俞 偉，王宇軍

在惡性腫瘤的生長(zhǎng)過(guò)程中，微血管、淋巴管大量生成是其重要環(huán)節(jié)，在很大程度上為實(shí)體瘤的生長(zhǎng)、營(yíng)養(yǎng)提供了一定條件[1]。腫瘤微血管生成、局部浸潤(rùn)以及肝轉(zhuǎn)移均是導(dǎo)致胰腺癌迅速生長(zhǎng)、手術(shù)切除率較低以及患者預(yù)后差的原因[2]。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子C(VEGF-C)、基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)在胰腺癌組織中均有高表達(dá)；CT檢查可以對(duì)患者術(shù)前狀況進(jìn)行評(píng)估，但其對(duì)胰腺癌的診斷是建立在胰腺周?chē)M織以及大血管侵犯的基礎(chǔ)上，對(duì)于腫瘤轉(zhuǎn)移及微小的肝臟腹膜轉(zhuǎn)移的診斷準(zhǔn)確性不高。本研究旨在探討胰腺癌多層螺旋CT(MSCT)影像學(xué)表現(xiàn)與腫瘤侵犯的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2009年12月—2012年2月收治的胰腺癌患者40例，均經(jīng)手術(shù)病理明確診斷，收集其腫瘤組織病理切片和石蠟塊。40例患者中男26例，女14例；年齡25～69歲，平均55.2歲；腫瘤部位：胰頭25例，胰體胰尾15例；腫瘤轉(zhuǎn)移：十二指腸11例，脾臟7例，膽管5例，橫結(jié)腸2例；治療過(guò)程中淋巴轉(zhuǎn)移15例，肝臟轉(zhuǎn)移4例；手術(shù)方式：胰十二指腸切除術(shù)31例，胰體尾聯(lián)合脾臟切除9例；病理分級(jí)：Ⅰ級(jí)4例，Ⅱ級(jí)29例，Ⅲ級(jí)7例；國(guó)際抗癌協(xié)會(huì)癌癥臨床分期(UICC分期)：Ⅰ期15例，Ⅱ期11例，Ⅲ期10例，Ⅳ期4例。

1.2 MSCT 所有患者術(shù)前進(jìn)行MSCT三期掃描，包括動(dòng)脈期、胰腺期及門(mén)靜脈期；對(duì)比劑選用碘普羅胺注射液(優(yōu)維顯)300 mgI/ml，90 ml，采用高壓注射器由患者前臂靜脈注射，速度3.0 ml/s；采用64排螺旋CT掃描儀，參數(shù)設(shè)定：電壓120 kV，電流160 mAs，準(zhǔn)直2.5 mm，層厚3.0 mm，掃描間隔0.5 s，螺距5 mm。每期掃描時(shí)間6～9 s，延遲設(shè)定：動(dòng)脈期23 s，胰腺期30 s，門(mén)靜脈期60 s；掃面結(jié)束后將動(dòng)脈期和胰腺期所得數(shù)據(jù)經(jīng)過(guò)內(nèi)插重建后進(jìn)行圖像重組，成像方法主要包括最大密度投影、容積再現(xiàn)及多平面重組。根據(jù)血管受侵分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(Loyer分級(jí)標(biāo)準(zhǔn))將胰腺周?chē)芮址赋潭确譃?級(jí)：A級(jí)：低密度腫瘤和(或)正常胰腺與鄰近血管之間有脂肪分隔；B級(jí)：低密度腫瘤與血管之間有正常胰腺組織；C級(jí)：低密度腫瘤與血管之間有凸面點(diǎn)狀接觸；D級(jí)：低密度腫瘤與血管有凹面接觸，或者部分包繞；E級(jí)：低密度腫瘤完全包繞鄰近血管，但尚未造成管腔變化；F級(jí)：低密度腫瘤阻塞血管或浸潤(rùn)血管致使管腔狹窄[3]。

胰腺周?chē)馨c系膜上動(dòng)靜脈、脾動(dòng)靜脈、肝總管、門(mén)靜脈、上下腔靜脈，腎動(dòng)靜脈，上述血管中1支Loyer分級(jí)≥D級(jí)定義為該血管侵犯。依照Dietd制訂的標(biāo)準(zhǔn)，由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)學(xué)影像醫(yī)師采用雙盲法進(jìn)行影像分析，對(duì)病變范圍、大小、密度、毗鄰關(guān)系、周?chē)M織及血管侵襲情況、淋巴及臟器轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行全面的分析、分級(jí)。胰腺周?chē)M織侵犯表現(xiàn)為胰腺周?chē)鞠?，腫瘤與鄰近臟器貼鄰僅提示腫瘤與鄰近臟器粘連或相互壓迫，不確診為受侵。

1.3 免疫組織化學(xué)及蘇木素-伊紅(HE)染色 從收集的腫瘤組織病理切片和石蠟塊選擇腫瘤組織豐富的石蠟塊連續(xù)切片，共切取6張，取1張進(jìn)行HE染色[4]，另外5張行免疫組化染色，觀察VEGF、VEGF-C、基質(zhì)金屬蛋白酶-2(MMP-2)、基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)、CD34的表達(dá)。

