池開宇，蘇志堅，李立新，盧奇昊，劉 勝

（廈門市中醫(yī)院，福建 廈門 361000）

肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”指肱尺關(guān)節(jié)后脫位伴尺骨冠突骨折、橈骨頭骨折及肘橈側(cè)副韌帶損傷，可伴有肘尺側(cè)副韌帶、伸肌總腱、屈肌-旋前肌止點損傷或肱骨小頭、滑車切跡等處骨軟骨損傷［1］。若處理不當(dāng)，通常晚期會造成反復(fù)性肘關(guān)節(jié)脫位或肘關(guān)節(jié)僵硬。只有早期重建肘關(guān)節(jié)骨性及軟組織結(jié)構(gòu)穩(wěn)定并于術(shù)后結(jié)合中醫(yī)損傷三期辨證施治、中藥熏洗及進行早期功能鍛煉，才能獲得較好的治療效果。

1 材料與方法

1.1 病例資料 所有病例均來至于2009年5月—2013年2月我院骨科病房，共7例。其中男6例，女1例；年齡23～47歲；患側(cè)為左側(cè)1例，右側(cè)6例，均為閉合性損傷，無神經(jīng)損傷癥狀。均行X線片、CT三維重建檢查。橈骨小頭骨折按Mason分型：Ⅱ型2例，Ⅲ型5例；尺骨冠突骨折按Regan-Morrey分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型4例，Ⅲ型1例。均于傷后3～10 d手術(shù)。

1.2 治療方法 患者入院后均先在急診行肘關(guān)節(jié)脫位手法整復(fù)，石膏托外固定，傷后3～10 d手術(shù)。手術(shù)方法：肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路，由深層至淺層依次修復(fù)尺骨冠狀突、肘關(guān)節(jié)前關(guān)節(jié)囊、橈骨小頭、肘關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶、前臂伸肌總腱止點［2］；橈骨小頭骨折選用可吸收釘、Herber釘或微型鋼板；若難以復(fù)位固定，應(yīng)行橈骨小頭置換；尺骨冠狀突骨折可選用Herber釘、錨釘或鋼絲，修補肘關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶，以錨釘重建伸肌總腱止點；若肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路難于可靠固定修復(fù)尺骨冠狀突、肘關(guān)節(jié)前關(guān)節(jié)囊時可加用肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)入路；橈側(cè)結(jié)構(gòu)修復(fù)后若仍然存在尺側(cè)結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，或后脫位傾向則加用鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ堋?/p>

1.3 術(shù)后處理 常規(guī)留置負(fù)壓引流管，48 h內(nèi)拔出；術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定者于術(shù)后第2天開始主動功能鍛煉，并以頸腕吊帶保護；不穩(wěn)定者應(yīng)在可活動鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ鼙Ｗo下功能鍛煉，每周調(diào)整角度1次，于術(shù)后6～12周拆除。功能鍛煉以主動活動為主，被動活動為輔，避免強力被動活動，以免發(fā)生骨化性肌炎。

1.4 中醫(yī)損傷三期辨治 早期（傷后1～2周以內(nèi)）治以行氣活血、祛瘀止痛，以肢傷1號方化裁：當(dāng)歸12 g，黃柏 10 g，乳香 6 g，防風(fēng) 10 g，木通 10 g，桃仁10 g，紅花 5 g，沒藥 6 g，生地黃 12 g，赤芍 9 g，甘草6 g。中期（傷后3～6周）治以和營生新、舒筋活絡(luò)，以肢傷2號方化裁：赤芍12 g，當(dāng)歸12 g，續(xù)斷12 g，骨碎補12 g，威靈仙12 g，薏苡仁30 g，桑寄生30 g，五加皮12 g。后期（傷后7周以后）治以補益氣血，以肢傷3號方化裁：當(dāng)歸12 g，續(xù)斷12 g，骨碎補12 g，白芍 15 g，威靈仙 12 g，木瓜 12 g，黃芪 15 g，自然銅10 g， 蟲10 g。日1劑，頭煎加水800 mL取汁200 mL，二煎加水700 mL取汁200 mL，將二次煎汁混合后等分，早晚分服，飯后服用。

1.5 中藥熏洗 術(shù)后2周傷口拆線后外用傷科洗方（使用外固定支架者應(yīng)待外固定支架拆除后），治以活血舒筋，方予上肢損傷洗方熏洗：伸筋草15 g，透骨草 15 g，入骨丹 15 g，荊芥 9 g，千年健 12 g，劉寄奴 9 g，桂枝 12 g，蘇木 9 g，防風(fēng) 9 g，紅花 9 g，川芎9 g，威靈仙9 g。日1劑，早晚水煎熏洗患肢，每次30 min，每6周1個療程，熏洗1～2個療程。

