予以頭孢氨芐膠囊、鮮竹瀝口服液等藥治療無效。刻診:夜間咳甚，咽喉干癢，痰稠不易咳出，伴胸脅脹悶，口苦咽干，舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈弦滑。中醫(yī)診斷:咳嗽。證屬邪郁少陽，肺氣失宣。治宜清解郁火，宣肺止咳。方用小柴胡湯加減:柴胡12g、黃芩9g、半夏9g、枳殼10g、蘇梗10g、前胡9g、細(xì)辛3g、五味子6g、蟬蛻3g、甘草6g、生姜3 片。3 劑，水煎服。復(fù)診咳嗽大減，胸脅脹悶亦除，仍口苦咽干，上方加太子參15g、大棗5 枚。再服3 劑，諸癥消失，隨訪1 年未見復(fù)發(fā)。

按:此類咳嗽為外邪郁于少陽，氣機(jī)郁遏，相火不得泄越，上逆于肺，肺失宣降，與風(fēng)寒、風(fēng)熱犯肺之咳嗽不同。用小柴胡湯和解少陽，散郁火，加蘇梗、枳殼助柴、芩宣暢氣機(jī)而清解郁火，加細(xì)辛溫化寒痰，又助通調(diào)水道之功，加五味子酸斂止咳防生姜、細(xì)辛之辛散，加前胡止咳，加蟬蛻疏風(fēng)，繼加太子參、大棗固本。

4 膽汁反流性胃炎

王某，女，38 歲，2008 年月6 月2 日初診。胃脘脹痛，噯氣泛酸3 月余?；颊咂剿匦郧閼n郁，于3 個(gè)月前感胃脘脹痛，噯氣泛酸，胃鏡檢查診斷為“膽汁反流性胃炎”，經(jīng)中西藥治療病情反復(fù)?？淘\:胃脘脹痛，痛連兩脅，噯氣泛酸，口干口苦，納差，大便不暢，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷:胃脘痛。證屬肝膽氣郁，化熱犯胃。治宜疏肝利膽，清熱和胃。方用小柴胡湯加減:柴胡12g、姜半夏9g、黃芩9g、黨參15g、枳殼10g、、川楝子9g、蒲公英15g、郁金9g、白術(shù)9g、甘草6g。5 劑，水煎服。復(fù)診胃脘脹痛大減，納增，守上方加減連服15 劑，諸癥消失，飲食正常，隨訪3 個(gè)月未見復(fù)發(fā)。

按:病者平素性情憂郁，肝氣郁結(jié)，不能疏泄條達(dá)，郁久化火，橫逆犯胃，胃失和降所致。小柴胡湯疏泄少陽，益氣和胃，去姜、棗是恐其助熱，加枳殼、川楝子、郁金疏利肝膽之郁，加蒲公英助其清解郁火，加白術(shù)健脾，共達(dá)到“治肝可以安胃”之目的。

5 黃汗

張某，男，38 歲，2010 年月5 月2 日初診。訴出黃汗10余天。病者半月前患“感冒”，愈后時(shí)汗出，色黃，曾以清熱利濕退黃法治療無效，查肝功能、血常規(guī)、大小便常規(guī)均正常?？淘\:惡風(fēng)怕冷，時(shí)有低熱(體溫37.5℃)，身目不黃，頭暈，兩側(cè)頭痛，胸悶心煩，口苦咽干，納呆，小便黃，舌質(zhì)紅，苔白微黃，脈弦。中醫(yī)診斷:黃汗。證屬營衛(wèi)失調(diào)，少陽膽經(jīng)郁熱。治宜和解少陽，清利膽熱，調(diào)和營衛(wèi)。方用小柴胡湯加減:柴胡12g、黃芩9g、炙黃芪15g、茵陳15g、太子參9g、法半夏9g、白芍12g、甘草6g、大棗4 枚、生姜3 片。3 劑，水煎服。復(fù)診胸悶心煩、頭暈頭痛已除，納增，黃汗明顯減少，仍覺惡風(fēng)，，少陽膽熱已減，衛(wèi)表未固，在原方基礎(chǔ)上炙黃芪加至30g，另加防風(fēng)9g。3 劑后痊愈。隨訪半年未見復(fù)發(fā)。

按:患者為衛(wèi)氣不足，營衛(wèi)失調(diào)，腠理不固，少陽膽郁有熱，樞機(jī)不利所致。用小柴胡湯和解少陽，清利膽熱，加茵陳清熱以治其標(biāo)，加黃芪益氣扶正固表，以治本之虛。藥證合拍，故收良效。