在100倍光鏡下[5]查找新生微血管，計(jì)數(shù)管腔形態(tài)有棕色顆粒著色的內(nèi)皮細(xì)胞，每張切片隨機(jī)取5個(gè)視野取平均值，各因子均以腫瘤細(xì)胞外基質(zhì)層胞質(zhì)和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)棕黃色顆粒為陽(yáng)性表達(dá)(見(jiàn)圖1)；計(jì)分方法：無(wú)棕黃色顆粒計(jì)為0分；可見(jiàn)棕黃色顆粒，但陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)<10%計(jì)為1分；陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)10%～50%計(jì)為2分；陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)>50%計(jì)為3分。以0～1分無(wú)意義，2～3分為有意義。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胰腺周?chē)芮址?40例患者中胰腺周?chē)芮址?5例，未侵犯周?chē)?5例(見(jiàn)圖2)，侵犯周?chē)芙M與未侵犯周?chē)芙M腫瘤部位、淋巴轉(zhuǎn)移率、肝臟轉(zhuǎn)移率、UICC分期、病理分級(jí)及VEGF、VEGF-C、MMP-2、MMP-9、CD34陽(yáng)性率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

2.2 胰腺周?chē)M織侵犯 40例患者中胰腺周?chē)M織侵犯19例，未侵犯周?chē)M織21例(見(jiàn)圖3)，侵犯周?chē)M織組與未侵犯周?chē)M織組腫瘤部位、淋巴轉(zhuǎn)移率、肝臟轉(zhuǎn)移率、UICC分期、病理分級(jí)及VEGF、VEGF-C、MMP-2、MMP-9、CD34陽(yáng)性率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表2)。

注：A：VEGF陽(yáng)性表達(dá)；B：MMP-9陽(yáng)性表達(dá)

表1 侵犯周?chē)芙M和未侵犯周?chē)芙M腫瘤特征比較(例)

注：VEGF=血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，VEGF-C=血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子C，MMP-2=基質(zhì)金屬蛋白酶-2，MMP-9=基質(zhì)金屬蛋白酶-9

表2 侵犯周?chē)M織組與未侵犯周?chē)M織組腫瘤特征比較(例)

3 討論

血管的生成較為復(fù)雜，但其在腫瘤的生長(zhǎng)、侵犯等過(guò)程中起著重要作用。新生血管的形成主要是由一些炎性細(xì)胞因子介導(dǎo)的，VEGF是其中常見(jiàn)的因子，在血管通透性和腫瘤血行轉(zhuǎn)移方面發(fā)揮著重要作用。微血管密度(MVD)是近年來(lái)確定的檢測(cè)腫瘤血管生長(zhǎng)的可靠指標(biāo)，其直接反映了微血管生成活性，同腫瘤臨床分期密切相關(guān)，是惡性腫瘤的獨(dú)立預(yù)后影響因子[6]。

本研究觀察了胰腺癌周?chē)芮址讣耙认僦車(chē)M織侵犯的MSCT影像學(xué)表現(xiàn)，但沒(méi)有將淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移納入觀察范圍，主要是考慮到淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移類似于肝臟和腹膜轉(zhuǎn)移，在MSCT影像學(xué)下表現(xiàn)并不明顯。胰腺周?chē)芮址讣爸車(chē)M織侵犯都是癌癥惡性程度高的表現(xiàn)，本研究結(jié)果顯示，侵犯周?chē)芙M與未侵犯周?chē)芙M、侵犯周?chē)M織組與未侵犯周?chē)M織組UICC分期間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但MSCT發(fā)現(xiàn)的周?chē)M織或血管侵犯患者UICC分期多為晚期。侵犯周?chē)芙M與未侵犯周?chē)芙M病理分級(jí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而侵犯周?chē)M織組與未侵犯周?chē)M織組病理分級(jí)間亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示腫瘤惡性程度與胰腺周?chē)M織侵犯關(guān)系不大。此外，侵犯周?chē)芙M與未侵犯周?chē)芙M、侵犯周?chē)M織組與未侵犯周?chē)M織組VEGF陽(yáng)性率間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明新生血管形成是影響胰腺癌生長(zhǎng)及侵犯等的重要因素，腫瘤侵犯的生物學(xué)行為與其內(nèi)在生物學(xué)特性及MVD密切相關(guān)。

本研究結(jié)果同時(shí)顯示，侵犯周?chē)芙M與未侵犯周?chē)芙M淋巴轉(zhuǎn)移率、肝臟轉(zhuǎn)移率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示胰腺癌新生血管形成是幫助其完成侵犯過(guò)程的重要環(huán)節(jié)，而當(dāng)早期有周?chē)芮址笗r(shí)并不一定出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移或肝臟轉(zhuǎn)移。因此，臨床上發(fā)現(xiàn)瘤體侵犯血管時(shí)應(yīng)當(dāng)將受侵血管整段切除并行斷端吻合術(shù)[7]。

MSCT的出現(xiàn)使CT檢查有了革命性的發(fā)展，其容積掃描技術(shù)可以重建出層厚為0.625 mm的薄層圖像，更有利于微小病變的觀察。胰腺M(fèi)SCT三維成像利用工作站后處理軟件，可以生成胰腺三維圖像，有利于全方位、多角度地觀察胰腺癌與周?chē)M織的解剖關(guān)系，為臨床手術(shù)提供更多的參考信息。但早期胰腺癌的影像學(xué)特征有時(shí)不是很明顯，可以結(jié)合其他靈敏度較高的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)如糖類抗原19-9(CA19-9)等綜合診斷[8]。

綜上所述，MSCT可顯示胰腺周?chē)芮址?、周?chē)M織侵犯，可幫助診斷胰腺癌，用于觀察微小病變，指導(dǎo)手術(shù)。

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