鳳 雷，張續(xù)民，張恒剛，侯 強(qiáng)，牛江平

(1.漢中市人民醫(yī)院，陜西 漢中，723000;2.西安521醫(yī)院)

腔鏡技術(shù)在臨床發(fā)展迅速，已逐漸應(yīng)用于各領(lǐng)域，1995年外國學(xué)者將腔鏡技術(shù)應(yīng)用于甲狀腺切除術(shù)［1］，歷經(jīng)10余年的不懈探索，腔鏡甲狀腺切除術(shù)日益成熟。目前，腔鏡甲狀腺手術(shù)入路的選擇及其特點(diǎn)主要包括:(1)頸部入路:手術(shù)空間小，術(shù)中操作困難，術(shù)后頸部留有瘢痕，多適合處理單側(cè)病變;(2)腋窩入路:切口隱蔽，但僅能處理單側(cè)病變;(3)前胸壁乳暈入路:可同時處理雙側(cè)病變，且頸部不留瘢痕，美容效果較好，在完成手術(shù)的同時可最大程度地滿足患者對美觀的要求;主要缺點(diǎn)是前胸壁皮瓣分離范圍較大，術(shù)中損傷及術(shù)后并發(fā)癥增加。本研究針對乳暈入路腔鏡甲狀腺良性腫瘤切除術(shù)的主要缺點(diǎn)進(jìn)行了改良，在獲得與傳統(tǒng)外科技術(shù)、腔鏡手術(shù)相同或更佳療效的前提下減少入路損傷，以達(dá)到最佳的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)、最小的手術(shù)切口、最小的創(chuàng)傷、最輕的全身炎癥反應(yīng)、最好的疤痕愈合，使腔鏡甲狀腺手術(shù)更加安全可行，效果更佳。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2011年1月至2012年3月漢中市人民醫(yī)院行改良乳暈入路腔鏡甲狀腺良性腫瘤切除術(shù)42例患者的臨床資料。其中女31例，21～50歲，平均(44±3)歲;男11例，34～65歲，平均(51±4)歲;術(shù)前診斷為甲狀腺腺瘤28例(雙側(cè)12例，單側(cè)16例)，單純性甲狀腺腫10例，甲狀腺囊腫4例(雙側(cè)2例，單側(cè)2例)。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)單側(cè)或雙側(cè)良性腫瘤、囊腫、結(jié)節(jié)(瘤體直徑＜6 cm)［2］;(2)甲狀腺功能亢進(jìn)腺體大小正?；騼?nèi)科治療失敗，Ⅱ度腫大以下的甲亢患者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前檢查為甲狀腺惡性腫瘤;(2)良性甲狀腺包塊直徑＞6 cm;(3)有頸部手術(shù)史或放療史;(4)胸骨后甲狀腺腫;(5)有嚴(yán)重的重要臟器功能不全;(6)合并凝血功能障礙。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 標(biāo)記腫瘤位置及Trocar位置 首先于腫瘤表面用標(biāo)記筆標(biāo)出腫瘤所在位置及頸白線，同時標(biāo)記Trocar位置，一般選擇于雙側(cè)乳暈邊緣、右側(cè)乳暈邊緣1～3點(diǎn)處至胸骨上窩連線、左側(cè)乳暈邊緣9～12點(diǎn)至胸骨上窩連線及雙側(cè)乳頭連線中點(diǎn)上方1～2 cm處至胸骨上窩連線，標(biāo)記線形狀與中垂線的等腰三角形相似。

1.3.2 患者體位 患者取仰臥位，肩下墊高，使頸部處于過伸位置，術(shù)者立于左側(cè)，助手立于右側(cè);或患者取剪刀位，助手立于患者兩腿中間。

1.3.3 膨脹液的配制 注射用生理鹽水250 ml+2%利多卡因 20 ml+0.1% 腎上腺素 0.5 ml。

1.3.4 麻醉及膨脹液的應(yīng)用 采用頸叢及局部麻醉，頸叢麻醉多由麻醉師完成。膨脹液的應(yīng)用方法:首先于患者右側(cè)乳暈邊緣1～3點(diǎn)處標(biāo)記0.5 cm切口，左側(cè)乳暈邊緣9～12點(diǎn)標(biāo)記1.0 cm切口，雙側(cè)乳頭連線中點(diǎn)上方1.2 cm處標(biāo)記0.5 cm切口，分別于皮下注入膨脹液，至局部皮膚明顯腫脹后切開標(biāo)記切口，再用腰穿針由切口皮下分別沿3條標(biāo)記線潛行注入膨脹液，至標(biāo)記線皮膚呈“橘皮狀”隆起。如穿刺針長度不足，可行7號注射針由已注射膨脹液的皮膚表面穿刺，沿皮下分段注入膨脹液，直至胸骨上窩三條標(biāo)記線焦點(diǎn)處，形成三條沿皮下潛行的“水通道”。

