袁發(fā)煥, 陳 楓, 王沂芹, 王代紅, 羅騰超, 郭 偉, 周 勁, 常金紅,唐 云, 周洪文, 梁 莉, 袁巧洪, 黃敬緣

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超致死劑量百草枯中毒老年患者救治成功1例

袁發(fā)煥1*, 陳 楓1, 王沂芹1, 王代紅1, 羅騰超2, 郭 偉3, 周 勁3, 常金紅2,唐 云3, 周洪文3, 梁 莉1, 袁巧洪1, 黃敬緣1

（1第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院腎內科, 重慶 400037;2重慶市梁平縣中醫(yī)院, 重慶 405211;3重慶市梁平縣人民醫(yī)院, 重慶 405211）

筆者成功搶救1例超致死劑量濃百草枯（20%的水劑原液50ml）中毒的83歲男性患者。根據(jù)文獻報道和筆者的臨床經(jīng)驗，百草枯中毒死亡率在90%以上，該例的救治成功，非常不易。臨床針對此類患者，應盡早洗胃，應用大劑量激素和氨溴索，盡早并長程血液凈化。另外，患者家族均長壽，是否對毒物有特殊耐受能力，有待進一步研究。

百草枯; 中毒; 老年人; 治療

1 病例摘要

1.1 患者基本信息

患者謝某，男，1928年8月15日出生，重慶市梁平縣明達鎮(zhèn)新益村農民。

1.2 中毒及其初步救治情況

2011年7月26日上午10時58分（監(jiān)控錄像顯示），患者因糾紛當眾吞服市售50ml裝的20%濃百草枯原液（普朗克生化工業(yè)有限公司出品），隨即倒地，無昏迷、抽搐等癥狀。當即被現(xiàn)場人員送往附近的梁平縣中醫(yī)院，在吞服百草枯20min后接受生理鹽水洗胃。當時體檢無特殊情況，輔助檢查示尿常規(guī)、血常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖、血脂、凝血指標、電解質、總CO2等指標均正常，心電圖正常。洗胃液量總計約1.5L，洗胃結束后給予活性炭60g、硫酸鎂20g溶解后胃管注入。洗胃后隨即行右側頸內靜脈插管、血液透析（貝朗Lops15低通透析器）+血液灌流（珠海健帆HA130中性樹脂罐）治療。透析灌流4h后，于當晚轉入第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院腎內科繼續(xù)治療。

1.3 新橋醫(yī)院腎內科救治情況

新橋醫(yī)院ID號03679470，住院號486873，入院時間2011年7月27日00∶19。入院時詢問病史，除前述事發(fā)和診治經(jīng)過外，患者感心悸、乏力，從服毒到入院14h內尿量約600ml、未解大便。查體：體溫36.8℃，脈搏87次/min，呼吸20次/min，血壓139/87mmHg（1mmHg＝0.133kPa），患者神智清楚，問答切題，自主體位，駝背、老年貌，眼瞼無水腫，皮膚、鞏膜無黃染，瞳孔對稱、等大等圓、直徑4mm，聽力可，無頸靜脈怒張，心肺聽診無異常，肝、脾未捫及，腸鳴音正常，四肢無異常，神經(jīng)肌肉檢查無異常。進行相關輔助檢查，結果如下。血常規(guī)：白細胞11.98×109/L、中性粒細胞93.8%，余正常；尿常規(guī)：尿蛋白（+）、尿隱血（+）、尿糖（+）、尿比重1.010、尿pH7.5；大便常規(guī)正常；紅細胞沉降率、血糖、肝功能、血脂、乙肝、丙肝、艾滋病病毒、梅毒、凝血、總CO2等指標正常；血肌酐76μmol/L、血尿素5.9mmol/L、胱抑素C1.59mg/L（正常值＜1.2mg/L）；血電解質：血鈉129.6mmol/L，血鉀、鈣、鎂、磷等電解質正常；心肌酶譜：乳酸脫氫酶、α-羥丁酸脫氫酶輕度升高，天冬氨酸轉氨酶、肌酸激酶（CK）及其同工酶（CK-MB）、缺血修飾性白蛋白均正常；心力衰竭標志物B型促尿鈉排泄縮氨酸（BNP）和心臟肌鈣蛋白T（cTnT）顯著升高（表1）；心電圖：竇性心律、心率81次/min、左室高電壓；胸部X線片：心影飽滿、主動脈增寬、雙肺無異常（圖1A）；腹部彩超：肝、膽、胰、脾、腎正常。診斷：百草枯中毒。立即給予甲潑尼龍80mg/d、氨溴索1000mg/d等靜脈滴注，藥用活性炭9g每天3次、車前番瀉顆粒5g每天3次等口服，每天行連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）[（連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過，CVVHDF），金寶M100濾器，置換液前稀釋1500ml/h、后稀釋500ml/h，透析液2000ml/h）]12h+串聯(lián)血液灌流（珠海健帆HA130中性樹脂罐）2h，至8月16日。2011年7月28日（入院后第2天）血肌酐升高至188μmol/L，此后一直處于較高水平，直到2011年8月6日恢復正常。心肌酶譜2011年8月25日恢復正常。心力衰竭標志物于2011年8月25日恢復正常。尿常規(guī)檢查結果2011年8月2日恢復正常。從2011年8月2日（中毒后第5天）出現(xiàn)雙上肺間質性病變，呈毛玻璃樣改變，并有逐漸加重趨勢，至8月7日趨于穩(wěn)定，8月12日開始緩解，8月29日胸部X線片僅見兩肺少許纖維性病變（圖1）。

