朱明麗 夏柳勤 章敏飛 蔡藝飛 胡玲琳

●護理園地

血管外肺水指數(shù)與肺動脈嵌頓壓在急性呼吸窘迫綜合征患者液體管理中的應(yīng)用及護理

朱明麗 夏柳勤 章敏飛 蔡藝飛 胡玲琳

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是一種常見危重癥，病死率極高，嚴重影響患者的生存質(zhì)量，甚至威脅生命。高通透性肺水腫是ARDS患者的病理生理特征，且肺水腫的程度與ARDS的預(yù)后呈正相關(guān)[1]。因此，積極的液體管理對改善ARDS患者的肺水腫具有重要的臨床意義。但是如何為患者提供足夠的液體容量以保證復(fù)蘇，同時又避免加重肺水腫是ARDS液體管理的難點，也是臨床護理的難點。長期以來，臨床醫(yī)師多通過測量肺動脈嵌頓壓（pulmonary artery wedge pressure，PAWP）和中心靜脈壓（CVP）進行ARDS患者的液體管理。近年來大量研究表明，PAWP、CVP與心臟前負荷的相關(guān)性因受多種因素的影響而不夠準確[2]。隨著床邊測量血管外肺水指數(shù)（extravascular lung water，EVLW）方法的成熟，該指標逐漸應(yīng)用于臨床ARDS患者的液體管理中。為了探討EVLW與PAWP在ARDS患者液體管理中的不同價值，筆者選擇在我院ICU住院的ARDS患者進行前瞻性研究，并對護理方法進行總結(jié)。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2009-01—2011-11期間入住我科的ARDS患者32例，其中拒絕簽署漂浮導(dǎo)管同意書2例，自動出院1例，故實際入組29例，男17例，女12例，年齡36～62歲，平均（49±13）歲。所有ARDS患者均符合1994年歐美聯(lián)席會議制定的診斷標準[3]。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準和患者或家屬的同意。按隨機數(shù)字表法將患者分為EVLW液體管理組15例和PAWP液體管理組14例。EVLW液體管理組重癥肺炎6例，腹腔感染3例，多發(fā)性創(chuàng)傷2例，H1NI1 2例，重癥急性胰腺炎1例，吸入刺激性氣體1例；PAWP液體管理組重癥肺炎5例，腹腔感染3例，多發(fā)性創(chuàng)傷1例，H1NI1 2例，重癥急性胰腺炎2例，尿路感染l例。兩組患者一般資料的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 所有患者入ICU后均依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南（2006）》[4]進行小潮氣量機械通氣，根據(jù)動脈血氣分析結(jié)果調(diào)節(jié)吸入氧濃度（FiO2）和呼氣末正壓（PEEP）水平，盡量使用最低的PEEP水平和FiO2即能維持脈搏血氧飽和度（SpO2）≥92%。EVLW液體管理組采用Seldinger法[5]留置頸內(nèi)或鎖骨下雙腔中心靜脈導(dǎo)管（美國Arrow公司）以及股動脈脈搏指示持續(xù)心輸出量（PICCO）導(dǎo)管（德國Pulsion公司），其中11例留置頸內(nèi)雙腔靜脈導(dǎo)管，4例留置鎖骨下雙腔靜脈導(dǎo)管；PAWP液體管理組采用Seldinger法留置肺動脈Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管（美國Arrow公司）。以上導(dǎo)管置入術(shù)由醫(yī)生在患者入ICU2h內(nèi)完成，其中Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管置管成功后進行影像學(xué)確認。將首次測定的EVLW、PAWP值作為基礎(chǔ)值，EVLW液體管理組每8h定標1次，定標后持續(xù)監(jiān)測EVLW；PAWP液體管理組至少每8h重新測定PAWP1次。根據(jù)測得的EVLW值指導(dǎo)EVLW液體管理組患者的臨床補液速度及補液量：（1）當EVLW＜3 ml/kg時，說明液體量相對不足，可以快速補液，即1h內(nèi)靜脈滴注15ml/kg液體，1h后重新評估患者，若仍EVLW＜3ml/kg，則繼續(xù)快速補液（24h內(nèi)最多進行3次快速補液）。（2）當EVLW在3～7ml/kg可以進行常規(guī)補液。（3）當EVLW≥7ml/kg時，說明液體量過多，有肺水腫情況，要嚴格控制補液量，并予呋塞米3mg/h泵入，1h后評估；若仍EVLW≥7ml/kg，則將呋塞米劑量加倍直到EVLW維持在3～7ml/kg或尿量≥0.5ml/（kg·h），呋塞米最大使用劑量為24mg/h；有腎功能衰竭者使用連續(xù)性血液凈化技術(shù)（continuous renal replacement therapy，CRRT）治療。PAWP液體管理組：當PAWP≤8mmHg時，說明有血容量不足，需加快補液速度，增加補液量；當8mmHg＜PAWP＜12mmHg時，說明患者當前的液體管理得當；若PAWP≥12mmHg時，需要嚴格控制補液量，并予呋塞米3mg/h泵入或CRRT治療。

