倪飛華, 白 元, 那 劍, 崔 玲, 秦永文

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超高齡冠心病患者危險因素與冠狀動脈病變特點的相關性

倪飛華, 白 元, 那 劍, 崔 玲, 秦永文*

（第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院心血管內(nèi)科, 上海 200433）

探討超高齡冠狀動脈硬化性心臟?。ê喎Q“冠心病”，CAD）患者的臨床特點，并進行危險因素與冠狀動脈病變的相關性分析?；仡櫺苑治鲂薪?jīng)皮冠狀動脈介入治療（PC1）的391例CAD患者的臨床資料，比較超高齡組（≥80歲，＝116）、老年組（71～79歲，＝275）的臨床及介入治療資料的特點。與老年組比較，超高齡組心力衰竭患病率（25.9%11.3%）、術前肌鈣蛋白T（cTnT）陽性率（41.4%28.4%）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平[（1.19±0.35）（1.12±0.29）mmol/L]、PCI術前術后肌酐差值[（1.84±17.5）（-2.01±12.2）μmol/L]、ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者比例（21.6%13.5%）、Gensini積分[（45.62±31.18）（40.48±28.12）]均明顯增高（均為＜0.05）；總體病例分析顯示男性、合并糖尿病、血清肌酐水平高的患者Gensini積分顯著升高（均＜0.01），Gensini積分隨著脂蛋白a[Lp（a）]的升高而升高（＜0.05）、隨HDL-C的升高而降低（＜0.05）；胱抑素C（Cys C）與估算的腎小球濾過率（eGFR）呈顯著負相關（＝-0.509，＜0.01）；eGFR≥60ml/（min·1.73m2）組的Cys C水平顯著低于eGFR＜60ml/（min·1.73m2）組[（1.30±0.26）（2.01±0.53）mg/L，＜0.01]。超高齡CAD患者中，冠狀動脈病變程度重，急性冠脈綜合征比例大，多合并心力衰竭。

冠心病; 危險因素; 老年人

隨著社會老齡化進程的不斷加快，超高齡冠狀動脈硬化性心臟?。ê喎Q“冠心病”；coronary artery disease，CAD）患者逐年增加。與年輕CAD患者相比，其冠狀動脈病變復雜、合并疾病多，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）治療難度較大。本文回顧分析在第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院行PCI治療的老年及超高齡CAD患者資料，旨在探討超高齡CAD患者的臨床特點，并與冠狀動脈病變進行相關性分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性納入2011年5月至2012年8月在第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院心血管內(nèi)科行PCI治療的CAD患者391例，其中老年組275例，年齡（75.0±2.4）歲，超高齡組116例，年齡（83.0±2.7）歲。排除合并急性出血性疾病、急性腦卒中、嚴重癡呆、癌癥晚期或凝血功能障礙的患者。

1.2 方法

391例患者均行PCI治療，對冠狀動脈狹窄程度進行定量分析，證實左主干（left main，LM）、左前降支（left anterior descending，LAD）、左回旋支（left circumflex，LCX）、右冠狀動脈（right coronary artery，RCA）至少1支血管內(nèi)徑狹窄≥50%者，診斷為CAD；對狹窄≥70%者行PCI治療。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 兩組患者一般臨床資料特點比較

超高齡組心力衰竭患病率、術前肌鈣蛋白T（cardiac troponin T，cTnT）陽性率、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、PCI術前術后肌酐差值、ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者比例、Gensini積分、干預血管中LCX比例均明顯高于老年組（均＜0.05；表1）。

2.2 危險因素與Gensini積分的線性相關及回歸分析

對入選的391例CAD患者進行多元線性相關分析顯示男性、合并糖尿病、血清肌酐水平高的患者的Gensini積分顯著升高（均＜0.01），Gensini積分隨著脂蛋白a[lipoprotein a，Lp（a）]的升高而升高，并與之呈正相關（＜0.05），隨著HDL-C的升高而降低，并與之呈負相關（＜0.05）。進一步納入性別、合并糖尿病、血清肌酐水平、Lp（a）和HDL-C等因素的多元線性回歸分析顯示性別、糖尿病與Gensini積分呈獨立正相關（＜0.01），HDL-C與Gensini積分呈獨立負相關（＜0.05；表2）。

