黃雪融 張順開 林瑞聲 劉凌云 王小同

貼敷式局部亞低溫治療對(duì)急性重癥腦出血療效及免疫功能的影響觀察

黃雪融 張順開 林瑞聲 劉凌云 王小同

目的 觀察貼敷式局部亞低溫腦保護(hù)儀治療對(duì)急性重癥腦出血的療效及患者免疫功能的影響。 方法 將60例診斷為急性重癥腦出血患者隨機(jī)分為亞低溫組和對(duì)照組，兩組均給予常規(guī)治療，亞低溫組同時(shí)給予貼敷式局部亞低溫腦保護(hù)治療。觀察兩組患者腦出血水腫體積，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分及Barthel指數(shù)（BI）的變化判斷兩組患者的致殘情況，檢測(cè)兩組患者體內(nèi)CD4+和CD8+T細(xì)胞數(shù)的變化；統(tǒng)計(jì)兩組患者的病死率、感染發(fā)生率。 結(jié)果 （1）治療14d，亞低溫組患者腦水腫體積較對(duì)照組有好轉(zhuǎn)趨勢(shì)（P＜0．05）；（2）兩組治療初期NIHSS評(píng)分及BI無差異（P＞0．05），而治療30、180d亞低溫組評(píng)分與對(duì)照組相比，NIHSS及BI有差異（P＜0．05）；（3）重癥腦出血患者存在細(xì)胞免疫功能的紊亂，主要表現(xiàn)為CD4+降低，卒中相關(guān)性感染與低水平CD4+基本吻合，治療組感染發(fā)生率有降低趨勢(shì)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），CD8+T細(xì)胞在整個(gè)病程中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 貼敷式局部亞低溫腦保護(hù)儀治療安全有效，且對(duì)急性重癥腦出血細(xì)胞免疫功能紊亂有調(diào)節(jié)作用。

貼敷式局部亞低溫 腦出血 CD4+T細(xì)胞

腦血管病的高發(fā)病率、高致殘率給患者、家庭和社會(huì)帶來了沉重負(fù)擔(dān)，醫(yī)學(xué)研究人員長(zhǎng)期探索腦保護(hù)的藥物但結(jié)果乏善可陳。近年來，亞低溫治療在理論、實(shí)驗(yàn)及臨床研究都受到了逐步重視和發(fā)展。亞低溫腦保護(hù)已成為比較廣泛公認(rèn)的治療措施。Horn等[1]在90年代發(fā)現(xiàn)局部亞低溫治療能減輕神經(jīng)元損害，且避免了全身低溫的不良反應(yīng)，業(yè)已成為局部亞低溫治療的實(shí)驗(yàn)依據(jù)。貼敷式局部亞低溫腦保護(hù)儀采用高導(dǎo)熱材料作為介質(zhì)，作用于病灶側(cè)局部，不需整體降溫而使病灶部分短時(shí)間達(dá)到確切亞低溫，起到腦保護(hù)促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的目的。另據(jù)研究報(bào)道，急性腦血管病存在細(xì)胞免疫功能紊亂[2]，主要表現(xiàn)為外周血淋巴細(xì)胞數(shù)目降低，T細(xì)胞亞群紊亂，CD4+降低，CD8+升高，CD4+/CD8+下降，細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)的紊亂[3]。本研究的目的是進(jìn)一步評(píng)價(jià)貼敷式局部亞低溫腦保護(hù)儀治療急性重癥腦出血的臨床療效,同時(shí)觀察局部亞低溫治療對(duì)患者細(xì)胞免疫功能的影響[1]。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集本院2005年3月至2010年7月神經(jīng)內(nèi)科住院治療的腦出血患者60例。入選條件為起病24h內(nèi)的急性重癥腦出血患者，診斷符合第四屆全國腦血管會(huì)議修訂標(biāo)準(zhǔn)，全部患者均經(jīng)頭顱CT檢查證實(shí)，腦出血量10～40ml，部位基底節(jié)或腦葉。剔除條件為嚴(yán)重心、肝、腎等功能衰竭；腫瘤或結(jié)締組織??；使用免疫抑制劑；入院時(shí)即提示感染征象。入選患者年齡38～78（62.2±11.4）歲。60例腦出血患者，男30例，女30例，按1∶1配對(duì)（年齡差≤5歲，出血部位、出血量接近），將每對(duì)中的2例患者隨機(jī)分入亞低溫組和對(duì)照組，每組各30例，兩組間年齡、性別、基礎(chǔ)疾病(糖尿病、原發(fā)性高血壓、心臟病、高脂血癥等)嚴(yán)重程度、發(fā)病及開始治療時(shí)間、入院時(shí)生命體征等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。亞低溫組1例患者因再次腦出血、腦疝形成第2天轉(zhuǎn)腦外科行開顱血腫清除術(shù)后病情加重而自動(dòng)出院后死亡；對(duì)照組1例患者因再次腦出血當(dāng)天自動(dòng)出院。該兩配對(duì)組患者因在規(guī)定完成亞低溫治療時(shí)間內(nèi)退出，最終確立患者男26例，女30例。

