焦桂良，蔣志龍，陸金亮，邱晶晶，常 來，徐建峰，黃 震，張 偉

(揚州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬泰興市人民醫(yī)院，江蘇 泰興，225400)

隨著胃鏡的普及應(yīng)用，早期被發(fā)現(xiàn)的胃癌越來越多。既往一旦發(fā)現(xiàn)早期胃癌，多行開腹胃癌根治術(shù)，很多患者被擴大了手術(shù)指征，使其生活質(zhì)量受影響。但隨著腹腔鏡、內(nèi)鏡等微創(chuàng)外科技術(shù)與設(shè)備的快速發(fā)展，以及對早期胃癌生物學(xué)特性的明確了解，早期胃癌的治療前景得到提升。2006年4月至2012年6月我院應(yīng)用胃鏡聯(lián)合腹腔鏡治療78 例早期胃癌患者。現(xiàn)就其治療經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組78 例患者中男47 例，女31 例;38～77 歲，平均(60.0 ±4.5)歲。術(shù)前均經(jīng)胃鏡活檢及胃鏡超聲明確診斷，并行胸腹部螺旋CT(MSCT)檢查，幫助早期胃癌分期，同時排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。其中9 例病灶位于近端胃，45 例位于遠(yuǎn)端胃，24 例位于胃體。

1.2 治療方法 常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備與全麻，患者取平臥分腿位。(1)近端胃及胃體、遠(yuǎn)端胃合并潰瘍患者:采用五孔法施術(shù)，氣腹壓力維持在12 mmHg，臍下緣建立觀察孔，分別于左、右中腹部及上腹部鎖骨中線上間距8～10 cm 穿刺Trocar，左中腹切口為主操作孔。經(jīng)口置入胃鏡，根據(jù)胃鏡光源輔助腹腔鏡定位腫瘤大小及位置后，行腹腔鏡胃楔形切除術(shù)。(2)胃體及遠(yuǎn)端胃腫瘤非潰瘍患者:建立氣腹后，臍部穿刺10 mm Trocar，置入腹腔鏡。經(jīng)口腔置入胃鏡，到達(dá)病變部位后行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)，必須深達(dá)肌層，必要時可切至全層甚至穿孔。切除范圍必須足夠。出現(xiàn)胃穿孔或出血時可采用五孔法行腹腔鏡穿孔修補或縫扎止血。標(biāo)本立即送快速病檢。根據(jù)病理結(jié)果進(jìn)一步行根治切除或單純胃大部切除35 例，占44.9%，30例胃鏡重新定位后行腹腔鏡輔助下胃癌D2根治術(shù)，占38.5%，其中6 例行全胃切除，6 例行近端胃切除，18 例行遠(yuǎn)端胃切除，手術(shù)步驟詳見文獻(xiàn)［1］;5 例估計可能出現(xiàn)遠(yuǎn)期賁門或幽門狹窄，行腹腔鏡下單純胃大部切除術(shù)，占6.4%。43 例患者僅行ESD 或單純胃楔形切除術(shù)，占55.1%。

2 結(jié) 果

ESD 患者中5 例出現(xiàn)穿孔或出血，均于腹腔鏡下行穿孔修補或縫扎止血。病理結(jié)果:5 例大體標(biāo)本病灶＞2 cm;粘膜層腫瘤54 例;浸潤粘膜下層24例(遠(yuǎn)端胃14 例，近端胃4 例，胃體6 例)，其中有脈管癌栓4 例。組織學(xué)分型:高分化腺癌21 例，中分化腺癌45 例，低分化腺癌(包括印戒細(xì)胞癌)12 例。根治術(shù)后病理結(jié)果提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移9 例，占根治病例的30%，占全部病例的11.5%。術(shù)后均無并發(fā)癥發(fā)生，患者痊愈出院。術(shù)后患者均獲隨訪，隨訪3 個月～5年，其中2 例印戒細(xì)胞癌患者于術(shù)后18 個月復(fù)發(fā)，其他患者無復(fù)發(fā)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

3 討 論

隨著我國社會經(jīng)濟及醫(yī)療事業(yè)的快速發(fā)展，早期胃癌被發(fā)現(xiàn)的比例越來越高，對于早期胃癌的規(guī)范化治療越來越重要。早期胃癌正確治療的先決條件是嚴(yán)格的術(shù)前分期。文獻(xiàn)報道［2］，內(nèi)鏡超聲檢查對T1分期準(zhǔn)確率較高，可發(fā)現(xiàn)0.5 cm 的微小病灶，并有效鑒別黏膜與黏膜下癌，但對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無法鑒別。MSCT 診斷術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率達(dá)70%，但對T1分期準(zhǔn)確率極低［3］。目前，早期胃癌術(shù)前分期我們以術(shù)前內(nèi)鏡超聲檢查及MSCT 為主?，F(xiàn)有的檢查手段用于術(shù)前分期仍存在一定的缺陷，現(xiàn)階段尚無非常有效的方法于術(shù)前即明確T1分期及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。腹腔鏡、內(nèi)鏡等微創(chuàng)外科技術(shù)與設(shè)備的快速發(fā)展，為其提供了可能。