2.3 造影劑用量對術后腎功能影響的直線相關分析

對入選的254例術后復查肌酐的老年CAD患者進行直線相關分析顯示PCI術前、術后肌酐差值與介入術中造影劑用量之間無顯著相關性（＞0.05）。

表1 兩組患者臨床病變特點比較

cTnT: 肌鈣蛋白T; TC: 總膽固醇; LDL-C: 低密度脂蛋白膽固醇; HDL-C: 高密度脂蛋白膽固醇; Lp(a): 脂蛋白a; Cys C: 胱抑素C; CAD: 冠心病; STEMI: ST段抬高型心肌梗死; LAD: 左前降支; LCX: 左回旋支; RCA: 右冠狀動脈; LM: 左主干。與老年組比較,*＜0.05

表2 Gensini積分與危險因素的多元線性回歸分析

HDL-C: 高密度脂蛋白膽固醇; Lp(a): 脂蛋白a

2.4 肌酐、胱抑素C與估算的腎小球濾過率的線性相關分析

對入選的117例檢測Cys C患者進行多元線性相關分析顯示肌酐、Cys C與估算的腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR；采用簡化MDRD計算）顯著負相關（＜0.01），進一步多元線性回歸分析顯示肌酐與eGFR呈獨立負相關（＜0.01）。

同時，根據(jù)eGFR水平對此亞組患者進行分組。eGFR≥60ml/（min·1.73m2）組（＝90）的Cys C水平為（1.30±0.26）mg/L，eGFR＜60ml/（min·1.73m2）組（＝27）的Cys C水平為（2.01±0.53）mg/L，兩組Cys C水平差異具有統(tǒng)計學意義（＜0.01）。

3 討 論

傳統(tǒng)觀點認為，超高齡CAD患者為高危人群，病情重、合并癥多、冠狀動脈病變復雜，治療難度大[1]。本研究中，超高齡住院的CAD患者中心力衰竭患病率、術前cTnT陽性率、STEMI患者的比例、HDL-C、PCI術前術后肌酐差值、Gensini積分、干預血管中LCX比例明顯高于老年組（均為＜0.05）。提示超高齡患者中以急性冠脈綜合征發(fā)病多見，易合并心力衰竭。本組患者的冠狀動脈造影提示，超高齡CAD與老年CAD的冠狀動脈病變程度存在顯著差異，前者的Gensini積分顯著高于后者，病變程度更重。

由于超高齡患者本身腎臟儲備功能不足，本研究提示超高齡組患者PCI術前術后肌酐差值較老年組顯著升高，理論上推測超高齡組造影劑腎?。╟ontrast-induced nephropathy，CIN）發(fā)生率較老年組更高。在本研究中，超高齡組74例、老年組180例術后復查肌酐患者，各有2例發(fā)生CIN，比例分別為2.70%和1.11%，與流行病學CIN總體發(fā)病率14.5%相比相距甚遠，說明增齡雖是CIN發(fā)生的危險因素，但通過術前水化及改善微循環(huán)藥物等應用，可明顯減少超高齡及老年患者CIN的發(fā)生。Mueller等[2]納入1620例行PCI患者，證實等滲鹽水對預防CIN有效。因此，中國造影劑腎病專家共識[3]及2011年PCI指南[4]建議在造影劑使用前3～12h、術后6～24h給予等滲晶體1～1.5ml/（kg·h）靜脈滴注。目前對于水化方案的選擇，較多臨床研究認為碳酸氫鈉注射液較等滲氯化鈉注射液更有效，但也有研究[5]得出相反的結論。同時，其他抗氧化劑也被證實對預防CIN有效[6]。本研究對造影劑用量與肌酐術前術后差值進行相關性分析認為，PCI治療中造影劑用量并非老年患者術后CIN發(fā)生的危險因素。本研究結果與既往文獻報道[7]不同，原因是本中心老年患者PCI術前進行充分水化、應用腎臟保護藥物，從而降低了CIN的發(fā)生率。

大量臨床研究證實，HDL-C對冠狀動脈起保護作用，甚至Framingham研究發(fā)現(xiàn)HDL-C的降低可能較低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）的增高更具危害意義。本研究中進一步行多元線性回歸分析也顯示低水平HDL-C是冠狀動脈病變程度加重的獨立危險因素。低水平的HDL-C使得膽固醇逆轉運受阻，抗LDL氧化、改善內(nèi)皮細胞功能、抗血小板聚集防止血栓形成和抑制全身炎癥反應等作用減弱。同時有研究認為，HDL-C的冠狀動脈保護作用不僅取決于數(shù)量，還需考慮其抗動脈粥樣硬化作用的強弱。傳統(tǒng)的調(diào)脂藥物如煙酸類、貝特類升高HDL-C幅度有限，目前新型的HDL功能狀態(tài)檢測方法及低HDL-C治療方法正在研制。

