付萬智，楊 麗

表1　兩組患者的一般資料比較

注：*為t值；HBeAg=乙型肝炎病毒e抗原

表2　兩組患者治療前后觀察指標比較

表3　兩組患者轉歸情況比較〔n(%)〕

乙型肝炎病毒(HBV)感染是一個全球關注的健康問題，也是目前世界范圍內導致慢性肝病的最常見病因。我國是HBV感染的高流行區(qū)，一般人群HBV表面抗原(HBsAg)陽性率為9.09%[1-2]。HBV感染相關的肝功能衰竭是我國最常見的肝病死亡原因之一，每年有10萬人以上死于肝功能衰竭[3]。HBV感染時，外周血中HBV DNA是檢測病毒復制的最常用的直接指標之一，可反映體內病毒水平和傳染性的強弱[4]。文獻報道，采用抗病毒藥物治療乙型肝炎(乙肝)肝硬化失代償期的條件為HBV DNA水平較高，即HBeAg陽性者血清HBV DNA水平≥105拷貝/ml或HbeAg陰性者血清HBV DNA水平≥104拷貝/ml[5]。本研究通過回顧性分析我院近年間收治的乙肝失代償期肝硬化期患者的臨床資料，分析不同病毒載量患者的臨床特征及其轉歸情況，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇我院2008年1月—2011年1月收治的乙肝肝硬化失代償期患者183例，血清HBV DNA水平均≥103拷貝/ml；診斷標準依照參考文獻[6]；肝功能Child-Pugh分級A級78例、B級62例、C級43例。根據(jù)血清HBV DNA水平將患者分為低病毒載量組67例(<105拷貝/ml)和高病毒載量組116例(≥105拷貝/ml)。

1.2治療方法兩組患者均給予常規(guī)對癥支持治療及抗病毒藥物治療，抗病毒藥物包括核苷類似物、阿德福韋酯(10 mg/d)等，6個月為1個療程；開始治療前患者均簽署知情同意書。

1.3觀察指標血清HBV標志物HBeAg的檢測采用上海新波生物技術有限公司生產的時間分辨熒光分析儀及配套試劑，血常規(guī)的檢測采用邁瑞B(yǎng)C-5800及配套試劑，肝、腎功能的檢測采用日立7170型全自動生化分析儀及其配套試劑，HBV-DNA定量采用上海科華實驗系統(tǒng)公司的Fluocycle實時熒光定量聚合酶鏈反應(PCR)儀及其配套試劑盒，參考值<103拷貝/ml；所有操作及結果判斷嚴格按照試劑盒說明進行。本研究選取的觀察指標主要包括天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、清蛋白(ALB)、總膽紅素(TBiL)、膽堿酯酶(CHE)、總膽汁酸(TBA)、凝血酶原時間(PT)；同時記錄兩組患者的轉歸情況。

2　結果

2.1一般資料兩組患者的性別構成、年齡、肝功能Child-Pugh分級比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；HBeAg陽性率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。

2.2觀察指標治療前，兩組患者AST水平、PT比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，ALT、ALB、TBiL、CHE、TBA水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者以上指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；低病毒載量組、高病毒載量組患者治療前后各觀察指標比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。

2.3轉歸情況兩組患者死亡率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，原發(fā)性肝癌、自發(fā)性腹膜炎、消化道出血發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01，見表3)。

3　討論

慢性乙肝、肝硬化及肝癌發(fā)生的主要致病因素為HBV感染，HBV的反復復制可加重肝細胞炎性壞死和肝纖維化程度，與乙肝的反復活動有關[7-9]。血清HBV DNA水平與慢性乙肝患者發(fā)生肝硬化并進展為肝癌密切相關，但目前關于導致乙肝發(fā)展惡化的血清HBV DNA臨界值尚未達成統(tǒng)一標準。既往國內對乙肝肝硬化患者血清HBV DNA水平的研究報道較多，但多數(shù)研究樣本量偏小，難以真實地反映乙肝肝硬化患者血清HBV DNA水平與患者臨床表現(xiàn)之間的關系[10]。

血清HBV DNA水平與肝組織中實際HBV DNA水平并不呈線性相關關系，故肝組織中HBV DNA實際水平并不能根據(jù)患者血清HBV DNA水平進行準確地推斷，國內部分研究顯示血清HBV DNA水平與患者肝硬化程度無相關性，因此，低水平HBV DNA的臨床應用價值尚不確定，但肝硬化患者HBV前C區(qū)多發(fā)生變異(HBeAg陰性)[11-12]，本研究結果顯示，在乙肝肝硬化失代償期患者中，低病毒載量組患者HBeAg陽性率低于高病毒載量組。

兩組患者的實驗室檢查結果顯示，高病毒載量組患者治療前AST水平、PT高于低病毒載量組，其他觀察指標未見明顯差異，經對癥支持治療及抗病毒藥物治療后，兩組患者所有觀察指標比較均無顯著差異，而各組治療前后各觀察指標比較均有顯著差異，提示血清HBV DNA水平并不能直接反映乙肝肝硬化失代償期患者的病情嚴重程度。分析患者轉歸情況發(fā)現(xiàn)，兩組患者死亡率相近，低病毒載量組原發(fā)性肝癌、自發(fā)性腹膜炎及消化道出血發(fā)生率均高于高病毒載量組，與文獻報道的血清HBV DNA水平較高者發(fā)生肝硬化和肝癌的危險性較高不一致[13-14]，分析其主要原因是由于低病毒載量患者進展為失代償期肝硬化的病程較高病毒載量者長，而血清HBV DNA水平與肝組織中HBV DNA實際水平并非線性關系，不能直接反映肝內病毒活動情況，雖然血清HBV DNA水平較低，但肝組織中病毒仍在繼續(xù)復制并進一步加重肝臟炎性壞死，促使肝臟發(fā)生纖維化。因此，臨床上較少見到低病毒載量乙肝失代償期肝硬化患者出現(xiàn)明顯的自發(fā)性病情減輕[15-16]，而低病毒載量乙肝失代償期肝硬化患者出現(xiàn)肝腎功能嚴重惡化多是由于病情反復和病變累積的結果[17]。

總之，血清HBV DNA水平并不能直接反映乙肝失代償期肝硬化患者的病情嚴重程度，不應僅依據(jù)血清HBV DNA水平選擇是否應用抗病毒藥物治療，應重視低病毒載量患者的早期治療，出現(xiàn)失代償傾向時應采取積極措施以及時阻斷疾病進展。

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