刁喜財(cái)，覃承訶，姜 楠，林慶榮，胡巖君，余 斌

跟骨骨折是人體最常見(jiàn)的骨折之一，約占跗骨骨折的60%，全身骨折的1%～2%;75%的跟骨骨折會(huì)影響足部功能［1］。跟骨骨折中約75%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折［2］，即骨折波及至距下關(guān)節(jié)面，多由高處墜落足跟著地，垂直暴力傳導(dǎo)至跟骨造成跟骨壓縮或劈裂骨折，臨床治療較困難，常遺留后遺癥，致殘率高達(dá)30%［3］。目前，移位型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療主要包括手術(shù)治療和保守治療，且各有其優(yōu)勢(shì)和不足，采取何種治療方式為佳仍存在較大爭(zhēng)議［4］。本研究通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)外關(guān)于移位型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療方式的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，為臨床選擇最佳的治療策略提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 研究設(shè)計(jì)、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1．1．1 研究設(shè)計(jì) 國(guó)內(nèi)外隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) (RCT)，不限語(yǔ)種與地域。

1．1．2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究對(duì)象年齡＞15歲;(2)經(jīng)影像學(xué)檢查 (X線、CT或MRI)確診為移位型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折;(3)受傷前無(wú)跟骨骨折、感染、腫瘤、骨關(guān)節(jié)炎等疾病及跟骨創(chuàng)傷手術(shù)史;(4)對(duì)試驗(yàn)內(nèi)容知情并簽字同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在手術(shù)相關(guān)禁忌證;(2)經(jīng)X線、CT、MRI檢查骨折未見(jiàn)明顯移位;(3)跟骨開(kāi)放性骨折;(4)合并足部其他創(chuàng)傷。

1．1．3 干預(yù)措施 手術(shù)組:手術(shù)治療;保守組:保守治療。

1．2 觀察指標(biāo) (1)對(duì)穿鞋的影響，(2)返回原工作崗位情況，(3)并發(fā)癥發(fā)生率，(4)B?hler角變化程度，(5)跟骨高度變化程度，(6)行走距離受限情況，(7)患肢殘留痛情況。

1．3 檢索策略 按Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法，計(jì)算機(jī)檢索PubMed(1966年1月—2012年10月)、EMBase(1974年1月—2012年10月)、CENTRAL(Cochrane圖書(shū)館，2012年第10期)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù) (1979年1月—2012年10月)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)及中國(guó)知網(wǎng)，手工檢索中文骨科核心期刊相關(guān)文獻(xiàn)。文獻(xiàn)檢索無(wú)語(yǔ)種限制。中文檢索詞:“跟骨骨折”、 “跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折”、 “跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)有移位骨折”、“移位型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折”、“手術(shù)治療”、“保守治療”、“系統(tǒng)評(píng)價(jià)”、 “Meta分析”。英文檢索詞: “calcaneal fracture”， “displaced intra-articular calcaneal fracture”， “operation，nonoperation”，“conservation”，“randomized controlled trial”，“clinical controlled trial”。檢索時(shí)使用上述檢索詞進(jìn)行聯(lián)合檢索。

1．4 評(píng)價(jià)方法

1．4．1 文獻(xiàn)篩選 由2名評(píng)價(jià)者獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)題目并提取有效信息，若初步符合檢索要求則進(jìn)一步閱讀文章摘要;若有分歧則討論協(xié)商解決，必要時(shí)征求第3名研究人員意見(jiàn)。

1．4．2 質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用改良Jadad量表［5］對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括4個(gè)方面:(1)隨機(jī)序列產(chǎn)生方法;(2)隨機(jī)化隱藏方案;(3)盲法;(4)失訪及退出。0～3分屬低質(zhì)量研究，4～7分屬高質(zhì)量研究 (見(jiàn)表1)。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5．1統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，二分類(lèi)變量采用相對(duì)危險(xiǎn)度 (RR)及其95%可信區(qū)間 (95%CI)表示;度量單位相同的連續(xù)性變量采用均數(shù)差 (MD)及其95%CI表示，不同者采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)及其95%CI表示。對(duì)納入研究進(jìn)行Meta分析，將具有臨床同質(zhì)性的研究歸為一個(gè)亞組，再對(duì)其進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性分析，亞組內(nèi)和無(wú)異質(zhì)性的亞組間合并且同質(zhì)性較好時(shí) (I2＜50%，P＞0．05)，采用固定效應(yīng)模型;亞組間存在異質(zhì)性時(shí)(I2＞50%，P＜0．05)，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。當(dāng)I2與P值矛盾時(shí)，以P值作為選擇處理模型的標(biāo)準(zhǔn)。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 改良Jadad量表Table 1 Revised Jadad′s scale