Lp（a）是由低密度脂蛋白與載脂蛋白a共價結合而成，流行病學研究已經(jīng)證實Lp（a）是冠狀動脈粥樣硬化的危險因素，本研究也同樣顯示Gensini積分隨著Lp（a）的升高而升高，與之呈正相關關系。有研究認為，Lp（a）與增齡、高LDL-C、低HDL-C在動脈粥樣硬化發(fā)展中具有協(xié)同作用。由于個體Lp（a）濃度相對穩(wěn)定，不易受飲食、他汀類調(diào)脂藥物、體內(nèi)其他血脂水平等因素影響，其主要與遺傳相關，雖然有研究顯示煙酸類藥物能降低Lp（a）水平20%左右，同時降低LDL-C、甘油三酯、載脂蛋白B及升高HDL-C水平，但目前尚無明確降低Lp（a）的有效手段[8]，因此對于老年高Lp（a）患者，CAD的一、二級預防尤為重要。

Cys C是半胱氨酸蛋白酶抑制劑，是一種較為理想的早期評價腎小球濾過功能的血清標志物，有較多研究顯示[9,10]，Cys C參與冠狀動脈粥樣硬化過程，與冠狀動脈病變程度相關，且是心血管事件不良預測因子之一。本研究通過對Cys C按eGFR分組≥60ml/（min·1.73m2）和＜60ml/（min·1.73m2）進行比較，得出其可作為GFR的評估指標，但本研究并未得出Cys C與老年CAD患者冠狀動脈病變程度的相關性顯著的結果。原因考慮為本研究未入選非CAD組，且樣本量不大造成了結果的偏倚。

總之，本組的研究結果顯示超高齡CAD患者多合并心力衰竭，急性冠脈綜合征比例大，冠狀動脈病變程度重，對超高齡患者行PCI術更易導致術后肌酐水平升高，但引起CIN的機率并未明顯升高，提示高齡CAD患者選擇介入治療是安全，可行的。

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（編輯: 胡曉暉）

Correlation of cardiovascular risk factors with features of coronary lesions in super-aged patients with coronary artery diseases

NI Fei-Hua, BAI Yuan, NA Jian, CUI Ling, QIN Yong-Wen*

(Department of Cardiology, Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200433, China)

To investigate the clinical features of coronary lesions in the super-aged patients with coronary artery disease(CAD), and the correlation of the features with cardiovascular risk factors.Totally 391 patients who were diagnosed as CAD undergoing pereutaneous coronary intervention (PCI) in our department from May 2011 to August 2012 were divided into aged group (71 to 79 years old,＝275), and super-aged group (≥80 years old,＝116). Their clinical and interventional procedure data were analyzed respectively.Compared with the aged group, the super-aged group had a higher incidence of heart failure (25.9%11.3%), higher rate of preoperative positive troponin T (cTnT) (41.4%28.4%), higher levels of high density lipoprotein cholesterol (HDL-C) [(1.19±0.35)(1.12±0.29)mmol/L], higher increase of creatinine concentration after the operation [(1.84±17.5)(-2.01±12.2)μmol/L], higher proportion of ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) (21.6%13.5%), and higher Gensini score [(45.62±31.18)(40.48±28.12);＜0.05 for all]. Among these 391 patients, male, diabetes, and high level of creatinine were positively related with the higher score of Gensini (＜0.01 for all), so was serum level of lipoprotein a [Lp(a);＜0.05], while HDL-C was negatively correlated with the score (＜0.05). Serum cystatin C (Cys C) was negatively associated with estimated glomerular filtration rate (eGFR;＝-0.509,＜0.01). For those with eGFR≥60ml/(min·1.73m2), their serum level of Cys C was significantly lower than those with eGFR＜60ml/(min·1.73m2) [(1.30±0.26)(2.01±0.53)mg/L,＜0.05].Super-aged patients with CAD are always complicated with heart failure, acute coronary syndrome, and severe coronary lesions.

coronary artery disease; risk factors; aged

R592; R541.4

A

10.3724/SP.J.1264.2013.00101

2013-02-22;

2013-04-02

秦永文, Tel: 021-31161257, E-mail: QYW2009@163.com