1.3 護理

1.3.1 一般護理 所有患者的護理人員由有3年以上ICU護理經(jīng)驗的護師組成，并實行專人護理，做好EVLW液體管理組放置頸內(nèi)或鎖骨下雙腔中心靜脈導(dǎo)管及股動脈PICCO導(dǎo)管和PAWP液體管理組放置肺動脈Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管的置管配合工作。置管成功后，將導(dǎo)管連接到帶PICCO模式的監(jiān)護儀（MP70，PHILIPs Medical AG，Netherlands）監(jiān)測股動脈平均血壓（MAP）、系統(tǒng)血管阻力指數(shù)（SVRI）、冰鹽水熱稀釋心輸出量指數(shù)（CI）、心臟功能指數(shù)（CFI）、脈搏波形心輸出量指數(shù)、胸內(nèi)血容量指數(shù)（TBVI）、EVLW和每搏變易度（SVV）。對所有患者均需嚴密監(jiān)測生命體征、CVP、SpO2的變化，準確記錄每4h出入量，并及時匯報、處理。機械通氣患者均使用密閉式吸痰管，以保證吸痰時患者的氧氣持續(xù)供給，并密切觀察患者痰液性狀、顏色、量。清醒患者做好解釋工作。

1.3.2 液體管理 實時監(jiān)測監(jiān)護儀波形及各種參數(shù)的變化。監(jiān)測EVLW、PAWP值，每測量3次取其平均值，并按照設(shè)定的液體管理方案及時進行干預(yù)。EVLW液體管理組有9例患者出現(xiàn)液體補充不足，其中7例使用1次快速補液治療后便達到目標值。PAWP液體管理組中有2例患者因液體過量、使用呋塞米治療效果不佳并伴有腎功能不全而使用CRRT治療。

1.3.3 特殊導(dǎo)管的護理 妥善固定所有導(dǎo)管并標識留置時間及刻度，避免牽拉、受壓、反折。漂浮導(dǎo)管置管術(shù)后均行床邊胸部X線檢查，了解導(dǎo)管頂端的位置。因漂浮導(dǎo)管管身較長，敷料潮濕時或在受到牽拉容易導(dǎo)致導(dǎo)管脫出，導(dǎo)管的固定采取局部縫合加3M薄膜固定。術(shù)后注意防止術(shù)側(cè)肢體過度活動，并嚴密觀察壓力波形變化。測量肺毛細血管楔壓不宜過頻，其間隔不應(yīng)少于1 h，充氣時間不可過長，一般為10～30個心動周期獲得肺毛細血管楔壓波形后迅速放氣。

1.3.4 PICCO測量 PICCO定標采用的是“熱稀釋”法，8 h/次。定標前重新輸入患者即時的CVP、SpO2等數(shù)值，定標時應(yīng)注意：（1）每次PICCO定標至少3次以上；（2）定標的液體一般為冰鹽水10～15ml，有研究表明常溫下鹽水和冰鹽水兩種指示劑結(jié)果相差不大[6]；（3）4s內(nèi)勻速注入；（4）定標首次測量前需暫停中心靜脈輸液30 s以上[7]。

1.3.5 預(yù)防動脈導(dǎo)管堵塞 保持動脈導(dǎo)管的連接通暢，避免打折、扭曲。由于動脈壓力高，為防止血液回流至傳感器或?qū)Ч軆?nèi)，需使用壓力袋加壓，并維持壓力≥300mmHg。PICCO導(dǎo)管予稀肝素沖洗，1次/h。若因?qū)Ч軆?nèi)有凝血發(fā)生部分堵塞而導(dǎo)致波形異常時，應(yīng)及時抽出血塊加以疏通[8]，沖洗管道時嚴防空氣進入，引起動脈栓塞。漂浮導(dǎo)管中的肺動脈導(dǎo)管用0.9%氯化鈉溶液500 ml加肝素鈉5 000U以2ml/h的速度沖管。

1.3.6 預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 嚴格無菌操作，動、靜脈穿刺處予無菌敷貼使用，敷貼每天更換1次，有滲血、滲液或被體液污染時應(yīng)立即更換，深靜脈及PICCO動脈導(dǎo)管外露部分用無菌方巾保護，每8h更換1次。置管時間不宜過長，漂浮導(dǎo)管留置時間一般≤72h，防止導(dǎo)管周圍血栓形成。血栓性靜脈炎的發(fā)生率與置管時間有密切關(guān)系，置管時間越長，血栓性靜脈炎發(fā)生率越高。一般PICCO導(dǎo)管留置時間為10d,若患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn),應(yīng)立即拔除導(dǎo)管,并留導(dǎo)管尖端做細菌培養(yǎng)[9]。