2 治療結(jié)果

本組均得到隨訪，時間6～36個月，平均18個月。切口均一期愈合，無感染，未見內(nèi)固定松脫或斷裂。術(shù)后10～18周骨折臨床愈合；術(shù)后6個月肘關(guān)節(jié)活動屈伸（112±11）°，前臂旋轉(zhuǎn)（110±10）°。1 例關(guān)節(jié)僵硬，1例術(shù)后6個月出現(xiàn)骨化性肌炎，無復(fù)發(fā)性肘關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥。按Broberg-Morrey肘關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)判定［3］：優(yōu)3例，良2例，可1例，差 1例。

3 討 論

肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征為肘部的高能量損傷，常見于墜落傷及車禍。肘關(guān)節(jié)在伸直位時受到縱向壓縮剪切暴力，同時肘關(guān)節(jié)處于外翻、旋后位而造成肱尺關(guān)節(jié)后脫位。肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性分為結(jié)構(gòu)性穩(wěn)定和動力性穩(wěn)定，結(jié)構(gòu)性穩(wěn)定為骨性結(jié)構(gòu)包括尺骨冠狀突-滑車和橈骨頭-肱骨小頭，其中尺骨冠狀突-滑車結(jié)構(gòu)是防止肘關(guān)節(jié)脫位的最主要因素。動力性穩(wěn)定為軟組織性結(jié)構(gòu)包括橈側(cè)副韌帶復(fù)合體及尺側(cè)副韌帶復(fù)合體，在結(jié)構(gòu)性穩(wěn)定完整的情況下，它將加強肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性；在結(jié)構(gòu)性穩(wěn)定被破壞的情況下，它將進一步導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)，其中橈側(cè)副韌帶復(fù)合體及尺側(cè)副韌帶前束是動力性穩(wěn)定的最主要因素。因此重建結(jié)構(gòu)性穩(wěn)定和動力性穩(wěn)定是手術(shù)治療的關(guān)鍵。

只有重建可靠穩(wěn)定的肘關(guān)節(jié)才能進行早期有效的功能鍛煉。手術(shù)必須重建肘關(guān)節(jié)達(dá)到肱尺關(guān)節(jié)同心圓性中心復(fù)位，重建前方穩(wěn)定性，重建橈骨頭穩(wěn)定性，修復(fù)橈側(cè)副韌帶復(fù)合體及相關(guān)結(jié)構(gòu)。對于Ⅰ、Ⅱ型橈骨小頭骨折患者選用可吸收釘、Herber釘或微型鋼板；而難以復(fù)位固定的Ⅲ型、Ⅳ型橈骨小頭骨折，沒有重建橈骨小頭完整性的可能，應(yīng)行橈骨小頭置換，而不應(yīng)行橈骨小頭切除術(shù)。尺骨冠狀突作為肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的最重要結(jié)構(gòu)，其骨折必須著重處理，可選用Herber釘、錨釘或鋼絲。若肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路難于可靠固定修復(fù)尺骨冠狀突、肘關(guān)節(jié)前關(guān)節(jié)囊時可加用肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)入路；橈側(cè)結(jié)構(gòu)修復(fù)后若仍然存在尺側(cè)結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，或后脫位傾向則加用鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ堋９钦?、韌帶的可靠修復(fù)重建是手術(shù)治療的優(yōu)勢，是早期功能鍛煉的基礎(chǔ)，但單純的功能鍛煉及鍛煉后肘關(guān)節(jié)的腫脹及疼痛，使患者難以再有效進行功能鍛煉，結(jié)合中醫(yī)三期辨證施治及中藥熏洗可以改善微循環(huán)，活血化瘀，減少血脈瘀滯，加強血液流通，減輕鍛煉時和鍛煉后肘關(guān)節(jié)的腫脹及疼痛，能有效提高患者術(shù)后功能鍛煉的耐受性和依從性。

肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征多為高能量關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，它破壞了肘關(guān)節(jié)的內(nèi)在穩(wěn)定性，增加了復(fù)發(fā)性不穩(wěn)定和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率，手術(shù)治療能獲得足夠的穩(wěn)定性，維持同心圓復(fù)位，以達(dá)到允許進行肘關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉的條件，結(jié)合中醫(yī)損傷三期辨證施治及中藥熏洗，能達(dá)到較好的臨床療效。

［1］ARMSTRONG A D.The terrible triad injury of the elbo ［J］.Curr Opin Orthop，2005，16（4）：21-29.

［2］蔣協(xié)遠(yuǎn)，杜輝.肘關(guān)節(jié)“可怕三聯(lián)征”的診斷及治療［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2007，87（47）：3379-3381.

［3］BROBERG M A，MORREY B F.Results of treatment of fracture-dislocations of the elbow［J］.Clin Orthop Relat Res，1987（216）：109－119.