吳紅梅 徐子琴 金獻冠 陳揚芳 高勝春 程恒金

ICU呼吸機相關(guān)肺炎目標監(jiān)測與分析

吳紅梅 徐子琴 金獻冠 陳揚芳 高勝春 程恒金

傳統(tǒng)的綜合監(jiān)測顯示，我院ICU醫(yī)院感染部位以下呼吸道感染居首位，但其監(jiān)測存在局限性，不能為臨床提供準確的數(shù)據(jù)。為準確掌握與評價我院ICU患者下呼吸醫(yī)院道感染尤其是呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）的感染率、發(fā)病特點以及所采取的干預(yù)措施等情況，現(xiàn)將我院近4年的監(jiān)測結(jié)果分析報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 監(jiān)測對象為2009-01—2012-12本院ICU采用機械通氣治療的患者。

1.2 監(jiān)測方法 采用醫(yī)院感染管理專職人員主動監(jiān)測與ICU醫(yī)務(wù)人員報告相結(jié)合的方式，對患者進行病人基本信息、ICU日志、有無使用呼吸機操作及起始時間、病原學(xué)檢查結(jié)果（例行氣管內(nèi)抽吸物培養(yǎng)）、臨床病情等級評定等進行床旁紙質(zhì)記錄（此項工作由ICU經(jīng)管護士執(zhí)行），最后由ICU經(jīng)管醫(yī)師與醫(yī)院感染管理專職人員共同核對評判證實為VAP的，由ICU醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師將VAP患者的上述信息錄入北京民科軟件監(jiān)測系統(tǒng)。

1.3 判定標準 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的VAP診斷標準：使用呼吸機48h后或撤機48h內(nèi)肺部實變體征和（或）肺部聽診可聞及濕羅音，胸片可見新的或進行性增大的肺部浸潤陰影，并具有下列條件之一者：外周血白細胞＞10.0×109/L或＜4×109/L；發(fā)熱，體溫＞37.5℃，呼吸道出現(xiàn)大量膿性分泌物；起病后從支氣管分泌物中分離到新的病原菌。

1.4 干預(yù)措施 根據(jù)VAP預(yù)防與控制有關(guān)指南逐步實施與監(jiān)督完善手衛(wèi)生、床頭抬高、聲門下分泌物吸引、口腔衛(wèi)生、每日評估呼吸機是否留置、減少設(shè)備污染、減少呼吸機管道更換次數(shù)等一系列干預(yù)措施。根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》計算VAP感染率。初步目標是每年下降VAP感染率3‰～5‰，最終實現(xiàn)零感染目標。

1.5 效果反饋 每月由醫(yī)院感染專職人員匯總分析ICU醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)師所錄入的VAP信息，作出歷年同期比較圖表，堅持每季在全院醫(yī)院感染監(jiān)控會議上小反饋、年終大反饋的工作習(xí)慣。

2 結(jié)果

2.1 監(jiān)測情況 本院ICU共有床位14張，2009—2012年監(jiān)測期間共有住院患者1231人次，呼吸機感染情況詳見表1。4年中氣管插管的種類構(gòu)成、人工氣道途徑構(gòu)成、前5位病原菌以及常見革蘭陰性菌對亞安培南的耐藥性情況見表2～5。

表1 2009—2012年ICU呼吸機感染情況

表2 2009—2012年ICU呼吸機人工氣道途徑構(gòu)成（%）

表3 2009—2012年我院ICU呼吸機氣管插管的種類構(gòu)成（%）

2.2 改進措施與效果反饋 見表6。

3 討論

人工氣道的插管類型與途徑對VAP均有影響，特別是人工氣道的插管類型之帶聲門下吸引口的導(dǎo)管可用于插管患者定期或連續(xù)吸引積存于聲門下氣囊上方分泌物，在理論上是一種很好的預(yù)防VAP措施。但由于本院使用例數(shù)尚不多，且由于本研究的局限性，故目前尚無相關(guān)研究數(shù)據(jù)來具體證明人工氣道的插管類型與途徑對VAP的作用。

