杜蘭芳 王巧

護(hù)理干預(yù)對乳腺癌術(shù)后出院患者生活質(zhì)量的影響

杜蘭芳 王巧

乳腺癌在全球范圍內(nèi)發(fā)病率居女性腫瘤的首位，其主要治療方法是外科手術(shù)，但手術(shù)后乳房缺失可使患者因第二性征受損而承受巨大的心理壓力，普遍存在焦慮、抑郁、自卑等多種心理問題，從而影響患者應(yīng)對疾病的能力，以及疾病的臨床表現(xiàn)和治療[1]。因此，有必要對乳腺癌手術(shù)治療的患者在住院期間進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練及護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上，出院后繼續(xù)進(jìn)行綜合護(hù)理干預(yù)，以提高其康復(fù)訓(xùn)練的依從性及生活質(zhì)量。對此，我們開展了一些工作，并取得較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2007-01—2010-10在我院外科住院行乳腺癌根治術(shù)的患者81例，均為女性，年齡29～69（48.6±7.5）歲；按國際抗癌聯(lián)盟乳腺癌TNM分期法Ⅰ期9例，Ⅱ期26例，ⅡB期46例；行乳腺癌改良根治手術(shù)，術(shù)后經(jīng)病理檢查證實為浸潤性導(dǎo)管癌52例，浸潤性小葉癌21例，單純癌5例，硬癌3例；文化程度均為初中以上；思維清晰，有較好的理解溝通能力；無心血管、呼吸系統(tǒng)疾病和影響運動的神經(jīng)、肌肉、關(guān)節(jié)疾病及其他惡性腫瘤史；無精神病史，無智能障礙；簽署知情同意書，愿意接受問卷調(diào)查和配合治療。采用隨機數(shù)字表法將所有患者分為干預(yù)組（42例）及對照組（39例），兩組患者年齡、文化程度、疾病構(gòu)成及治療方案的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 出院后綜合護(hù)理方法

1.2.1 常規(guī)方法 不定期對對照組患者電話隨訪，了解患者的健康狀態(tài)。出院后患者根據(jù)各自身體狀況采取自行運動方式進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，對運動的時間及強度無特殊要求。

1.2.2 干預(yù)方法 對干預(yù)組患者出院后施以心理護(hù)理干預(yù)和健康教育指導(dǎo)綜合護(hù)理干預(yù)，具體方法為：（1）根據(jù)患者年齡、心肺功能等綜合體能狀況為其制定運動處方。（2）每周1次對患者進(jìn)行電話隨訪，以聊家常的形式，根據(jù)訪談提綱，了解患者的健康狀態(tài)、康復(fù)訓(xùn)練和家庭情感支持情況，及時疏導(dǎo)患者在家中產(chǎn)生的孤獨、失助的不良情緒。如發(fā)現(xiàn)患者有不正確認(rèn)知或抑郁、焦慮情緒，由心理醫(yī)生進(jìn)一步對患者進(jìn)行心理輔導(dǎo)，每月2～4次，每次30～60 min，再根據(jù)患者情況決定是否進(jìn)行心理門診；有軀體癥狀的患者，請專科醫(yī)師會診排除器質(zhì)性病變，并由心理醫(yī)生向患者解釋抑郁癥、焦慮癥產(chǎn)生軀體癥狀的機制，以解除患者的抑郁、焦慮情緒，并根據(jù)患者情況決定是否使用藥物治療。（3）每月進(jìn)行團體心理支持活動1次，組織患者在一起座談，對有關(guān)疾病和心理方面的各種問題以及運動訓(xùn)練經(jīng)驗進(jìn)行交流，現(xiàn)場指導(dǎo)和幫助患者實施運動訓(xùn)練，評估訓(xùn)練效果，調(diào)整運動處方。

1.3 主要觀察指標(biāo) （1）生活質(zhì)量評價：出院時及出院1年末對兩組患者應(yīng)用健康狀況調(diào)查問卷（SF-36中文版）[2]進(jìn)行生活質(zhì)量評價。（2）心理健康狀況測評：出院1年末對兩組患者采用癥狀自評量表（SCL-90）（不含精神病因子)[3]進(jìn)行心理健康狀況測評。對照組用電話、郵寄或家庭隨訪的方式進(jìn)行，干預(yù)組在團體心理支持活動時進(jìn)行，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語，并請他們根據(jù)各自的實際情況獨立填寫。兩組患者問卷、測評回收率均100%。SCL-90進(jìn)行1～5級評分法，因子均分≥2分提示存在心理問題；因子均分≥3分認(rèn)為已達(dá)到或超過中等痛苦水平，表明其有較明顯的心理問題。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，計量數(shù)據(jù)以表達(dá)，組間比較采用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者出院時SF-36評分結(jié)果比較 見表1。

表1 兩組乳腺癌術(shù)后患者出院時SF-36評分比較

由表1可見，兩組患者出院時SF-36評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），出院后進(jìn)一步康復(fù)治療再測評具有可比性。