1.4 監(jiān)測指標 每小時記錄患者的心率、血壓等生命體征；每隔24h進行1次急性肺損傷評分，連續(xù)監(jiān)測5d；根據(jù)病情復(fù)查動脈血氣分析，記錄每日動脈血氧分壓（PaO2），計算氧合指數(shù)（PaO2/FiO2），連續(xù)監(jiān)測7d。所有患者均隨訪觀察60d，記錄機械通氣時間、入ICU時間以及患者28、60d病死率（采用參照國際通用的前瞻性研究常用主要終點）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS18.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，急性肺損傷評分、氧合指數(shù)治療前后的比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，計數(shù)資料組間比較采用Fishers確切概率法。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者急性肺損傷評分的比較 見表2。

表2 兩組患者急性肺損傷評分變化比較

由表2可見，不同液體管理組第1、3、5天急性肺損傷評分的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者在治療前后急性肺損傷評分的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.2 兩組患者氧合指數(shù)的比較 見表3。

表3 兩組患者氧合指數(shù)的比較

由表3可見，兩組患者第1、3天氧合指數(shù)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，第5、7天氧合指數(shù)的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者治療前后氧合指數(shù)的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.3 兩組患者機械通氣時間、ICU住院時間、病死率的比較 見表4。

表4 兩組患者機械通氣時間、ICU住院時間、病死的比較

由表4可見，兩組患者28、60d病死率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在機械通氣時間和ICU住院時間上，EVLW液體管理組時間均小于PAWP液體管理組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

肺血管內(nèi)皮通透性（PPI）增加會導(dǎo)致EVLW增加，而EVLW增加引起的嚴重通氣/血流比例失調(diào)是ARDS頑固性低氧血癥、病死率居高不下的重要原因[12]。因此，準確測量患者心臟前負荷及EVLW并給予積極的容量管理，對改善ARDS患者的肺水腫具有重要的臨床意義。由于肺毛細血管通透性改變以及Swan-Ganz導(dǎo)管在監(jiān)測過程中易受到血管壁順應(yīng)度、心內(nèi)瓣膜功能、胸腔內(nèi)壓力等因素的影響，因此CVP及PAWP并不能直觀反映血管外肺水的量，亦不能真實反映肺損傷的程度。

PICCO監(jiān)測儀是新一代容量監(jiān)測儀,近年來歐美開始廣泛應(yīng)用于臨床，其采用的方法結(jié)合了經(jīng)肺溫度稀釋技術(shù)和動脈脈搏波型曲線下面積分析技術(shù)。容量監(jiān)測方面通過計算可得出容量性指標胸內(nèi)血容量（ITBV）、全心舒張末期容積（GEDV）以及EVLW等指標。EVLW在ITBV中所占的比例，即肺通透性指數(shù)（PBI），正常值為20%～30%，PBI升高則為通透性水腫。因此，EVLW與液體容量密切相關(guān)，直接反映胸腔組織間隙的含水量，可用于快速診斷及鑒別ARDS患者肺水腫的類型（靜水壓型或高通透型）[13]。肺水腫測量的“金標準”為質(zhì)量稱重法。Katzenelson等[14]在雜種犬中將其與PICCO所測得的EVLW進行對比，證實兩者間具有良好的相關(guān)性（r=0.967）。EVLW不受肺毛細血管通透性的影響，理論上EVLW的變化與肺水腫發(fā)展密切相關(guān)，能直觀反映肺水腫的嚴重程度[2]。

在臨床實際液體管理的護理中，PAWP值不能頻繁測量，所以對液體的控制有一定的局限性；而EVLW值在定標后，可以持續(xù)監(jiān)測，它不僅為臨床輸液提供了非?？煽康臄?shù)據(jù)，而且可以及時的調(diào)整輸液量，起到了良好的指導(dǎo)作用。因此，EVLW液體管理組應(yīng)用PICCO技術(shù)可以持續(xù)、動態(tài)、及時反映機械通氣患者的血流動力學(xué)狀態(tài)，能及時調(diào)整治療方案，縮短帶機時間，提高撤機成功率[15]，減輕患者肺損傷的程度。筆者通過測量PAWP和EVLW對患者進行液體管理，雖然兩組病死率的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但對機械通氣時間和ICU住院時間的比較，EVLW液體管理組時間小于PAWP液體管理組，與Mitchell等[16]的研究結(jié)果一致。筆者還發(fā)現(xiàn)，不同液體管理組氧合指數(shù)變化差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），即在對ARDS患者進行液體管理中，EVLW液體管理組氧和指數(shù)有明顯的改善，縮短了患者機械通氣時間和ICU住院時間，減輕了醫(yī)護人員的工作量，提高了ARDS患者的護理質(zhì)量。

本研究中的PICCO技術(shù)在歐美已廣泛使用，但在國內(nèi)尚屬于新技術(shù)，所以在臨床實踐中尚有不足的地方，其臨床應(yīng)用價值還有待進一步研究。

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2012-11-12）

（本文編輯：嚴瑋雯）

（本文由浙江省醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會推薦）

310006 杭州市第一人民醫(yī)院ICU