張素杰，薛 蓉，田德財(cái)，胡 晨，翟 飛，程 焱

神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者常伴有吞咽障礙和認(rèn)知障礙，老年患者常合并其他系統(tǒng)疾病，更易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，因此有必要對(duì)其進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)并制定更合理的營(yíng)養(yǎng)支持方案，以更好地改善患者臨床結(jié)局[1]。目前，營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法較多，但缺乏統(tǒng)一的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2-3]，本研究采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS2002)、修訂的微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定簡(jiǎn)表(MNA-SF)對(duì)我院神經(jīng)內(nèi)科住院老年患者營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)，探討其與并發(fā)癥的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選擇2012年3—5月我院神經(jīng)內(nèi)科老年住院患者(年齡≥65歲)237例為研究對(duì)象，其中男135例，女102例；均意識(shí)清楚，住院時(shí)間>24 h。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者本人或其家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法

1.2.1NRS2002由營(yíng)養(yǎng)受損評(píng)分、疾病嚴(yán)重狀態(tài)評(píng)分及年齡評(píng)分組成，其中營(yíng)養(yǎng)受損評(píng)分包括體質(zhì)指數(shù)(BMI)、近期體質(zhì)量變化、膳食攝入，年齡>70歲加1分；總分≥3分認(rèn)為存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合臨床狀況，制定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃；BMI<18.5 kg/m2時(shí)，結(jié)合臨床狀況可以評(píng)為3分。

1.2.2MNA-SF由近3個(gè)月體質(zhì)量下降、應(yīng)激情況、飲食變化、BMI或小腿圍、活動(dòng)能力、神經(jīng)精神疾病6部分組成，總分為14分；總分≥12分表示營(yíng)養(yǎng)正常，8～11分表示存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，≤7分表示營(yíng)養(yǎng)不良[3]。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)(1)BMI：體質(zhì)量的測(cè)定采用無(wú)錫市衡器廠制造的RGZl20型體重儀，校正至±0.1 kg；身高的測(cè)定采用皮尺，校正至±0.1 cm；BMI=體質(zhì)量(kg)/身高2(m2)。(2)上臂圍(AC)的測(cè)定采用皮尺，測(cè)量左手肩胛峰與尺骨鷹嘴連線中點(diǎn)的周徑，精確至0.1 cm。(3)小腿圍(CC)的測(cè)定采用卷尺，將卷尺圍繞于小腿最粗處進(jìn)行測(cè)量，精確0.1 cm。晨起免鞋后測(cè)定身高，空腹、著病房衣服、免鞋后測(cè)定體質(zhì)量，AC、CC連續(xù)測(cè)量3次取平均值，校正至±0.1 cm。

1.3.2生化指標(biāo)由我院化驗(yàn)室統(tǒng)一檢測(cè)生化指標(biāo)，包括清蛋白(ALB，參考值35～55 g/L)、血紅蛋白(Hb，參考值110～160 g/L)、總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(TLC，參考值0.8～4.0 ×109/L)、三酰甘油(TG，參考值0.57～1.71 mmol/L)、總膽固醇(TC，參考值3.59～5.17 mmol/L)。

1.4并發(fā)癥判斷標(biāo)準(zhǔn)感染性并發(fā)癥采用美國(guó)胸科醫(yī)師及重癥醫(yī)療學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)，即在人體內(nèi)原本無(wú)菌組織中出現(xiàn)了病原體并經(jīng)病原體培養(yǎng)結(jié)果證實(shí)，患者有與感染相應(yīng)的臨床癥狀、體征、影像學(xué)或血液學(xué)方面證據(jù)[5]；非感染性并發(fā)癥包括應(yīng)激性潰瘍、心肌缺血、心肌梗死、心力衰竭、心律失常、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、壓瘡等。

2　結(jié)果

2.1NRS2002評(píng)價(jià)結(jié)果根據(jù)NRS2002評(píng)價(jià)結(jié)果，237例患者中營(yíng)養(yǎng)正常者88例，營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)者149例，兩組患者BMI、AC、CC及ALB、Hb、TLC水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者TG、TC水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

