張悅 管小娟 凌鋒 楊繼東 厲朝喜

超聲指導(dǎo)下心臟再同步化治療慢性心力衰竭的臨床研究

張悅 管小娟 凌鋒 楊繼東 厲朝喜

目的 觀察超聲指導(dǎo)下心臟再同步化治療（CRT）對(duì)慢性心力衰竭（CHF）患者的臨床療效。方法 選擇2008年9月至2012年1月接受CRT的CHF患者35例，于術(shù)后1周、3個(gè)月、9個(gè)月對(duì)房室（AV）和室室（VV）間期進(jìn)行優(yōu)化，觀察術(shù)前及術(shù)后3、9個(gè)月的心功能分級(jí)、6min步行距離、QRS時(shí)間、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）及QRS波群起點(diǎn)距左心室12節(jié)段收縮速度峰值的時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)差（Ts-12SD）、主動(dòng)脈射血前期時(shí)間和肺動(dòng)脈射血前期時(shí)間之差（IVMD）等指標(biāo)的變化。結(jié)果與術(shù)前比較，35例患者平均術(shù)后心功能分級(jí)提高，6min步行距離增加，超聲指標(biāo)如LVEF、LVEDd及Ts-12SD、IVMD等指標(biāo)明顯改善（P＜0.01），隨訪時(shí)間延長(zhǎng)，獲益更顯著（P＜0.01）。結(jié)論 在超聲指導(dǎo)下對(duì)AV、VV間期進(jìn)行優(yōu)化后行CRT可改善雙心室的同步性和心臟功能。

心臟再同步化治療 慢性心力衰竭 超聲心動(dòng)圖 心功能

【 Abstract】 Objective To evaluate the echo-guided cardiac resynchronization therapy (CRT)for chronic heart failure (CHF)patients. Methods Thirty five CHF patients received CRT,the AVand VVintervals were optimized by echocardiography at 1 week,3 and 9 months after pacemaker implantation.The echocardiography，heart function classification,distance of 6 min walk test,QRS interval of all patients were evaluated during follow-up. Results The levels of NYHA functional class,6-min walk distance of 35 patients were improved during follow-up;the left ventricular ejection fraction(LVEF),left ventricular end-diastolic dimension(LVEDd),the standard deviation of regional time intervals in 12 left ventricular(Ts-12SD)and interventricular mechanical delay (IVMD)on echocardiography were significantly improved (P＜0.01)after device implantation.The improvement of these parameters was more markedly in later than earlier time after implantation(P＜0.01). Conclusion CRT can improve the biventricular mechanical synchrony and cardiac function with AV/VVdelay optimization guided by echocardiography.

【 Key words】 Cardiac resynchronization therapy Chronic heart failure Echocardiography Heart function

慢性心力衰竭（CHF）是多種器質(zhì)性心臟病的終末階段，目前臨床上規(guī)范的抗心力衰竭藥物的應(yīng)用已使CHF患者的生活質(zhì)量和生存期得到較大改善，但心功能NYHA分級(jí)Ⅲ和（或）Ⅳ級(jí)的患者預(yù)后仍很差，1年病死率高達(dá)50%以上。心臟再同步化治療（CRT）作為慢性心力衰竭的一種非藥物治療策略，可以逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，提高LVEF，改善患者生活質(zhì)量，并且能降低因心力衰竭所導(dǎo)致的住院率。本研究旨在分析CHF患者在超聲心動(dòng)圖指導(dǎo)下進(jìn)行房室、室間起搏間期優(yōu)化，對(duì)CRT臨床療效的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2008年9月至2012年1月在我院因CHF行CRT的患者35例，其中男30例，女5例，年齡42～78（58.21±11.52）歲。擴(kuò)張型心肌病18例，缺血性心肌病17例。納入標(biāo)準(zhǔn):（1）CHF患者，充分、合理的藥物治療效果不佳；（2）心功能NYHA分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)；（3）QRS時(shí)間≥120ms；（4） 左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）≥55mm；（5）左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤35%。CRT有反應(yīng)者被定義為：（1）無(wú)心臟性猝死；（2）無(wú)因心力衰竭失代償住院；（3）心功能改善至少1級(jí)或以上。