2 臨床病理討論

腎內科監(jiān)護室陳楓副教授 因現(xiàn)場恰好有錄像監(jiān)控，本例患者口服百草枯的種類、劑量明確。百草枯（Paraquat），化學名稱1，1-二甲基-4，4-聯(lián)吡啶陽離子鹽，有二氯化物和雙硫酸甲酯鹽兩種；其二氯化物的分子式：C12H14Cl2N2，分子量：257.2，是一種快速滅生性除草劑，能迅速被植物綠色組織吸收，使其枯死，對非綠色組織沒有作用，能與土壤迅速結合而鈍化。百草枯對人體毒性極大，且治療無特效藥，成人口服20%的水劑超過10ml中毒死亡率可達90%以上，目前已被20多個國家禁止或者嚴格限制使用，但仍有89個國家在注冊使用，百草枯在我國允許使用。百草枯可經(jīng)人體皮膚、呼吸道和消化道吸收，隨血液分布至全身各組織器官，尤其肺中含量甚高，高于血中含量十至數(shù)十倍。百草枯在體內很少降解，常以原形隨糞、尿排出。口服百草枯可引起全身多系統(tǒng)損害，尤以肺損害較嚴重，可引起肺充血、出血、水腫、增生，常于中毒后1～2周出現(xiàn)廣泛肺纖維化，類似于非典型性肺炎的白肺，是百草枯中毒導致死亡的最常見原因[1]。百草枯中毒也能導致肝、腎、心、腦等組織和器官損傷，從而出現(xiàn)多器官功能衰竭，導致患者死亡[2-5]。百草枯中毒機制仍不十分清楚，可能與其導致細胞內過度氧化應激損傷某些基因有關[1,5]。因此，在處理上應把好早期多器官功能衰竭和中后期肺纖維化治療這兩道關。

腎內科血液凈化中心王沂芹副主任、副教授 百草枯中毒尚無特異解毒藥物?？诜俨菘葜卸镜木戎侮P鍵是盡早催吐、洗胃、導瀉，盡可能早、盡可能多地清除進入體內的毒物[6]。本例患者中毒后20min即在當?shù)蒯t(yī)院接受了洗胃治療，為后續(xù)的救治提供了機會。接下來的重要任務是盡量排出已經(jīng)進入體內的毒素，我們擬采用CRRT（血濾＋透析＋灌流），問題是每天治療多久？治療多長時間？請袁主任指示。

腎內科袁發(fā)煥主任 同意陳楓副教授和王沂芹副主任的意見。既往文獻尚未見口服5倍于致死劑量百草枯的老年人救治成功的報道，對其成功救治既有重要的學術價值，也有重要的政治意義。治療中必須密切觀察病情發(fā)展，除了對患者的一般情況、生命體征嚴密監(jiān)測外，對患者的各種生化指標、影像學檢查等也應進行動態(tài)監(jiān)測。在治療上注重兩點。（1）強化血液凈化治療，每天透析濾過12h、合并灌流2h。至于百草枯中毒到底應該接受多久的血液凈化治療，未見文獻報道。從排出組織和血液中百草枯毒素的角度，最好能夠監(jiān)測血液中百草枯的濃度，但目前我院和重慶市尚不能進行此項檢查，無法通過百草枯濃度測定來確定何時能停止血液凈化治療?；颊咧卸竞蟮谝淮尾槟虺Ｒ?guī)、腎功能均正常，而14h后查血糖正常而尿糖陽性，并出現(xiàn)尿蛋白和尿隱血、血肌酐進行性升高，說明患者中毒后出現(xiàn)了急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）；患者中毒后乳酸脫氫酶、α-羥丁酸脫氫酶、B型促尿鈉排泄縮氨酸和心臟肌鈣蛋白T顯著升高，說明患者出現(xiàn)了顯著的心肌損傷；因此，建議以患者腎、心肌損傷指標恢復正常作為終止血液凈化治療的指征。（2）根據(jù)文獻和筆者以往救治百草枯中毒患者的經(jīng)驗，救治能否成功的關鍵是能否防治肺纖維化。肺纖維化一般發(fā)生在1～2周，往往是不可逆、致死性的，因此，應盡早采取強有力的措施進行干預治療，除了現(xiàn)在已經(jīng)采用的抗氧化和活血化瘀治療外，還應采用一些特殊的措施。百草枯中毒的肺纖維化與2003年冠狀病毒導致的非典型肺炎的肺纖維化十分類似，北京小湯山醫(yī)院采用大劑量激素治療非典型性肺炎的經(jīng)驗值得我們借鑒。此外，文獻報道糖皮質激素能夠顯著減輕百草枯導致的實驗動物肺損傷[7]。有文獻報道，氨溴索與肺有特別的親和力，其在肺組織中的濃度高出血清20倍，氨溴索除了有傳統(tǒng)的祛痰作用外，還有很好的抗氧化、穩(wěn)定肺泡細胞的作用，大劑量（990mg/d）氨溴索能減輕頸段脊髓損傷患者的肺損傷，氨溴索還能減輕百草枯導致的實驗動物肺損傷[8,9]。因此，建議給患者每天80mg甲基強的松龍和1000mg氨溴索（超過常用劑量的30倍）靜脈滴注，至少3周。