2.2MNA-SF評(píng)價(jià)結(jié)果根據(jù)MNA-SF評(píng)價(jià)結(jié)果，237例患者中營(yíng)養(yǎng)正常者88例，營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)者73例，營(yíng)養(yǎng)不良者76例，3組患者BMI、AC、CC及ALB、Hb、TLC水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組BMI、AC、CC與營(yíng)養(yǎng)正常組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；營(yíng)養(yǎng)不良組BMI、AC、CC、ALB、Hb、TLC水平與營(yíng)養(yǎng)正常組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；營(yíng)養(yǎng)不良組BMI、AC、CC及ALB、Hb、TLC水平與營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3組患者TG、TC水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表2)。

表1　神經(jīng)內(nèi)科住院老年患者NRS2002評(píng)價(jià)結(jié)果

表2　神經(jīng)內(nèi)科住院老年患者M(jìn)NA-SF評(píng)價(jià)結(jié)果

注：與營(yíng)養(yǎng)正常組比較，*P<0.05；與營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組比較，△P<0.05

2.3相關(guān)性分析Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，NRS2002與MNA-SF呈負(fù)相關(guān)(r=-0.863，P<0.01)；一致性良好(Kappa=1.0，P<0.01)。

2.4并發(fā)癥根據(jù)NRS2002評(píng)價(jià)結(jié)果，營(yíng)養(yǎng)正常組與營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；根據(jù)MNA-SF評(píng)價(jià)結(jié)果，營(yíng)養(yǎng)正常組、營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組、營(yíng)養(yǎng)不良組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且營(yíng)養(yǎng)正常組與營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組(χ2=5.536)、營(yíng)養(yǎng)正常組與營(yíng)養(yǎng)不良組(χ2=65.426)、營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組與營(yíng)養(yǎng)不良組(χ2=33.855)并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表3)。

表3　神經(jīng)內(nèi)科住院老年患者并發(fā)癥發(fā)生情況〔n(%)〕

3　討論

營(yíng)養(yǎng)不良可使神經(jīng)內(nèi)科老年住院患者原發(fā)疾病加重、并發(fā)癥增多、住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用增加、病死率增高[6]。但在神經(jīng)系統(tǒng)疾病治療過(guò)程中患者的營(yíng)養(yǎng)狀況常被忽視，影響著患者的康復(fù)，加強(qiáng)患者的營(yíng)養(yǎng)管理、評(píng)價(jià)患者營(yíng)養(yǎng)狀況并制定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃具有重要的臨床意義。

傳統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)包括人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)及生化指標(biāo)，主要有BMI、中上臂肌圍(MAMC)、肱三頭肌皮褶厚度(TSF)、Hb、TLC、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白、ALB及TG等[7]，但這些指標(biāo)的影響因素較多，且耗資、耗時(shí)，特異度及敏感度較差，尚未形成統(tǒng)一的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]。本研究結(jié)果顯示，NRS2002和MNA-SF評(píng)價(jià)的不同營(yíng)養(yǎng)等級(jí)患者人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)及生化指標(biāo)，除TG和TC外，均有明顯差異，表明這兩種營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法可很好地評(píng)價(jià)神經(jīng)內(nèi)科老年住院患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，為進(jìn)一步合理的營(yíng)養(yǎng)支持提供了依據(jù)和指導(dǎo)。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持操作規(guī)范共識(shí)(2011版)推薦，應(yīng)對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者特別是伴吞咽障礙患者及危重癥患者盡早予以營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)[1]。由于營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法缺乏統(tǒng)一的“金標(biāo)準(zhǔn)”，營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確性以對(duì)臨床結(jié)局的預(yù)測(cè)作為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。關(guān)于NRS2002的系列臨床研究結(jié)果顯示，NRS2002在住院患者中普遍適用[8-15]，其評(píng)定的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與臨床結(jié)局相關(guān)性良好[6，16]；但NRS2002只是簡(jiǎn)單地把患者評(píng)為營(yíng)養(yǎng)正常和營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，沒(méi)有細(xì)分營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的等級(jí)，也沒(méi)有評(píng)定出營(yíng)養(yǎng)不良患者，為臨床提供有針對(duì)性營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃的價(jià)值有限。MNA-SF清楚地給出了患者營(yíng)養(yǎng)狀況等級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，為針對(duì)性支持治療提供了依據(jù)，但關(guān)于其在老年人群尤其是神經(jīng)科老年住院患者中的評(píng)定效果及與臨床結(jié)局關(guān)系的研究報(bào)道較少。本研究結(jié)果顯示，NRS2002與MNA-SF呈負(fù)相關(guān)，且一致性良好，也就是說(shuō)，NRS2002評(píng)分越低，MNA-SF評(píng)分越高。而NRS2002和MNA-SF評(píng)價(jià)的不同營(yíng)養(yǎng)等級(jí)患者并發(fā)癥發(fā)生率間有明顯差異，營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)不良患者感染性及非感染性并發(fā)癥發(fā)生率明顯增高。