1.2 方法

1.2.1 超聲心動(dòng)圖檢查 于CRT術(shù)前及術(shù)后行超聲心動(dòng)圖及組織多普勒檢測(cè)心臟同步性指標(biāo)。所有超聲心動(dòng)圖檢查由同一位有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)生采圖和分析，采用美國(guó)GE公司VIVID7超聲診斷儀和M3S探頭，至少采集連續(xù)3個(gè)心動(dòng)周期進(jìn)行脫機(jī)分析。使用二維超聲心動(dòng)圖，在胸骨旁長(zhǎng)軸切面測(cè)量左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESd）和左心房?jī)?nèi)徑（LAD），采集心尖四腔心切面，用Simpson法測(cè)量左心室舒張末期容積（LVEDV）、左心室收縮末期容積（LVESV），計(jì)算LVEF。左心室內(nèi)機(jī)械不同步指標(biāo)的測(cè)定：使用M型超聲采集心尖四腔、三腔和兩腔心切面彩色多普勒組織速度圖像，測(cè)量QRS波群起點(diǎn)距左心室12節(jié)段收縮速度峰值的時(shí)間（Ts），并計(jì)算其標(biāo)準(zhǔn)差（Ts-12SD）；左右心室間機(jī)械不同步的指標(biāo)測(cè)定：應(yīng)用脈沖頻譜多普勒在心尖五腔心切面主動(dòng)脈瓣口采集脈沖多普勒頻譜，測(cè)量QRS起始點(diǎn)距脈沖多普勒頻譜起始的時(shí)間即主動(dòng)脈射血前時(shí)間（APEI），在大血管短軸切面肺動(dòng)脈瓣口采集脈沖多普勒頻譜，測(cè)量肺動(dòng)脈射血前時(shí)間（PPEI），兩者之差為心室間機(jī)械延遲（IVMD）。

1.2.2 心電圖檢查 于術(shù)前及術(shù)后運(yùn)用常規(guī)體表心電圖，在Ⅱ、V1及V6選擇最寬QRS波群進(jìn)行測(cè)量。測(cè)量3個(gè)QRS時(shí)間后取其平均值為最終測(cè)值（術(shù)后QRS時(shí)間定義為起搏信號(hào)至QRS波群終點(diǎn)的寬度）。

1.2.3 手術(shù)方法 CRT植入均采用左鎖骨下靜脈穿刺法，采用冠狀靜脈竇（CS）逆行法造影，了解冠狀靜脈及其分支的情況，結(jié)合術(shù)前組織多普勒結(jié)果，確定左心室電極導(dǎo)線的靶靜脈。右心房和右心室的電極導(dǎo)線常規(guī)放置于右心耳及右心室心尖部。

1.2.4 術(shù)后房室（AV）、室室（VV）間期優(yōu)化 起搏器植入術(shù)后1周、3個(gè)月和9個(gè)月在超聲指導(dǎo)下進(jìn)行AV間期和VV間期優(yōu)化。優(yōu)化時(shí)根據(jù)心電圖確保雙心室起搏后，進(jìn)行AV間期優(yōu)化，AV間期從80ms開始，每次遞增10ms，直至180ms，并確保雙心室起搏，每調(diào)整一次參數(shù)須等待5min再采集二尖瓣血流頻譜圖像，使二尖瓣血流頻譜的E峰和A峰波形完整,既不發(fā)生融合，也不發(fā)生“切尾”現(xiàn)象，以達(dá)到左心室最大舒張期充盈和二尖瓣反流面積（MRA）最小為標(biāo)準(zhǔn)。VV間期優(yōu)化從-60～+60ms，每次調(diào)整5～10ms，同樣在調(diào)整參數(shù)5min后再采集圖像,采集左心室流出道血流頻譜，計(jì)算其速度時(shí)間積分（VTI），能將左心室同步性和心排量最大化的VV間期為最佳VV間期值。