表4 2009—2012年我院ICU VAP病原菌前5位情況

表5 2009—2012年我院ICU常見革蘭陰性菌對亞安培（%）

表6 2009—2012年我院ICU預(yù)防VAP措施實施與效果反饋

本文結(jié)果顯示，我院ICU VAP前5位病原菌多為革蘭陰性菌，非發(fā)酵菌常駐前五且至少兩種，且鮑曼不動桿菌連續(xù)3年居第1位。這與沈萍等[1]及張亞英等[2]的報道類似。國外相關(guān)文獻報道，ICU中VAP是暴發(fā)的疾病形式之一[3]。提示我院ICU首先要加強抗菌藥物合理使用以減少耐藥菌產(chǎn)生同時做好接觸隔離，加強手衛(wèi)生，注意呼吸機設(shè)備、吸痰設(shè)備、管路、氣囊等環(huán)節(jié)要做好清潔消毒工作，防范VAP暴發(fā)。

ICU常見的革蘭陰性菌對亞安培南的耐藥性逐年增高，已引起臨床重視。陳煒等[4]報道，ICU呼吸道感染鮑曼不動桿菌耐藥性變遷及干預(yù)效果提及鮑曼不動桿菌引起的獲得性肺炎，不僅是醫(yī)生必須經(jīng)常面臨的棘手問題，而且交叉感染甚至暴發(fā)流行已造成社會危害。本文結(jié)果顯示，鮑曼不動桿菌對亞胺培南耐藥率在2009-2011年呈明顯上升趨勢，至2011年達97.16%，后經(jīng)干預(yù)于2012年回落至81.07%；銅綠假單胞菌在2009-2010年也呈大幅度上升；肺炎克雷伯菌亞種在2009年曾出現(xiàn)3株耐亞安培南菌株，由于消毒隔離到位未傳播；尚未發(fā)現(xiàn)大腸埃希菌對亞安培南耐藥現(xiàn)象菌株出現(xiàn)。提示規(guī)范使用抗菌藥物的重要性、緊迫性及接觸隔離的必要性。

針對傳統(tǒng)的檢測方法，目前我院采用的目標監(jiān)測有如下改進：（1）宣教培訓(xùn)形式改為考核+針對性宣教；（2）床頭抬高精確評估；（3）評估拔管改為常規(guī)每天評估；（4）鎮(zhèn)靜劑中斷改為每天4次常規(guī)評估；（5）手衛(wèi)生依從性逐年提高；（6）聲門下分泌物吸引由無開展改為對部分氣管切開患者實施；（7）呼吸機管路護理減少為1次/周；（8）冷凝水的巡回及時傾倒增加到7～8次/d；（9）吸痰護理更加規(guī)范化[5]。

總之，VAP目標監(jiān)測方法除能獲取較準確的監(jiān)測數(shù)據(jù)外，還能將干預(yù)性措施進行具體監(jiān)督并分析改進，使預(yù)防VAP措施逐步到位，降低了VAP的發(fā)生率，是科學(xué)、有效的監(jiān)控方法，值得推廣應(yīng)用并持續(xù)改進。

[1] 沈萍,魏澤慶,陳云波,等.ICU細菌耐藥性監(jiān)測[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2012,22（24）:5472-5475.

[2] 張亞英,姜亦虹,沈黎,等.ICU醫(yī)院感染目標監(jiān)測與干預(yù)研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2012,22（21）:4715-4717.

[3] Martin M,Winterfeld I,Kramme E,et al.Outbreak of burkholderia cepacia complex by contaminated alcohol-free mouthwash[J].Anaesthesist,2012,61(1):25-29.

[4] 陳煒,屠傳建,全玲玲,等.ICU呼吸道感染鮑氏不動桿菌耐藥性變遷及干預(yù)效果[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2012,22（3）:617-619.

[5] 王潔琳.ICU呼吸機相關(guān)肺炎的好發(fā)因素與預(yù)防措施[J].現(xiàn)代診斷與治療,2012,23（9）:1436-1437.

2013-03-25）

（本文編輯：歐陽卿）

325000 溫州市人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理科