1.3.5 穿刺置入Trocar 右側(cè)穿刺0.5 cm加長 Trocar(長15 cm)、左側(cè)穿刺1.0 cm加長Trocar，由乳暈切口沿皮下穿刺，直至三條標(biāo)記線胸骨上窩交點(diǎn)處，暫不拔出穿刺管芯，待兩枚Trocar于胸骨上窩會合后，用兩枚Trocar相互鈍性分離，直至Trocar芯相交，并于胸骨上窩皮下形成小腔隙，最后加長Trocar穿刺胸骨正中線0.5 cm切口。

1.3.6 腔鏡甲狀腺包塊切除術(shù)［3］穿刺Trocar，充入CO2，壓力維持在6～8 mmHg，建立操作空間，胸骨正中Trocar作為腔鏡觀察孔，其他兩個為操作孔。置入腔鏡，將電刀及彎鉗置入視野范圍內(nèi)，離斷視野范圍內(nèi)纖維狀束帶，形成一個較好的視野空間及操作空間，分離至胸骨上窩上緣。沿頸闊肌深面分離至頸深筋膜淺層，見到頸白線后，沿頸前肌群淺層向兩側(cè)分離，顯露雙側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣。用彎鉗提起頸白線旁筋膜，電刀切開頸白線，沿患側(cè)胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌深面分離，用絲線于皮膚外側(cè)進(jìn)針，鏡下由患側(cè)甲狀腺前肌群下穿過，經(jīng)另一側(cè)皮膚穿出，由助手提拉，充分暴露患側(cè)甲狀腺。甲狀腺良性包塊有3種手術(shù)方式:(1)甲狀腺包塊剝脫術(shù):適于較表淺及體積較小的包塊。于甲狀腺包塊表面切開甲狀腺真假被膜，向下切開甲狀腺實(shí)質(zhì)組織，顯露包塊，提起甲狀腺組織，沿包塊表面用超聲刀分離，逐步剝離包塊。(2)甲狀腺次全切除術(shù):適于體積較大及位置較深的包塊。根據(jù)包塊所在位置用電刀在甲狀腺下極分離，離斷甲狀腺下極血管，緊貼甲狀腺腺體用超聲刀分離。分離至甲狀腺峽部，注意甲狀腺血管的嚴(yán)密止血，于氣管表面切斷甲狀腺峽部，由下而上將甲狀腺向內(nèi)上方提起，在甲狀腺固有包膜內(nèi)向上分離，這樣可有效保護(hù)喉返神經(jīng)及甲狀旁腺，切除病變腺體。(3)單側(cè)甲狀腺全切或近全切除術(shù):患側(cè)甲狀腺全部及大部切除的前幾步同甲狀腺次全切除術(shù)，主要區(qū)別為:離斷峽部后沿氣管壁向氣管食管溝分離，分離時采用鈍性分離，將甲狀腺向外側(cè)牽拉，于甲狀腺懸韌帶附近尋找喉返神經(jīng)并保護(hù)，再由下向上于頸血管鞘上方間隙內(nèi)分離，到達(dá)甲狀腺上極時緊貼上極用超聲刀離斷甲狀腺上動脈，注意保護(hù)喉上神經(jīng)。甲狀腺包塊切除后，用超聲刀離斷甲狀腺上極血管、組織，切下的腺體暫置于對側(cè)，超聲刀徹底止血。同時讓患者發(fā)聲，檢查有無神經(jīng)損傷。切下的腺體置入標(biāo)本袋內(nèi)，經(jīng)Trocar取出，并迅速送冰凍檢查。將腔鏡由一側(cè)乳暈操作孔置入，原胸骨正中觀察孔置入0.5 cm硅膠管，在腔鏡直視下，將引流管沿Trocar置入患側(cè)氣管旁溝，另一操作孔彎鉗固定引流管，拔出引流管Trocar后，固定引流管。最后縫合切口，引流管負(fù)壓吸引。

