王磊 程熠 周岱鵬 王燦經(jīng) 許志躍 馮毅承 朱君健

全憑靜脈麻醉及聽覺誘發(fā)電位指數(shù)監(jiān)測在高血壓患者手術(shù)中的應(yīng)用

王磊 程熠 周岱鵬 王燦經(jīng) 許志躍 馮毅承 朱君健

高血壓是最常見的慢性病，也是引起心腦血管疾病最主要的危險(xiǎn)因素。高血壓患者血管自身調(diào)節(jié)功能減退，術(shù)中血壓易劇烈波動，導(dǎo)致心律失常、心力衰竭或腦血管意外。瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚全憑靜脈麻醉（TIVA）在臨床應(yīng)用中具有可控性好、麻醉維持平穩(wěn)、術(shù)后蘇醒迅速的特點(diǎn)，是TIVA最有前景的藥物組合[1-2]。聽覺誘發(fā)電位指數(shù)（AAI）監(jiān)測儀用于監(jiān)測麻醉深度，調(diào)整麻醉藥的用量，預(yù)測蘇醒時(shí)間，與僅憑血流動力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測以及臨床經(jīng)驗(yàn)為主的傳統(tǒng)麻醉方法比較，可以減少全麻藥的用量，縮短患者的蘇醒時(shí)間[3]。筆者通過使用瑞芬太尼、丙泊酚TIVA結(jié)合AAI監(jiān)測，探討其在合并高血壓患者全麻中的臨床效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇我院2011-05—2012-10全麻患者110例，其中男28例，女82例，年齡40～69（56.55± 7.31）歲；體重42～82（60.78±8.89）kg；ASAⅠ～Ⅱ級。根據(jù)是否合并高血壓及血壓控制情況分為3組，A組50例為血壓正常者，B組22例為有高血壓病史且血壓控制良好者，C組38例為高血壓病史且血壓控制不佳者。以患者入手術(shù)室平靜10min后血壓≥140/90mmHg或65歲及以上的老年人收縮壓≥150mmHg為血壓控制不良。排除標(biāo)準(zhǔn)：聽力障礙，有明顯心、肺、肝、腎疾病，有哮喘及過敏史，體重指數(shù)≥30kg/m2。C組有2例患者因入手術(shù)室后血壓過高，注射咪達(dá)唑侖后未降至180/110mmHg以下而延期手術(shù)。3組患者一般情況的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1。

1.2 方法 術(shù)前30 min肌肉注射苯巴比妥鈉100 mg、阿托品0.5 mg。術(shù)日晨降壓藥按平時(shí)劑量服用。入手術(shù)室后開放靜脈，誘導(dǎo)前30min靜脈滴注復(fù)方林格液8ml/kg。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.04～0.05mg/kg、芬太尼4～5μg/kg、丙泊酚1.5～2.0mg/kg、阿曲庫胺0.7～0.8mg/kg靜脈注射。采用A-line監(jiān)測儀（Danmeter公司）監(jiān)測AAI（范圍0～60），AAI達(dá)10～15時(shí)行氣管插管。麻醉維持：丙泊酚4～6mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.25μg/（kg· min）和阿曲庫胺0.5～0.6 mg/（kg·h）持續(xù)泵注。術(shù)中維持AAI在15～25，使患者處于合適的麻醉深度。血壓過高時(shí)予硝酸甘油、拉貝洛爾調(diào)控，血壓過低時(shí)加快補(bǔ)液，并予麻黃堿調(diào)控。如收縮壓（SBP）＞180 mmHg且心率（HR）＞70次/min，緩慢靜脈注射拉貝洛爾0.5mg/kg；若SBP＞180 mmHg而HR＜70次/min，靜脈泵注硝酸甘油25～75μg/min；若SBP＜80mmHg或較基礎(chǔ)值下降超過30%時(shí)，靜脈注射麻黃堿5～10mg；HR＜50次/min，靜脈注射阿托品0.5mg。手術(shù)結(jié)束前15min停止肌松藥使用，手術(shù)結(jié)束前5min停用麻醉藥物。

表1 3組患者一般情況比較

1.3 監(jiān)測指標(biāo) 術(shù)中監(jiān)測SBP、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）、HR、脈搏血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2），記錄誘導(dǎo)前（T0）、誘導(dǎo)后（T1）、氣管插管即刻（T2）、手術(shù)第20min（T3）、氣管拔管即刻（T4）、拔管后5min（T5）的SBP、DBP、HR等指標(biāo)。記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)畢患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間。觀察蘇醒期有無躁動、嗜睡、呼吸抑制、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，隨訪有無術(shù)中知曉、術(shù)后有無心腦血管并發(fā)癥等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組內(nèi)、組間比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 3組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較 見表2。

表2 3組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較

由表2可見，3組患者SBP的比較，發(fā)現(xiàn)在T0～T5時(shí)C組明顯高于A、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；B組在T0、T3～T5時(shí)比A組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3組患者DBP的比較，在T0、T1、T3～T5，C組明顯高于A、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；C組在T2時(shí)較A組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3組患者HR的比較，C組在T0時(shí)明顯快于A組，T5快于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 3組患者蘇醒質(zhì)量和并發(fā)癥的比較 3組患者在呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間和拔管時(shí)間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表3。3組患者均未發(fā)生術(shù)中知曉和圍術(shù)期心腦血管并發(fā)癥，在拔除氣管導(dǎo)管后均無呼吸抑制和惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。拔管時(shí)A、C組出現(xiàn)躁動各1例，2min后自動緩解，未作處理；拔管后C組出現(xiàn)嗜睡1例，但呼吸與循環(huán)穩(wěn)定，觀察25min后完全蘇醒，未使用催醒劑。不良反應(yīng)發(fā)生率A組2.00%（1/50），B組未發(fā)生不良反應(yīng)，C組5.26%（2/38），3組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 3組患者蘇醒質(zhì)量比較（min）