1.3 隨訪 35例CHF患者分別于CRT植入前，植入后1周，植入后3、9個(gè)月評(píng)估心功能分級(jí)，測(cè)定QRS時(shí)間，6min步行距離，超聲測(cè)量LAD、LVEDd、LVESd、LVEF及Ts-12SD、IVMD等同步性指標(biāo)。術(shù)后均進(jìn)行規(guī)范的藥物治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以 表示，治療前后各指標(biāo)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果 35例CHF患者均完成CRT起搏器植入，完成9個(gè)月或9個(gè)月以上的隨訪34例。29例術(shù)后較術(shù)前心功能至少改善1級(jí)或以上，患者自覺胸悶、氣促癥狀明顯好轉(zhuǎn)；6例患者CRT治療后無(wú)或低反應(yīng)（17.1%），其中3例患者上述指標(biāo)改善不明顯，2例患者因心力衰竭失代償再次住院，1例陳舊性心肌梗死合并腎功能不全患者于術(shù)后第4個(gè)月死亡。

2.2 超聲心動(dòng)圖、心電圖及臨床指標(biāo)的變化 見表1。

表1 CRT前后超聲心動(dòng)圖、心電圖和臨床指標(biāo)的比較

由表1可見，患者術(shù)后超聲心動(dòng)圖、心電圖指標(biāo)及心功能分級(jí)、6min步行距離與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）；CRT后9個(gè)月各指標(biāo)與3個(gè)月比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。

3 討論

CRT治療CHF已逐漸被人們接受，雙心室同步起搏可以有效降低心力衰竭患者的病死率，與藥物治療相比，CRT可以降低全因病死率[1]。但臨床仍有20%～30%的CHF患者對(duì)CRT治療無(wú)反應(yīng)[1-2]。目前認(rèn)為，影響CRT療效的主要因素有：術(shù)前患者的心室機(jī)械不同步化程度、術(shù)中左心室電極放置的位置、術(shù)后起搏參數(shù)的設(shè)置及術(shù)后規(guī)范的抗心力衰竭治療等[3-4]。目前心力衰竭治療指南仍以心電圖QRS波群增寬作為不同步的主要指標(biāo)之一，但QRS波群有時(shí)并不能準(zhǔn)確地反應(yīng)心臟機(jī)械不同步的程度。有研究表明QRS時(shí)間只能作為CRT入選的一個(gè)參考因素，對(duì)CRT療效的預(yù)測(cè)性并不高，心肌電活動(dòng)的改善并不代表心室機(jī)械收縮不同步的改善，糾正心室機(jī)械運(yùn)動(dòng)的不同步較改善心臟電活動(dòng)的不同步更為重要[5]。

超聲心動(dòng)圖如M型超聲、頻譜多普勒及組織多普勒顯像是目前評(píng)估心臟機(jī)械同步性最常用的方法，也是最常用于預(yù)測(cè)CRT療效的手段之一。Ts-12SD是反應(yīng)左心室內(nèi)收縮不同步的指標(biāo)之一，它被證實(shí)是左心室重構(gòu)逆轉(zhuǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，Ts-12SD≥32.6ms預(yù)測(cè)CRT反應(yīng)的敏感性和特異性可達(dá)94%和83%[6-7]。在無(wú)超聲心動(dòng)圖定量評(píng)價(jià)延遲最明顯節(jié)段的情況下，盲目放置起搏器電極，尤其是左心室電極，往往不能達(dá)到預(yù)期的效果，這可能是部分患者術(shù)后無(wú)反應(yīng)的重要原因。我們根據(jù)該結(jié)果，指導(dǎo)術(shù)中靶靜脈的選擇和左心室電極的放置，將左心室電極植入靠近收縮最慢的Tsmax節(jié)段，此法有效改善了左心室內(nèi)的不同步，使得左心室能夠更有效地射血，使得CRT改善心功能的療效更顯著。