1.2 儀器和試劑 貼敷式局部亞低溫腦保護(hù)儀HDB-01型由哈爾濱海德醫(yī)療設(shè)備開發(fā)有限公司生產(chǎn)；Beckman Coulter FC 500MPL型流式細(xì)胞儀購自美國貝克曼公司用于T淋巴細(xì)胞亞群的檢測(cè)；免疫細(xì)胞檢測(cè)抗體均購自美國Santa公司。

1.3 方法 兩組給予腦出血常規(guī)綜合治療，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用局部亞低溫治療。亞低溫組入院立即輔加貼敷式局部亞低溫腦保護(hù)治療。根據(jù)頭顱CT檢查所示將制冷儀放置于出血部位，溫度設(shè)置在6℃，亞低溫治療持續(xù)72h，治療期間觀察患者體溫、血壓、呼吸、脈搏等生命體征。兩組均在入院當(dāng)天及第14天進(jìn)行頭顱CT檢查，觀察腦水腫帶的變化，用多媒體圖文處理系統(tǒng)計(jì)算腦水腫的體積。腦水腫體積（采用多田公式計(jì)算）=π/6×最大層面最長(zhǎng)徑×最大層面最寬徑×層面厚度。

兩組患者分別于入院第1、14、30、180天采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIH Stroke Scale，NIHSS）評(píng)估患者神經(jīng)功能缺損程度，入院第1、30、180天使用Barthel指數(shù)（BI）評(píng)分法評(píng)估日常生活能力，以上述評(píng)分結(jié)果判斷致殘情況。兩組患者分別于入院治療開始前和治療后第7、14、21天抽血檢驗(yàn)CD4+和CD8+T細(xì)胞數(shù)的變化，同時(shí)統(tǒng)計(jì)患者21d內(nèi)感染的發(fā)生情況。兩組患者分別于治療后第30、180天隨訪，統(tǒng)計(jì)病死率、致殘情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者經(jīng)治療后腦水腫體積的比較 入院當(dāng)天亞低溫組腦水腫體積（7.62±2.53）ml，與對(duì)照組（7.38±1.60）

ml相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；14d后亞低溫組腦水腫體積（26.67±3.53）ml，較對(duì)照組（29.26±2.89）ml明顯好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者NIHSS評(píng)分及BI比較 見表1。

表1 兩組患者治療過程中NIHSS評(píng)分、BI變化比較

由表1可見，入院第1、14天兩組NIHSS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），同樣，入院第1天兩組BI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。而第30、180天NIHSS、BI評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示使用亞低溫治療后神經(jīng)功能缺損程度和日常生活活動(dòng)能力較對(duì)照組均有好轉(zhuǎn)趨勢(shì)，即致殘程度較輕。

2.3 兩組患者細(xì)胞免疫功能比較 兩組患者治療過程中CD8+T細(xì)胞在整個(gè)病程中變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者CD4+淋巴細(xì)胞的變化比較見表2、圖1。

由表2、圖1可見，第7、14、21天亞低溫組CD4+T淋巴細(xì)胞均高于對(duì)照組（P＜0.05））。

2.4 兩組患者21d內(nèi)感染率、病死率比較 亞低溫組21d感染率為14.29%（4/28），與對(duì)照組感染率35.71%（10/28）比較有減少趨勢(shì)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)照組有1例失訪，亞低溫組和對(duì)照組180d死亡各1例，病死率相當(dāng)。