6 妊娠惡阻

劉某，女，23 歲，2008 年月9 月12 日初診。惡心嘔吐半個(gè)月?；颊咄＝?jīng)52 天，半月前感惡心嘔吐，時(shí)食入則吐，不思飲食，伴胸腹脹悶，頭暈思睡，神疲乏力，心煩不安，口苦咽干，舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈弦細(xì)滑。尿HCG 試驗(yàn)陽性。中醫(yī)診斷:妊娠惡阻。證屬脾胃虛弱，肝氣犯胃。治宜疏肝理氣，補(bǔ)中益胃，降逆止嘔。方用小柴胡湯加減:柴胡12g、姜半夏9g、黨參12g、黃芩9g、竹茹6g、蘇梗10g、白術(shù)15g、炙甘草3g、大棗5 枚、生姜3 片。3 劑，水煎分多次少量頻服。復(fù)診諸癥減輕，飲食漸進(jìn)。繼服上方3 劑，嘔吐停止，胃納正常。隨訪足月順產(chǎn)1 女嬰，母女體健。

按:患者平素脾胃虛弱，孕后陰血聚以養(yǎng)胎，沖脈之氣上逆，挾肝氣橫侮中土，胃虛失于和降，反隨逆氣上沖而嘔吐。其病機(jī)為肝氣犯胃，胃虛沖逆，故用小柴胡湯疏肝和胃，補(bǔ)中安胎，加白術(shù)健脾胃，蘇梗、竹茹理氣降逆止嘔，全方疏肝理氣，和胃補(bǔ)中，辛開苦降，調(diào)和胎氣，藥證合拍，收效甚佳。

7 乳腺增生

楊某，女，32 歲，2010 年月8 月2 日初診。患者2 年前體檢發(fā)現(xiàn)輕度乳腺增生，因工作繁忙，未予重視。近半年出現(xiàn)乳房脹痛，尤以經(jīng)前為甚，痛時(shí)不可觸，納差，平素月經(jīng)量中，色紅，時(shí)夾暗紅血塊，經(jīng)行腹痛，大小便正常，舌淡紅苔略黃，脈細(xì)弦。中醫(yī)診斷:乳癖。證屬氣滯血瘀。治以疏肝理氣散結(jié)、活血止痛。方用小柴胡湯加減:柴胡12g、黨參12g、黃芩9g、法半夏9g、昆布12g、海藻12g、、浙貝母12g、陳皮6g、當(dāng)歸9g、川楝子12g、夏枯草15g、、全瓜蔞15g、生牡蠣20g。5 劑，水煎服。復(fù)診乳房脹痛明顯減輕，原方繼服7 劑，經(jīng)水來至，無明顯腹痛。2 個(gè)月后，再行乳腺彩超檢查，結(jié)果正常。

按:乳腺增生為中青年婦女常見的慢性病，屬中醫(yī)“乳癖”范疇，多由思慮傷脾，怒惱傷肝，郁結(jié)而成。臨床癥狀是以乳房腫塊、乳房疼痛為主，間或可見乳頭溢液等，經(jīng)久不愈。乳房位居胸中;經(jīng)通肝胃，肝胃不和，痰濕瘀阻，結(jié)聚乳中而致結(jié)塊、疼痛，痛連胸脅，致胸脅苦滿，心中煩，此為小柴胡湯證。藥證合拍，故收良效。

8 小兒厭食癥

周某，男，8 歲，2011 年月8 月22 日初診。家長代訴:厭食2 月余。近2 月來不欲飲食，漸消瘦，曾服“健胃消食片”、“化疳丸”等未效。刻診:吃飯時(shí)情緒不穩(wěn)，煩躁易哭怒，夜寐欠安，消瘦，大小便正常，舌質(zhì)偏紅、苔薄白。中醫(yī)診斷:厭食癥。證屬肝胃不和，胃陰灼傷。方用小柴胡湯加減:柴胡6g、黃芩4g、法半夏4g、枳殼4g、太子參6g、烏梅4g、淮山藥6g、白芍4g、炙甘草2g、生姜2 片、大棗2 枚。4 劑，水煎服。復(fù)診，患兒已不吵鬧，納食漸增，上方繼服6 劑告愈。

按:小兒厭食癥又稱惡食，臨證多以脾失健運(yùn)、脾胃氣虛、脾胃陰虛分型。現(xiàn)兒童平素嬌寵，體瘦多火，肝氣橫逆，久則胃陰灼傷。以柴胡疏肝，黃芩清火，半夏、枳殼理氣和中，太子參、生姜、大棗補(bǔ)脾，加入烏梅、白芍、淮山益胃養(yǎng)陰，津液得下，胃氣因和，納食漸增。

總之，小柴胡湯為仲景和解少陽之主方，經(jīng)過臨床實(shí)踐證明，凡辨證準(zhǔn)確，加減變化治療少陽病或內(nèi)傷雜病，皆可收到滿意的療效。