1.4 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后僅用小紗布或創(chuàng)可貼包扎，應(yīng)用止血藥1 d;行負(fù)壓吸引，每日觀察并記錄引流液的量及顏色，如引流液量少于10 ml，色淡黃，即可拔除引流管。術(shù)后隨訪3～6個月，并記錄隨訪結(jié)果。

2 結(jié)果

42例均順利完成手術(shù)，術(shù)后病理示甲狀腺腺瘤28例、單純性甲狀腺腫10例、甲狀腺囊腺瘤4例。手術(shù)時間30～60 min，平均(47±5)min;術(shù)中出血量2 ～5 ml，平均(3 ±0.8)ml;術(shù)后引流 2 ～3 d，引流量 10 ～20 ml，平均(12.5 ±2.2)ml。術(shù)后僅1 例患者出現(xiàn)聲音嘶啞，2周后逐漸恢復(fù)正常。分析原因可能系術(shù)后局部組織水腫或組織粘連，壓迫喉返神經(jīng)所致，組織水腫好轉(zhuǎn)后，聲音逐漸恢復(fù)。術(shù)后僅于胸壁留下0.5～1.0 cm的3個手術(shù)瘢痕，其中2個位于乳暈邊緣，一個位于胸骨正中，隱蔽效果較好，患者胸前未出現(xiàn)大面積腫脹及組織創(chuàng)傷后炎性表現(xiàn)?；颊咝g(shù)后自感無明顯疼痛，對手術(shù)美容效果較滿意，滿意率100%。隨訪3～6個月，均無其他并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3.1 改良乳暈入路腔鏡甲狀腺良性腫瘤切除術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)

3.1.1 傳統(tǒng)乳暈入路腔鏡甲狀腺良性腫瘤切除術(shù)需先于雙側(cè)乳暈及胸骨正中線穿刺，再置入鈍性分離器，沿皮下鈍性分離出前胸壁約10 cm×10 cm大的皮瓣游離區(qū)，直至胸骨上窩。缺點(diǎn)有:(1)患者創(chuàng)傷大，人為造成大面積的皮下?lián)p傷;(2)可造成出血;(3)手術(shù)時間增加;(4)術(shù)后容易出現(xiàn)皮瓣供血不良從而導(dǎo)致皮瓣壞死;(5)形成術(shù)后死腔;(6)需放置多根引流管;(7)術(shù)后康復(fù)時間延長。

3.1.2 術(shù)式的改良 (1)設(shè)計(jì)出最短的穿刺路線;(2)皮下注入膨脹液，使皮下脂肪組織形成一注水通道;(3)膨脹液內(nèi)加入止血與收縮血管的藥物;(4)穿刺路線遵循最短、最近的原則在已注入膨脹液的皮下組織中潛行;(5)術(shù)后僅需放置甲狀腺殘腔單根引流管。

3.1.3 相較傳統(tǒng)腹腔鏡乳暈入路腔鏡甲狀腺良性腫瘤切除術(shù)，改良乳暈入路腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)為:(1)首先按最短、最近到達(dá)手術(shù)區(qū)域的原則，設(shè)計(jì)出Trocar的穿刺路線，將醫(yī)源性損傷減至最低。(2)沿皮下注入加入止血、收縮血管藥物的膨脹液，使皮下脂肪組織水腫，并收縮組織內(nèi)的小血管，穿刺Trocar時可起潤滑作用，即使穿破小血管亦具有止血作用。(3)不再進(jìn)行大面積的胸前皮下皮瓣分離，縮短了手術(shù)時間，降低了手術(shù)風(fēng)險，減少了CO2的吸收，降低了碳酸血癥的發(fā)生率。(4)術(shù)后不容易形成死腔，除三條穿刺隧道外，不破壞其他組織，術(shù)后僅于甲狀腺殘腔放置引流管，組織損傷小，減少了感染的機(jī)會，縮短了引流時間;術(shù)后患者痛苦小，康復(fù)時間明顯縮短，患者滿意率增加。