3 討論

目前我國約有2億高血壓患者，但該病的知曉率、治療率、控制率低于50%、40%和10%。如何處理好圍術(shù)期高血壓患者，特別是控制不佳的患者，是麻醉科醫(yī)師需要特別關(guān)注的問題。

高血壓患者血管自身調(diào)節(jié)功能減退，在麻醉誘導(dǎo)、手術(shù)以及術(shù)畢導(dǎo)管刺激、吸痰等操作時(shí)血壓易波動。在麻醉期間更易發(fā)生血壓明顯升高、降低及血壓、HR變化頻繁等。以往的臨床經(jīng)驗(yàn)對麻醉深度的判斷依賴于HR、血壓等間接指標(biāo)，而這些指標(biāo)對于高血壓患者并不可靠，往往造成麻醉藥用量過大導(dǎo)致患者術(shù)后蘇醒延遲或用量不足造成患者術(shù)中知曉。另外，丙泊酚和瑞芬太尼及肌松藥聯(lián)合使用時(shí)，劑量個(gè)體差異大于吸入麻醉，麻醉深度把握較困難。AAI是一種持續(xù)實(shí)時(shí)判斷麻醉鎮(zhèn)靜深度的客觀指標(biāo)，廣泛應(yīng)用于臨床[4]，對傷害性刺激、鎮(zhèn)靜催眠等反應(yīng)比BIS更敏感[5-6]，可客觀地判斷患者全身麻醉的鎮(zhèn)靜深度[7-8]。

本研究采用瑞芬太尼、丙泊酚TIVA并結(jié)合AAI監(jiān)測高血壓全麻患者，術(shù)中血流動力學(xué)均較平穩(wěn)，可能與瑞芬太尼的降壓、降HR及丙泊酚的血管擴(kuò)張作用有關(guān)。瑞芬太尼選擇作用于μ受體，經(jīng)非特異性血液和組織酯酶代謝，不受肝腎功能影響，長時(shí)間輸注停藥后不影響蘇醒[9-10]。丙泊酚血漿清除率高，適合連續(xù)輸注給藥。丙泊酚與瑞芬太尼之間的藥效學(xué)模式互為補(bǔ)充，在消除傷害性刺激方面又具有協(xié)同作用[11]。Lund等[12]認(rèn)為TIVA使麻醉維持較易平穩(wěn)，手術(shù)完成后患者蘇醒迅速、蘇醒質(zhì)量高，術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率低。

本研究中部分患者術(shù)中麻醉深度合適的情況下但血壓仍偏高或偏低，考慮與患者血管因素及術(shù)前降壓藥的協(xié)同作用有關(guān)，部分降壓藥如血管緊張素受體阻滯劑[13]、利血平[14]等可導(dǎo)致術(shù)中嚴(yán)重低血壓的發(fā)生。以往未采用AAI等麻醉深度監(jiān)護(hù)的情況下，高血壓患者更易發(fā)生蘇醒延遲或術(shù)中知曉，而術(shù)中知曉會對患者造成較大傷害[15]。姚冰薇等[16]報(bào)道根據(jù)血壓、HR來調(diào)控麻醉深度導(dǎo)致1例患者術(shù)中短暫知曉。該患者因術(shù)中血壓一度下降到78/56mmHg而暫停丙泊酚泵入。

蘇醒延遲最常見的原因?yàn)槁樽硭幱昧窟^大。本研究中3組患者呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），拔管后僅C組有1例輕度嗜睡，沒有發(fā)生麻醉蘇醒延遲，可能與AAI監(jiān)測下避免了麻醉過深有關(guān)。A組和C組在拔管時(shí)各有1例輕度躁動。有研究認(rèn)為，瑞芬太尼可造成停藥后痛覺過敏導(dǎo)致躁動，建議在蘇醒期應(yīng)用替代性鎮(zhèn)痛治療[1]。本研究所有患者在麻醉蘇醒前或蘇醒即刻未用替代性鎮(zhèn)痛治療，可能與在麻醉誘導(dǎo)時(shí)使用作用時(shí)間相對較長的芬太尼，且手術(shù)時(shí)間不長有關(guān)。AAI監(jiān)測能較好的維持術(shù)中麻醉深度和血流動力學(xué)穩(wěn)定，避免患者過度應(yīng)激反應(yīng)和長時(shí)間低血壓可能造成的組織缺氧，減少蘇醒期躁動。3組患者均無術(shù)中知曉和術(shù)后心腦血管意外等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚TIVA結(jié)合AAI監(jiān)測能夠避免血壓波動誤導(dǎo)麻醉深度調(diào)節(jié)，麻醉鎮(zhèn)痛效能高可控性強(qiáng)，術(shù)后蘇醒迅速，不良反應(yīng)少，可安全用于高血壓患者。

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2012-12-26）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

314200 平湖市第一人民醫(yī)院麻醉科

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