宋美君 吳宏成 潘登 林志輝

淋巴瘤樣肉芽腫病1例

宋美君 吳宏成 潘登 林志輝

患者男，66歲，農(nóng)民。因“咳嗽、咳痰2月余，加重1周”于2010年4月8日入院。患者咳嗽呈陣發(fā)性，不劇，痰色白，量少，無發(fā)熱、咯血、盜汗、消瘦、氣促、紫紺等癥狀；未及淺表淋巴結(jié)腫大，雙肺呼吸音低，未聞及干濕啰音，肝脾未捫及明顯腫大。門診胸部CT檢查提示“雙肺多發(fā)團(tuán)塊及片狀高密度影，腫瘤性可疑，縱隔淋巴結(jié)增大”（圖1），擬“雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)”收住入院。患者有“高血壓”疾病史，30年前因“附睪結(jié)核”行附睪剝離術(shù)，術(shù)后正規(guī)抗結(jié)核治療后治愈，有吸煙史40支×40年。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC 2.8×109/L，N 81.9%，L 11.2%，HGB 119G/L，PLT 142×109/L；病毒抗體測(cè)定提示EBV-IgM陽性；血?dú)夥治觯簆H 7.43，PaO270mmHg，PaCO240mmHg；血沉39mm/h，CRP 1.03mg/dl。風(fēng)濕免疫、ANCA、腫瘤標(biāo)志物、PPD、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、痰找抗酸桿菌、支氣管鏡毛刷涂片找抗酸桿菌、脫落細(xì)胞等檢查均為陰性。支氣管鏡檢查提示“氣管支氣管炎癥改變”；肺功能檢查提示“輕度混合性通氣功能障礙，小氣道功能障礙，彌散功能輕度降低，氣道阻力正?！?。胸部增強(qiáng)CT檢查（距離門診胸部CT檢查僅5d）提示“雙肺多發(fā)團(tuán)塊及片狀高密度影，病灶有所進(jìn)展，考慮惡性腫瘤，淋巴瘤可能，肺癌待排，建議穿刺活檢，縱隔淋巴結(jié)腫大，脾臟增大”。

完善相關(guān)檢查后對(duì)該患者先后進(jìn)行2次肺穿刺活檢，第1次肺穿刺部位針對(duì)左下肺結(jié)節(jié)，病理穿刺結(jié)果提示“慢性肉芽腫性炎，抗酸染色（－），PAS（-），六胺銀（-）”。與家屬溝通后進(jìn)行第2次肺穿刺，針對(duì)右上肺實(shí)變區(qū)域。穿刺過程中出現(xiàn)致命大咯血，經(jīng)搶救后生命體征平穩(wěn)。穿刺病理結(jié)果提示“肺實(shí)變，大量T淋巴細(xì)胞散在B細(xì)胞，并見浸潤(rùn)血管壁，考慮淋巴細(xì)胞增生性病變”。免疫組化：CD20（+），CD3（+），CD4（-），CD43（+），CD56（+），CD68（+），CD79a（+），Granzyme B（-），Ki-67（+）40%，Perforin（-），TdT（-），TIA-1(+)。特殊染色：抗酸染色（－），PAS（-），六胺銀（-）。結(jié)合病理結(jié)果，診斷為淋巴瘤樣肉芽腫，病理分型為I型（圖2）。

根據(jù)病理分型，予強(qiáng)的松60mg/d口服治療，1個(gè)月后病灶吸收理想（圖3），第2個(gè)月減量至45mg/d，復(fù)查發(fā)現(xiàn)病灶大部分吸收，第3個(gè)月再減量至30mg/d，此劑量共維持2個(gè)月。病灶基本吸收，未復(fù)發(fā)（圖4）。病程中出現(xiàn)發(fā)熱1次，體溫最高39℃，胸部CT復(fù)查未出現(xiàn)新病灶，考慮因免疫功能減低致上呼吸道感染，經(jīng)抗感染等對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，復(fù)查血常規(guī)WBC 4.2×109/L，之后根據(jù)復(fù)查情況逐漸減少糖皮質(zhì)激素用量，目前已隨訪10個(gè)月，維持劑量10、15mg隔日1次，胸部CT檢查提示病灶繼續(xù)吸收中，未出現(xiàn)新的病灶，患者精神狀態(tài)佳，輕度庫(kù)欣面容，繼續(xù)隨訪中。

討論淋巴瘤樣肉芽腫（LYG）從病理角度闡述是一種由EBV感染引起的非典型B細(xì)胞混合大量反應(yīng)性T細(xì)胞和組織細(xì)胞所組成的結(jié)外血管中心性和血管破壞性淋巴組織增生性疾病。Liebow等在1972年首先報(bào)道了本病。本病好發(fā)于男性，病變進(jìn)展快，可侵犯全身多種臟器，主要累及肺、皮膚、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等。影像學(xué)主要表現(xiàn)為雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)、腫塊，多數(shù)位于下肺，邊緣模糊呈絨毛狀，直徑0.5～8cm，常合并壞死、空洞，可見支氣管征，肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大少見，可見胸腔積液。本例患者以咳嗽、咳痰為主要臨床癥狀，胸部CT檢查表現(xiàn)為兩肺多發(fā)團(tuán)塊狀、片狀、結(jié)節(jié)融合、滲出，且病情進(jìn)展迅速。

圖1 治療前胸部CT檢查所見（A：隆突平面可見雙肺多發(fā)團(tuán)塊及片狀高密度影，病變形態(tài)出現(xiàn)多樣性；B：近心底層面雙肺基地節(jié)隔間多發(fā)團(tuán)塊狀病變，并呈融合趨勢(shì)）