早期胃癌的傳統(tǒng)治療是一旦發(fā)現(xiàn)立即行根治性胃癌切除術(shù)。外科根治手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率分別高達(dá)43%與6.5%［4-5］，術(shù)后常并發(fā)早飽、吞咽困難、反流、腹部不適等癥狀，生活質(zhì)量與進(jìn)展期胃癌相似［3］。研究結(jié)果顯示術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低，約13.6%［6］。因此很大一部分患者被擴大了治療，以犧牲生活質(zhì)量為代價，換取相對放心的擴大根治術(shù)。

自2006年4月我院應(yīng)用雙鏡聯(lián)合技術(shù)治療早期胃癌，使50%以上的患者避免了不必要的根治術(shù)。文獻(xiàn)報道［7-8］，黏膜內(nèi)癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為2%～3%，而浸潤至黏膜下層癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為15%～20%。Li 等［9］報道，早期胃癌浸潤至黏膜下層、伴有脈管癌栓、腫瘤直徑＞20 mm、低分化腺癌(包括印戒細(xì)胞癌)的患者，有更多的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移幾率。術(shù)前胃鏡活檢、胃鏡超聲及腹部增強螺旋CT只能提供部分評估資料?；谏鲜隼碚?，為獲得更有價值的評估資料，我院對胃體及遠(yuǎn)端胃腫瘤患者首先予以ESD 治療，同時于臍部做10 mm 切口作為觀察孔置入腹腔鏡，以利內(nèi)鏡醫(yī)師操作、完整切除病變，同時便于發(fā)現(xiàn)ESD 并發(fā)癥，利于及時處理。本組5 例患者于ESD 術(shù)中發(fā)生穿孔或出血，鏡下及時處理。近端腫瘤位于胃上1/3 行ESD 時，穿孔及術(shù)中出血風(fēng)險的較高，且出血速度快，量較多［10］;ESD術(shù)后12 h 內(nèi)延遲出血的可能性亦較大，再次穿孔幾率高，此部位操作難度大，耗時長，操作器械因角度問題容易出現(xiàn)占位殘留［11］。因此我們采用胃鏡光源輔助腹腔鏡定位腫瘤大小與位置，在腹腔鏡下行胃楔形切除術(shù);對于合并潰瘍的早期胃癌患者，因行ESD 穿孔率高且切除不徹底，我們于胃鏡定位后行腹腔鏡胃楔形切除術(shù)。上述胃鏡聯(lián)合腹腔鏡的操作是為獲得完整的病理標(biāo)本。我院病理科的鼎力幫助使在獲得標(biāo)本后30 min 即可進(jìn)行下一步的治療。

我們根據(jù)朱正綱教授的研究［12］，選擇早期胃癌浸潤至黏膜下層及肌層、伴有脈管癌栓、腫瘤直徑＞20 mm、低分化腺癌(包括印戒細(xì)胞癌)的30 例患者行腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)，術(shù)后重新置入胃鏡檢查吻合口;其他患者僅行ESD 或單純胃楔形切除術(shù)。根治手術(shù)的患者術(shù)后病理提示30%有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，為進(jìn)展期胃癌;與許仁鎮(zhèn)［13］研究報道的浸潤黏膜下層早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率(28.5%)接近，占全部患者的11.5%，與大部分學(xué)者［6，14］的研究結(jié)果基本接近;這表明我們所選病例進(jìn)一步根治的必要性，同時亦打消了僅行ESD 或胃楔形切除患者的顧慮。Iizuka 等［15］報道，胃腫瘤行ESD 發(fā)生狹窄的部位多位于賁門部、幽門前區(qū)、胃竇部，并不可避免地行近期或遠(yuǎn)期球囊擴張或支架置入，甚至手術(shù)治療。因此對于近賁門或幽門部位的腫瘤患者，我們在獲得病理資料后，排除上述根治指征后，通常行腹腔鏡單純胃大部切除術(shù)，免除了患者遠(yuǎn)期發(fā)生賁門或幽門狹窄再行二次手術(shù)之苦。本組患者術(shù)后均獲隨訪，隨訪3 個月～5年，其中2 例印戒細(xì)胞癌患者于術(shù)后18 個月復(fù)發(fā)，余者均無復(fù)發(fā)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。復(fù)發(fā)系印戒細(xì)胞癌特殊生物學(xué)特性所致［16］，與雙鏡聯(lián)合治療無關(guān)，這表明雙鏡聯(lián)合治療早期胃癌療效確切。

早期胃癌的治療并不困難，最重要的是應(yīng)盡可能完整地評估患者的治療方案。雙鏡聯(lián)合應(yīng)用，即胃鏡定位、腹腔鏡胃腔外胃部分切除術(shù)，既保證了腫瘤的完整切除，又最大限度地保留了胃壁［17］。術(shù)中胃鏡聯(lián)合腹腔鏡獲得了完整的病理資料，可正確指導(dǎo)不同患者的治療方案。因此，內(nèi)鏡醫(yī)師、病理科醫(yī)師及外科醫(yī)師應(yīng)密切合作，避免不必要的根治術(shù)。本組患者無一例中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后均未發(fā)生胃延遲穿孔、吻合口漏、腹腔內(nèi)出血、消化道出血、肺部感染、切口感染或裂開等并發(fā)癥。雙鏡聯(lián)合治療早期胃癌手術(shù)安全、患者創(chuàng)傷小、康復(fù)快，療效確切，更加體現(xiàn)了微創(chuàng)的優(yōu)勢，避免了部分患者不必要的根治切除甚至全胃切除的痛苦，值得臨床推廣應(yīng)用。

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