2.2 兩組患者出院1年末SCL-90各因子評分比較 見表2。

表2 兩組乳腺癌術(shù)后患者出院后1年末SCL-90各因子評分比較

由表2可見，干預(yù)組患者軀體化、人際關(guān)系、抑郁、焦慮、敵對各因子分值均明顯低于對照組（均P＜0.05）。

2.3 兩組患者出院1年末SF-36評分比較 見表3。

表3 兩組乳腺癌術(shù)后患者出院后1年末SF-36評分比較

由表3可見，干預(yù)組患者除軀體疼痛、精力評分外，其他各項生活質(zhì)量評分均明顯高于對照組（P＜0.05或0.01）。

3 討論

乳腺癌是一種身心疾病，患者的情緒、人格特征與乳腺癌的發(fā)病、發(fā)展以及治療后的康復(fù)有著重要的相關(guān)性[4]。乳腺癌患者承受來自手術(shù)、化療以外的心理壓力，如擔(dān)心術(shù)后內(nèi)分泌紊亂，影響性生活及家庭關(guān)系，擔(dān)心個人形象改變[5]。臨床上通常認(rèn)為青年乳腺癌患者的預(yù)后相對較差，30歲以下青年乳腺癌患者總的5年和10年生存率分別為77%與59%[6]。因此醫(yī)護(hù)人員必須尋求乳腺癌患者出院后在康復(fù)期進(jìn)行有效康復(fù)的方式，以進(jìn)一步提高其生活質(zhì)量。

最佳的康復(fù)治療包括心理康復(fù)的治療手段，讓患者從心理層面上認(rèn)識疾病、改善自身的情緒、認(rèn)知和行為[4]。本研究對干預(yù)組患者出院后進(jìn)行個性化心理護(hù)理干預(yù)和專業(yè)人員心理援助，在電話隨訪、團體心理支持活動基礎(chǔ)上，由心理醫(yī)生對18例患者進(jìn)行心理輔導(dǎo)149次，有11例患者進(jìn)行了心理門診，其中8例患者請專科醫(yī)師會診排除了器質(zhì)性病變，5例患者使用藥物治療。而對照組患者出現(xiàn)心理問題時主動尋求專業(yè)人員的心理輔導(dǎo)極少，僅有7例患者進(jìn)行了心理輔導(dǎo)或心理門診，其中6例患者出現(xiàn)了軀體化癥狀，經(jīng)?？漆t(yī)師排除器質(zhì)性病變后轉(zhuǎn)為心理門診并使用藥物治療，大多數(shù)患者僅從朋友或家人那里得到一些心理支持，缺乏規(guī)范有效的專業(yè)性心理援助。結(jié)果顯示，出院1年末干預(yù)組軀體化、人際關(guān)系、抑郁、焦慮、敵對各因子分值均明顯低于對照組，表明個性化心理干預(yù)和專業(yè)人員的心理援助能有效緩解乳腺癌術(shù)后患者的抑郁、焦慮情緒，使患者對疾病的治療及預(yù)后有一定的認(rèn)識，樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心，盡快走出陰影，調(diào)整心態(tài)，以積極的態(tài)度面對現(xiàn)實，重塑自我，以樂觀的精神面貌開始新的生活。

大量研究發(fā)現(xiàn)，適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挷粌H可加速手術(shù)創(chuàng)面血流速度，還可避免皮下積液和積血，防止關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮和肌肉粘連，為乳腺癌術(shù)后上肢活動功能恢復(fù)奠定良好的基礎(chǔ)[7]?；颊咴谧≡浩陂g，有專業(yè)治療師作指導(dǎo)，最大限度保證了訓(xùn)練能正確完成。出院后，患者失去康復(fù)治療師的指導(dǎo)，往往存在康復(fù)動作錯誤或不到位現(xiàn)象，可嚴(yán)重影響康復(fù)治療效果和進(jìn)程[8]。姜永親等[9]認(rèn)為，乳腺癌患者經(jīng)歷手術(shù)、放化療等治療后，運動耐量減低，疲乏程度各異，制定個體化的運動處方才能取得良好效果。董海鷹等[10]認(rèn)為，對乳腺癌患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)教育，可消除其不良心理反應(yīng)，減輕精神壓力，配合治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，同時良好的心態(tài)可以增強應(yīng)激能力和免疫力，對提高生活質(zhì)量和生存率有著非常積極的作用。

我們對乳腺癌患者在術(shù)后住院期間進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練及護(hù)理干預(yù)基礎(chǔ)上，出院后繼續(xù)進(jìn)行個性化綜合護(hù)理干預(yù)，在定期電話隨訪和團體心理支持活動中，了解患者的健康狀態(tài)，現(xiàn)場指導(dǎo)和幫助患者實施運動訓(xùn)練，評估訓(xùn)練效果，調(diào)整運動處方。結(jié)果顯示乳腺癌術(shù)后患者出院1年末SF-36評分，干預(yù)組患者除軀體疼痛、精力評分外，其他各項生活質(zhì)量評分均明顯高于對照組，說明持續(xù)、個體化綜合護(hù)理干預(yù)可以保持和恢復(fù)患者的一般能力，調(diào)動乳腺癌患者的主觀能動性，改變患者及家屬的錯誤認(rèn)識，增強患者治療的信心并積極配合治療，掌握正確的康復(fù)訓(xùn)練方法，提高康復(fù)訓(xùn)練的依從性和效果，促進(jìn)患者功能的有效恢復(fù)，從而提高生活質(zhì)量。

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2012-02-14）

（本文編輯：沈叔洪）

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