3.1.4 改良術(shù)式的可行性 甲狀腺良性腫瘤是常見疾病，手術(shù)切除病變腫塊是治療的重要手段之一，腔鏡手術(shù)的成功對術(shù)后遠(yuǎn)期效果的評價及治療具有重要作用。手術(shù)順利完成的前提是建立較理想的操作空間，經(jīng)胸前乳暈入路，先行膨脹液皮下注射，因利多卡因兼有溶脂作用，腎上腺素具有止血作用，穿刺可較順利［4-6］，無需使用鈍性分離棒進(jìn)行胸前大面積的皮下分離，最大限度地減少了手術(shù)創(chuàng)傷與并發(fā)癥;因采用乳暈切口［7］，尤其女性患者，乳房的相對移動性大，操作較方便。放大的術(shù)野，為血管及神經(jīng)的處理提供了良好條件，止血效果較好，尤其喉返神經(jīng)的處理，視野更清晰，為成功完成手術(shù)打下了良好基礎(chǔ)。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，腔鏡甲狀腺良性包塊手術(shù)的間隙更清晰，分離更安全，血管損傷減少，神經(jīng)顯露更徹底，如喉返神經(jīng)放大后較清晰，神經(jīng)損傷的幾率明顯降低，術(shù)后康復(fù)快。

3.2 改良腔鏡甲狀腺良性腫瘤切除術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)與注意事項(xiàng) (1)術(shù)中需仔細(xì)、認(rèn)真操作，做好每一個細(xì)節(jié)。自診斷為甲狀腺良性包塊決定手術(shù)起，仔細(xì)標(biāo)記腫塊大小、位置，術(shù)前完成喉鏡及甲狀腺功能、肝腎功、電解質(zhì)、凝血功能、頸部超聲等相關(guān)檢查，必要時行放射性核素掃描或穿刺活檢。(2)術(shù)前仔細(xì)標(biāo)記包塊位置、范圍，以及兩側(cè)乳、胸骨正中的穿刺位置，同時標(biāo)記Trocar徑路及甲狀軟骨上緣、胸骨上窩的位置。穿刺位置的設(shè)計(jì)盡量做到:①短:根據(jù)患者乳房及乳暈的實(shí)際情況，取距胸骨上窩最短距離。②小:切口盡量小，以容納Trocar為準(zhǔn)。③直:穿刺Trocar一定沿標(biāo)記線直線進(jìn)行，切忌反復(fù)、不同角度穿刺。(3)選擇合理的操作路徑，遵循切口隱蔽、操作便利、視野廣泛、暴露徹底的原則。本組中2個切口位于乳暈旁，更適于操作及美容。胸骨正中切口位置隱蔽。(4)穿刺Trocar時應(yīng)先淺后深，即Trocar穿入切口后，先于皮下進(jìn)行，超過乳房上緣位置時向下稍深穿刺至胸骨上窩的三條路徑線交叉點(diǎn)位置，兩枚Trocar于胸骨上窩會師后可用Trocar相互鈍性分離，直至Trocar芯相交，并形成一個小腔隙，再置入胸骨正中Trocar。(5)分離切除甲狀腺組織時，應(yīng)輕柔細(xì)膩，按順序依次進(jìn)行，建議使用超聲刀分離，并注意保護(hù)喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)。術(shù)中無需縫合頸白線。(6)術(shù)畢應(yīng)放置引流管，拔管時擠壓引流竇道，以排出淤血。

3.3 改良術(shù)式的優(yōu)勢與安全性 常規(guī)甲狀腺手術(shù)切口位于頸部，頸部是體表暴露部位，術(shù)中雖進(jìn)行皮下縫合，但手術(shù)瘢痕仍較明顯，影響美觀，術(shù)后很多患者戲稱“自殺未遂”，多采用項(xiàng)鏈、衣物遮蓋。腔鏡甲狀腺手術(shù)具有的美容外觀是傳統(tǒng)手術(shù)無法比擬的，本研究對乳暈入路腔鏡甲狀腺良性腫瘤切除術(shù)進(jìn)行了改良，在獲得與傳統(tǒng)外科手術(shù)、腔鏡手術(shù)相同或更佳療效的前提下，減少了入路損傷，達(dá)到最佳的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)、最小的手術(shù)切口、最小的創(chuàng)傷、最輕的全身炎癥反應(yīng)、最少的疤痕愈合，手術(shù)更安全、可行。本組42例手術(shù)均順利完成，無明顯并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后2～3 d拔除引流管，由于切口位置隱蔽，乳暈切口愈合后基本無瘢痕，患者美容滿意率為100%。隨訪3～6個月，均無不適。

綜上所述，改良腔鏡甲狀腺良性腫瘤切除術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、對血管及神經(jīng)損傷小、出血等并發(fā)癥發(fā)生率低、美容效果好等優(yōu)點(diǎn)，是安全、有效、可行的。

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