表1 謝某住院期間主要檢驗指標演變

sBNP: B型促尿鈉排泄縮氨酸; cTnT: 心臟肌鈣蛋白T

圖1 患者胸部X線片改變

Figure 1 Patient’s chest X-ray performance

A: 2011-07-27, 肺部基本正常; B: 2011-07-29, 肺部基本正常; C: 2011-08-02, 雙肺出現(xiàn)間質性病變; D: 2011-08-04, 雙肺間質性病變加重; E: 2011-08-07, 雙肺間質性病變同2011-08-04; F: 2011-08-12, 雙肺間質性病變較2011-08-07減輕; G: 2011-08-20, 雙肺間質性病變進一步減輕; H: 2011-08-24, 雙肺間質性病變顯著減輕; I: 2011-08-29, 兩肺僅見少許纖維性病變

3 總 結

本例的各種輔助檢查結果證實患者出現(xiàn)了百草枯中毒的典型臨床表現(xiàn)，既有AKI、心肌損傷，也有典型肺纖維化，加之患者當時已83歲高齡，其救治成功，實屬不易。本例患者的救治成功可能與以下幾點有關。（1）及時洗胃。（2）強有力的血液凈化。共對患者實施血液凈化治療20d，其治療力度和持續(xù)時間遠遠超過筆者以往救治其他中毒性急性腎損傷的患者，是否一定需要這樣強的力度和這樣長時間的血液凈化治療，還有待于進一步的臨床研究，但至少本例救治是成功的。（3）應用大劑量激素和氨溴索。患者的肺纖維化病變在中毒后第10天即得到控制，第15天開始緩解，第30天基本恢復正常，說明大劑量激素和氨溴索防治百草枯中毒肺纖維化是有效的。至于大劑量激素和氨溴索治療百草枯中毒所致肺纖維化的機制，還有待于進一步研究。（4）基因的作用?；颊?3歲，能下地干農活，從各種檢查結果看，除了百草枯中毒的影響外，其他指標均在正常范圍，患者還有1個姐姐，85歲，也健在，患者的父母均是九十多歲才過世的，提示患者體內可能有長壽基因，是否對百草枯有超乎尋常的耐受能力，也值得進一步探討。

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（編輯: 張青山）

Successful treatment of an elderly after taking supralethal dose of paraquat

YUAN Fa-Huan1*, CHEN Feng1, WANG Yi-Qin1, WANG Dai-Hong1, LUO Teng-Chao2, GUO Wei3, ZHOU Jin3, CHANG Jin-Hong2, TANG Yun3, ZHOU Hong-Wen3, LIANG Li1, YUAN Qiao-Hong1, HUANG Jing-Yuan1

(1Department of Nephrology, Xinqiao Hospital, Third Military Medical University, Chongqing 400037, China;2Liangping Hospital of Traditional Chinese Medicine, Chongqing 405211, China;3Liangping People’s Hospital, Chongqing 405211, China)

We report a successful rescue of an 83-year-old male patient who took a supralethal dose of paraquat (50ml, 20% aqueous solution). According to literature and our own clinical experience, if some one taking 10ml paraquat, the mortality would be more than 90%. Our experience was early gastric lavaging, large doses of steroid and ambroxol, early and long-time blood purification. In addition, the patient’s family members were longevous, so they might be tolerant to paraquat.

paraquat; poisoning; aged; treatment

R459.7; R592

A

10.3724/SP.J.1264.2013.00118

2013-04-27;

2013-05-15

袁發(fā)煥, Tel: 023-68774322, E-mail: yuanfh023@126.com