表2 兩組患者治療過程中CD4+淋巴細(xì)胞百分比的變化比較（%）

圖1 兩組患者CD4+淋巴細(xì)胞的比較

3 討論

亞低溫治療的機(jī)制復(fù)雜，主要包括降低損傷腦組織的代謝，抑制神經(jīng)遞質(zhì)的產(chǎn)生和釋放，減少鈣離子的堆積，保護(hù)血腦屏障，減輕腦水腫及抑制自由基清除劑的消耗和脂質(zhì)過氧化反應(yīng)等，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)亞低溫能顯著降低顱內(nèi)壓升高幅度，穩(wěn)定血管的舒縮功能，使缺血區(qū)的腦血流增加[4]。但未見局部亞低溫治療對(duì)急性腦血管病細(xì)胞免疫功能紊亂的影響報(bào)道。

本研究從臨床角度發(fā)現(xiàn)亞低溫治療組在30d NIHSS評(píng)分，30、180d BI指數(shù)評(píng)分、腦水腫體積均有好轉(zhuǎn)，感染率也有減少趨勢(shì)，治療過程對(duì)照觀察未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)和凍傷等特殊并發(fā)癥，由此驗(yàn)證貼敷式局部亞低溫腦保護(hù)儀治療急性重癥腦出血安全有效。

在針對(duì)外周血T淋巴細(xì)胞亞群的動(dòng)態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)，重癥腦出血患者存在細(xì)胞免疫的紊亂，主要表現(xiàn)為CD4+降低。從圖1可觀察到入院第7天時(shí)對(duì)照組曲線下降明顯，其后有逐漸上升的趨勢(shì)但始終低于治療組，同時(shí)卒中相關(guān)性感染也主要發(fā)生在入院第7天與CD4+低谷基本吻合，提示CD4+細(xì)胞的動(dòng)態(tài)變化可能有卒中相關(guān)性感染危險(xiǎn)性的預(yù)測(cè)價(jià)值[5-7]。重癥腦出血急性期T淋巴細(xì)胞CD4+降低免疫功能低下者感染概率增大，而局部亞低溫治療組的感染發(fā)生率有下降趨勢(shì)，但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，病例數(shù)增加可能會(huì)使統(tǒng)計(jì)結(jié)果更有說服力。

綜上所述，貼敷式局部亞低溫療法臨床使用以來，取得了較為肯定的療效。本文探討了局部亞低溫對(duì)重癥腦出血患者免疫功能紊亂的調(diào)節(jié)作用，為進(jìn)一步推廣應(yīng)用貼敷式局部亞低溫療法提供了科學(xué)數(shù)據(jù)。不過本研究病例數(shù)量不多，還有待進(jìn)一步研究和深入討論。

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Local subhypothermia in treatment of acute severe cerebral hemorrhage and its effect on immunological function

Adhesive local dressing and mild hypothermia Cerebral hemorrhage T lymphocyte subsetsCD4+

2013-02-22）

（本文編輯：田云鵬）

溫州市衛(wèi)生局醫(yī)藥衛(wèi)生科學(xué)研究資助項(xiàng)目（05030）；溫州市重大課題項(xiàng)目（Y20070038）

325200 溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（黃雪融、張順開、林瑞聲），檢驗(yàn)科（劉凌云）；溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院腦科康復(fù)中心（王小同）

黃雪融，E-mail：hxr02@126.com

【 Abstract】Objective To evaluate the efficacy of local subhypothermia with adhesive dressing for severe brain hemorrhage and its effect on immunological function of patients．Methods Sixty patients with acute severe cerebral hemorrhage were randomized into 2 groups:subhypothermia group(n=30)and control group(n=30)．All patients were given conventional therapy; while patients in subhypothermia group received additional subhypothermia therapy with local adhesive dressing．The volume of the cerebral edema or infarction,NIH Stroke Scale and the activity of daily living score（Barthel Index）were evaluated to judge disable level between zgroups．The CD4+,CD8+cells in peripheral blood were measured．The fatality rate and infection rate were observed and compared between two groups．Results The volume of edema or cerebral infarct was lower in subhypothermia group than that in control groups after 14d treatment(P＜0．05)．There was no significant difference in baseline NIHSS and BI scores between two groups(P＞0．05),the scores were improved more markedly in subhypothermia group than those in control group after 30 and 180d treatment(P＜0．05)．Conclusion The local subhypothermia therapy is safe and effective for patients with acute cerebral hemorrhage．