CRT術(shù)后采用AV、VV間期優(yōu)化也是本研究中患者取得良好療效的重要原因。有研究表明術(shù)后心臟超聲優(yōu)化能夠減少CRT無(wú)反應(yīng)者數(shù)量，且可以補(bǔ)償左心室導(dǎo)線植入部位不佳帶來(lái)的影響，特別是對(duì)心房顫動(dòng)患者可增加其對(duì)CRT的反應(yīng)[8]。AV優(yōu)化使舒張期左心室充分充盈且充盈后即出現(xiàn)左心室收縮，在左心室完全充盈的情況下盡量縮短AV間期，從而減少舒張期功能性反流保證最大每搏量；VV優(yōu)化通過(guò)左右心室電激動(dòng)順序進(jìn)一步增加收縮同步性，使室間隔與左心室各節(jié)段運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)性進(jìn)一步改善，主動(dòng)脈前向血流時(shí)間積分也獲得最大。

我們的研究結(jié)果顯示，CHF患者經(jīng)超聲指導(dǎo)下優(yōu)化CRT后，心功能分級(jí)均有不同程度的改善，在隨訪過(guò)程中，可見LVEDd、LVESd、LAD、LVEDV、LVESV減小，LVEF增高，左右心室間不同步指標(biāo)IVMD及左心室內(nèi)不同步指標(biāo)Ts-12SD差值減小，6min步行距離延長(zhǎng)，QRS時(shí)間明顯變窄，且隨訪時(shí)間延長(zhǎng)，獲益更明顯。入選的患者中有10例心房顫動(dòng)患者，其中6例為持續(xù)性心房顫動(dòng)，4例為陣發(fā)性心房顫動(dòng)，這部分患者選用雙心室VVI起搏，同樣也取得了良好的治療效果，且有3例陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者在隨訪過(guò)程中未再發(fā)生心房顫動(dòng)。2008年的一項(xiàng)多中心研究，入選了126例心力衰竭合并持續(xù)性心房顫動(dòng)的患者，研究發(fā)現(xiàn)心房顫動(dòng)患者CRT術(shù)后臨床癥狀及左心室逆重構(gòu)指標(biāo)均有明顯改善，且與竇性心律組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[9]。同樣發(fā)表于2008年的一項(xiàng)有關(guān)心房顫動(dòng)患者CRT的薈萃分析表明，心房顫動(dòng)患者可以從CRT中得到與竇性心律患者相似的益處[10]。另有1例缺血性心肌病、糖尿病腎病、腎功能不全的患者在3個(gè)月時(shí)因腎功能衰竭，并再次發(fā)生心肌梗死死亡。目前還沒(méi)有大型的臨床研究說(shuō)明腎功能不全對(duì)CRT療效的影響，術(shù)前血肌酐水平達(dá)到多少會(huì)影響CRT的應(yīng)答尚沒(méi)有明確的定論，但現(xiàn)有的研究提示，術(shù)前血肌酐水平＞1.4mg/dl，CRT術(shù)后的病死率高，聯(lián)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加[11]。慢性腎功能不全可能會(huì)影響CRT的應(yīng)答，是否入選CRT治療需慎重考慮。

目前，CRT治療已成為CHF的一種有效治療方法，植入術(shù)前應(yīng)按照指南和建議選擇適應(yīng)證，規(guī)范做好植入手術(shù)，術(shù)后根據(jù)患者具體情況做好參數(shù)優(yōu)化及隨訪管理，這對(duì)提高CRT的療效有重要影響。本研究在超聲指導(dǎo)下評(píng)估心室間及心室內(nèi)的同步性，完成CRT術(shù)后參數(shù)優(yōu)化，提高了CRT的療效。

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Echo-guided cardiac resynchronization in treatment of chronic heart failure patients

ZHANG Yue,GUAN Xiaojuan,LING Feng,et al.

Department of Cardiology,Zhejiang Hospital,Hangzhou 310013,China

2012-11-20）

（本文編輯：馬雯娜）

310013 杭州，浙江醫(yī)院心內(nèi)科

厲朝喜，E-mail:liyangguai@sohu.com