圖2 肺穿刺活檢結(jié)果（A：病變主要由混合性小淋巴細(xì)胞和少量不典型性大單核淋巴樣細(xì)胞構(gòu)成，大細(xì)胞類似免疫母細(xì)胞，有明顯核仁，并見浸潤(rùn)血管壁，HE染色，高倍；B：不典型性大單核淋巴細(xì)胞示CD20陽性，En Vision法，高倍；C：不典型性大單核淋巴細(xì)胞示CD79a陽性，En Vision法，高倍）

該病診斷困難，臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)與Wegener肉芽腫相似，肺部出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀病灶時(shí)，臨床上易與結(jié)核、肉芽腫病、肺癌及炎性假瘤等疾病相混淆，病理上應(yīng)與結(jié)核、非特異性肉芽腫病、肺外的外周T細(xì)胞淋巴瘤等鑒別，形態(tài)學(xué)、免疫表型結(jié)合臨床特征可明確診斷。本病預(yù)后差，10%～60%患者會(huì)進(jìn)展為大B細(xì)胞淋巴瘤，據(jù)報(bào)道中位生存期為24個(gè)月[1]。

圖3 治療1個(gè)月后胸部CT檢查所見（A：隆突平面可見雙肺多發(fā)團(tuán)塊及片狀高密度影吸收理想；B：近心底層面雙肺基底節(jié)隔間多發(fā)團(tuán)塊病變明顯縮?。?/p>

圖4 治療3個(gè)月后胸部CT檢查所見（A：隆突平面可見雙肺多發(fā)團(tuán)塊及片狀高密度影基本吸收；B：近心底層面雙肺基底節(jié)隔間多發(fā)團(tuán)塊病變基本消失）

治療上，因本病罕見，尚未建立標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，對(duì)于肺部病變較為局限的患者，多主張積極手術(shù)治療，術(shù)后可行全身系統(tǒng)治療，藥物治療主要根據(jù)組織學(xué)分級(jí)來選擇[2]。本例患者在診斷明確、征得患者及家屬同意簽字情況下，采用長(zhǎng)療程、足劑量糖皮質(zhì)激素治療，目前已隨訪10個(gè)月，糖皮質(zhì)激素治療效果理想，病灶明顯吸收，且未見復(fù)發(fā)。Sebire等[3]于2003年首次報(bào)道了單用利妥昔單抗治療LYG有效的報(bào)道。據(jù)目前應(yīng)用利妥昔單抗治療并報(bào)道的12例患者中成功9例，失敗3例[4]。可見利妥昔單抗治療不失為一個(gè)好的選擇及方向。目前，本例患者仍在隨訪中，糖皮質(zhì)激素治療效果理想，但不能排除今后復(fù)發(fā)可能，必要時(shí)可以考慮利妥昔單抗治療，但費(fèi)用昂貴，需征得患者及家屬同意。

[1]CulhaciN,LeviE,Sen S,et al.Pulmonary lymphomatoid granulomatosis evolving to large cell lymphoma in the skin[J]. Pathology and Oncology Research, 2002,8(4):280-282.

[2]Ishiura H,Morikawa M,Hamada M,et al. Lymphomatoid granulomatosis involving centralnervous system successfully treated with rituximab alone[J].Arch Neurol,2008,65(5):662-665.

[3]Sebire N J,Haselden S,Malone M,et al. Isolated EBVlymphoproliferative disease in a child with Wiskott-Aldrich syndrome manifesting as cutaneous lymphomatoid granulomatosis and responsive to anti-CD20 immunotherapy[J].J Clin Pathol, 2003,56(7):555-557.

[4]Castrale C,El Haggan W,Chapon F,et al.Lymphomatoid granulomatosis treated successfully with rituximab in a renal transplant patient[J].J Transplant,2011, 2011:865-957.

（本文編輯:嚴(yán)瑋雯）

《浙江醫(yī)學(xué)》“病例討論”欄目征稿

根據(jù)廣大讀者的建議，本刊自2010年第7期起開辟“病例討論”欄目，論文結(jié)構(gòu)分為“病例摘要”和“討論”兩部分，以期通過對(duì)疑難、復(fù)雜或罕見病例的介紹和討論，交流臨床工作經(jīng)驗(yàn)，幫助廣大臨床醫(yī)師掌握科學(xué)的臨床思維方式，提高各?？坪投鄬W(xué)科的綜合分析判斷能力，進(jìn)而提高醫(yī)療水平?，F(xiàn)特向廣大臨床醫(yī)師征集相關(guān)病例，具體要求如下。

1病例選擇（1）疑難病例，特別是涉及多學(xué)科、多領(lǐng)域的疑難病例；（2）診斷明確，但病情危重和（或）治療棘手的病例；（3）臨床較罕見的病例。以上病例均需最終獲得明確診斷或成功治療，且臨床資料齊全，并能提供實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)和（或）病理確診依據(jù)。

2寫作格式和要求（1）病歷摘要：分段敘述患者的簡(jiǎn)要病史（包括主訴、現(xiàn)病史、既往史等）、入院后體檢情況、輔助檢查結(jié)果、入院后治療方案及病情變化等內(nèi)容；（2）討論：分段記錄各級(jí)或各科或各院醫(yī)師對(duì)該病例的特點(diǎn)、診斷、鑒別診斷、進(jìn)一步輔助檢查和治療方案等方面的分析，若為罕見病，則需介紹目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于該病診治方面的最新進(jìn)展；（3）列出相關(guān)的國(guó)內(nèi)外主要參考文獻(xiàn)；（4）全文字?jǐn)?shù)在3000字左右。

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本刊編輯部

2012-04-23）

315040 寧波大學(xué)附屬李惠利醫(yī)院呼吸內(nèi)科（宋美君、吳宏成、林志輝），病理科（潘登）

宋美君，E-mail：smj800722@ yahoo.com.cn