吳維國，邢志利，羅靖致，黃 斌，謝玲麗

（浙江省臺州市博愛醫(yī)院，浙江 臺州 318050）

甲床損傷及剝脫是手指常見損傷，甲床做為手指（足趾）的特殊組織，在損傷后處理起來有其特殊性。隨著人們生活水平的日益提高及社交活動的增加，越來越多的患者要求修復(fù)指甲缺損，而指甲的存在對傷指的功能恢復(fù)意義重大。我們自2008年至2011年采用甲床原位回植聯(lián)合中藥補陽還五湯口服治療甲床剝脫15例，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

共收集15例15指進(jìn)行甲床回植術(shù)，其中男9例，女 6 例；年齡 21～52 歲，平均（35±1.25）歲；拇指2例，食指8例，中指3例，環(huán)、小指各1例；合并末節(jié)指骨骨折3例；15例均為外傷引起的甲床剝脫，其中4例連同指甲（甲板），其余11例全部與指甲（甲板）分離；15例甲床均有不同程度的挫傷，其中4例挫傷嚴(yán)重；15例均污染嚴(yán)重；15例均為完全剝脫，均在傷后6 h內(nèi)至我院救治。

2 治療方法

2.1 手術(shù)方法 行臂叢神經(jīng)或指根神經(jīng)阻滯麻醉，使用上臂止血帶或指根部扎橡皮條止血。常規(guī)清創(chuàng)后，分下列幾種情況采取不同的手術(shù)方式：① 不完全剝脫的甲床，可觀察是否有血供，如有血供可予以剝脫部分用較細(xì)（7-0或8-0）顯微縫線輕柔地縫合，無需加壓打包；如喪失血供，可按完全剝脫進(jìn)行處理。②將完全剝脫的無甲板相連（甲板已無法再次使用）的甲床用3-0或0號絲線留長線與周圍組織縫合，按游離植皮的方式進(jìn)行加壓打包；也可用直徑1 mm克氏針或7號注射器針頭于裸露指骨鉆孔，深達(dá)髓腔，間隔約2～3 mm，鉆約3～5孔，以小孔滲血較多為宜，將剝脫的甲床原位縫合，縫線留長，打包加壓包扎，壓力適當(dāng)。③連同甲板者先將甲床游離出來，游離方法是對殘留的甲板用銳性手術(shù)刀做甲溝向甲根部輕柔的游離，后將甲板拔除，將完全游離的甲床原位回植，并將甲板鉆孔回植，此時可不用留長線加壓打包，但甲板一定要鉆孔。④合并有末節(jié)指骨骨折者，骨折用直徑為0.8 mm克氏針或7號注射器針頭縱向固定，也可貫穿遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)固定，可于2周左右回植甲床成活后解放遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)，如甲床下有碎骨片不能復(fù)位翹起導(dǎo)致甲床不平整則予以去除，以免影響回植甲床的成活及愈合指甲外形，再根據(jù)剝脫甲床有無甲板相連行不同的回植手術(shù)。⑤如有多個手指損傷，可利用廢棄的手指完好的甲床予以異位回植。回植方法可根據(jù)剝脫甲床有無甲板相連，再行不同的回植手術(shù)。術(shù)后無菌包扎，酌情予外固定，術(shù)后常規(guī)抗生素治療，抬高患肢，每3天更換敷料，10～12 d拆線。

2.2 中藥內(nèi)服 采用補陽還五湯口服，藥物組成：黃芪 15 g，歸尾 9 g，赤芍 9 g，地龍 9 g，川芎 8 g，桃仁 9 g，紅花9 g。每日1劑，水煎2次，共取200～250 mL，混勻，分早晚2次，空腹口服，療程8周。