綜上所述，NRS2002、MNA-SF均可有效地評(píng)價(jià)神經(jīng)內(nèi)科老年住院患者營(yíng)養(yǎng)狀況，但本研究樣本量較少，采用NRS2002評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)于無(wú)法站立的患者準(zhǔn)確測(cè)量BMI較為困難，采用MNA-SF易測(cè)得小腿圍，可代替不易測(cè)得的BMI，更適于神經(jīng)科住院老年患者，今后有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)行多中心聯(lián)合的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

1中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)神經(jīng)疾病營(yíng)養(yǎng)支持學(xué)組.神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持操作規(guī)范共識(shí)(2011版)[J].中華神經(jīng)科雜志，2011，44(11)：787-791.

2Foley NC，Salter KL，Robertson J，et al.Which reported estimate of the prevalence of malnutrition after stroke is valid？[J].Stroke，2009，40(3)：e66-e74.

3王佳，洪忠新.評(píng)價(jià)住院患者營(yíng)養(yǎng)缺乏性營(yíng)養(yǎng)不良敏感性指標(biāo)的研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，14(7)：2156.

4Kaiser MJ，Bauer JM，Ramsch C， et al.Validation of the Mini Nutritional Assessment short-form(MNA-SF)： a practical tool for identification of nutritional status[J].J Nutrition Health Aging，2009，13(9)：782-788.

5American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference：definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis[J].Crit Care Med，1992，20(6)：864-874.

6揭彬，蔣朱明，朱賽楠，等.營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)臨床結(jié)局影響研究的方法學(xué)[J].中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志，2008，16(6)：367-370.

7張燕青，牛爭(zhēng)平.急性卒中營(yíng)養(yǎng)支持治療研究進(jìn)展[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2009，7(4)：460-462.

8Jiang ZM，Chen W，Zhan WH，et al.Parentend and enteral nutrition application in west，middle and east China：a multi-centre investigation for 15098 patients in 13 metropolitans using Nutritional Risk Screening 2002 tool[J].Clin Nutr，2007，2(Suppl)：133-134.

9OrrevaU Y，Tishelman C，Permert J，et al.Nutritional support and risk status among cancer patients in palliative home care services[J].Support Care Cancer，2009，17(2)：153-161.

10Haldun G，Eren E，Recep A，et al.Evaluation of nutritional risk on admission to the general surgery department[J].Bratisl Lek Listy，2008，109(2)：57-60.

11Bauer JM，Sieber CC.Significance and diagnosis of malnutrition in the elderly[J].Z Arztl Fortbild Qualitatssich，2007，101(9)：605-609.

12Berthod G，Roduit J，Roulet M，et al.Hospital undernutrition：how not to ignore it any more[J].Rev Med Suisse，2007，3(131)：2466，2468，2470-2471.

13Elkan AC，Engvall IL，Tengstrand B，et al.Malnutrition in women with rheumatoid arthritis is not revealed by clinical anthropometrical measurements or nutritional evaluation tools[J].Eur J Clin Nutr，2008，62(10)：1239-1247.

14Kondrup J，Johansen N，Plum LM，et al.Incidence of nutritional risk and causes of inadequate nutritional care in hospitals[J].Clin Nutr，2002，21(6)：461-468.

15Matos LC，Tavares MM，Amaral TF.Handgrip strength as a hospital admission nutritional risk screening method[J].Eur J Clin Nutr，2007，61(9)：1128-1135.

16Sorensen J，Kondrup J，Prokopowicz J，et al.EuroOOPS：an international，multicentre study to implement nutritional risk screening and evaluate clinical outcome[J].Clin Nutr，2008，27(3)：340-349.