3 治療結(jié)果

3.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)指甲再生療效標(biāo)準(zhǔn)［1］：①外形（與健側(cè)對比）是光滑還是粗糙，有無縱脊、橫溝、裂甲、嵌甲等；② 甲上皮有無黏連和切跡；③ 甲體附著能力；④有無感覺過敏、疼痛癥狀。評定標(biāo)準(zhǔn)：①優(yōu)：甲皺襞與甲體及甲床完全附著，外形與正常指甲基本相同，無壓痛；② 良：甲體及甲床附著4／5，外形大致正常，無壓痛；③ 可：甲體及甲床附著2／3～3／4，外觀略粗糙，光澤略差，輕壓痛；④ 差：甲體及甲床附著＜2／3，外觀粗糙，光澤略差，有壓痛。

3.2 結(jié)果 術(shù)后10～14 d拆線時回植甲床全部I期成活；伴有末節(jié)指骨骨折者，于術(shù)后4～6周骨折愈合后拆除克氏針。隨訪6～18個月，15例患者回植的甲床指甲全部生長，較平整。1例略有畸形，14例生長的指甲均表面光滑，甲體與甲床貼緊閉合，優(yōu)良率占93.33%，患者主觀滿意度達(dá)93.33%。

4 討 論

隨著工業(yè)及交通事業(yè)的發(fā)展，甲床剝脫發(fā)生率也日漸升高。指甲生長要靠完整的甲床存留。對于甲床完全剝脫有多種手術(shù)方法［2-4］：① 將末節(jié)指骨部分短縮，行殘端修復(fù)術(shù)，但愈后指體短縮，影響外觀及一定功能，可能會有殘甲及感覺過敏等，有些患者尤其是年輕及女性患者不能接受。②筋膜蒂皮瓣修復(fù)，患指無指甲，手指雖保留一定長度，但外形、功能、感覺及耐磨度均不滿意。③全厚皮片植皮治療可能會加重指甲畸形，嚴(yán)重影響外觀等。④趾甲或指甲游離移植修復(fù)，有一定適應(yīng)證，對甲床來源有一定要求并對供區(qū)有一定損傷，有些需縮短供區(qū)指或趾體，給患者帶來一定的痛苦。且游離移植有一定的壞死率部分，患者不易接受。因此，如何在兼顧美觀、功能性同時，有效、簡便、低費用進(jìn)行治療甲剝脫仍有待進(jìn)一步研究探討。

甲剝脫可歸于中醫(yī)外傷范疇?！墩w類要》記載：“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和。”在甲剝脫的中醫(yī)機制中，外傷而致血瘀進(jìn)而出現(xiàn)氣機壅滯，繼則損形；瘀血壅滯于肌膚筋骨之間，使經(jīng)之血脈阻塞，氣滯于此，而致脈絡(luò)血凝，經(jīng)氣俱傷。補陽還五湯出自王清任《醫(yī)林改錯》，方中重用黃芪以補氣，氣運而血行，瘀去而絡(luò)通，為君藥；當(dāng)歸活血化瘀，為臣藥；川芎、地龍、赤芍、桃仁、紅花活血化瘀，通經(jīng)活絡(luò)，共為佐藥。諸藥合用，祛瘀而不傷正，氣旺血行則諸癥自消［5］。

我們采用甲床原位回植加中藥口服治療甲剝脫15例取得了良好的效果。該治療方案具有手術(shù)簡單易行，無需破壞其它正常組織，加以中藥口服具有促進(jìn)修復(fù)、降低瘢痕形成，減少愈后畸形發(fā)生率，因此值得在臨床進(jìn)一步推廣。

［1］才文彥.現(xiàn)代普通外科診療手冊［M］.北京：北京醫(yī)科大學(xué)、中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1998：57.

［2］宋紹勇，呂建國，連賀，等.甲床損傷的顯微外科修復(fù)［J］.實用診斷與治療雜志，2004，18（1）：72-73.

［3］龐德云，宋君，劉克莉，等.自體甲板在治療甲床裂傷中的應(yīng)用［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2005，26（12）：1619.

［4］陳建華.甲床損傷傳統(tǒng)處理法與甲床原位縫合法療效觀察［J］.中國實用醫(yī)藥，2007，2（17）：50-51.

［5］張虹.名老中醫(yī)郭維淮應(yīng)用補陽還五湯的經(jīng)驗［J］.四川中醫(yī)，2009，27（3）：6.