2 結(jié)果

2．1 基本情況 初檢文獻(xiàn)160篇，經(jīng)EndNote文獻(xiàn)管理軟件及人工查重，閱讀摘要及相關(guān)信息后剩余17篇，再閱讀全文，排除7篇文獻(xiàn) (1篇［6］比較經(jīng)濟(jì)評(píng)估，1篇［7］比較并發(fā)癥情況，1篇［8］比較步態(tài)分析，4篇［8-11］提供信息不足)，符合標(biāo)準(zhǔn)的11篇［12-22］文獻(xiàn)中RCT6篇，臨床對(duì)照試驗(yàn)5篇，為提高可信度，最終僅納入6篇RCT，共627例患者。納入研究基本情況見(jiàn)表2。

2．2 Meta分析結(jié)果

2．2．1 對(duì)穿鞋的影響 4項(xiàng)研究［18-20，22］報(bào)道了患者治療后對(duì)穿鞋的影響，各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性 (I2=48%，P=0．12)，采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，手術(shù)組治療后對(duì)穿鞋有影響的患者例數(shù)少于保守組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔RR=0．42，95%CI(0．26，0．68)，P=0．0004，見(jiàn)圖 1〕。

2．2．2 返回原工作崗位情況 3項(xiàng)研究［18-20］報(bào)道了患者治療后不能返回原工作崗位情況，各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性 (I2=0，P=0．006)，采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，手術(shù)組治療后不能返回原工作崗位的患者例數(shù)少于保守組，差異有統(tǒng)計(jì) 學(xué) 意 義 〔RR=0．46，95%CI(0．27，0．81)，P=0．006，見(jiàn)圖 2〕。

2．2．3 并發(fā)癥發(fā)生率 3項(xiàng)研究［13，19-20］報(bào)道了并發(fā)癥發(fā)生率，各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性 (I2=0，P=0．02)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，手術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率高于保守組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 〔RR=1．47，95%CI(1．06，2．04)，P=0．02，見(jiàn)圖 3〕。

2．2．4 B?hler 角變化程度 僅 1 項(xiàng)研究［14］報(bào)道了治療后B?hler角變化程度，Meta分析結(jié)果顯示，手術(shù)組與保守組治療后B?hler角變化程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=6．5，95%CI(-0．34，13．34)，P=0．06，見(jiàn)圖 4〕。

表2 納入研究的基本情況Table 2 General information of recruited studies

圖1 手術(shù)組與保守組患者治療后對(duì)穿鞋影響比較的Meta分析結(jié)果Figure 1 Meta-analysis of comparison of cases with problems in wearing shoes between operative group and nonoperative group

圖2 手術(shù)組與保守組患者治療后不能返回原工作崗位情況比較的Meta分析結(jié)果Figure2 Meta-analysisof comparison of cases failed to resume pre-injury work between operative group and nonoperative group

圖3 手術(shù)組與保守組并發(fā)癥發(fā)生率比較的Meta分析結(jié)果Figure 3 Meta-analysis of comparison of incidence of complications between operative group and nonoperative group

圖4 手術(shù)組與保守組治療后B?hler角變化程度比較的Meta分析結(jié)果Figure 4 Meta-analysis of comparison of changes of B?hler angle between operative group and nonoperative group

2．2．5 跟骨高度程度 僅一項(xiàng)研究［14］報(bào)道了治療后跟骨高度變化程度，Meta分析結(jié)果顯示，手術(shù)組與保守組治療后跟骨高度變化程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=1．0，95%CI(-2．47，4．47)，P=0．57，見(jiàn)圖 5〕。

2．2．6 行走距離受限情況 2項(xiàng)研究［19-20］報(bào)道了治療后行走距離受限情況，各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性 (I2=71%，P=0．56)，采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，手術(shù)組與保守組治療后行走距離受限患者例數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔RR=0．88，95%CI(0．57，1．36)，P=0．56，見(jiàn)圖 6〕。

2．2．7 患肢殘留痛情況 3項(xiàng)研究［19-20，22］報(bào)道了治療后患肢殘留痛情況，各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性 (I2=80%，P=0．33)，采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，手術(shù)組與保守組治療后患肢殘余痛患者例數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔RR=0．73，95%CI(0．40，1．36)，P=0．33，見(jiàn)圖 7〕。

圖5 手術(shù)組與保守組治療后跟骨高度變化程度比較的Meta分析結(jié)果Figure5 Meta-analysis of comparison of changes in calcaneal height between operative group and nonoperative group

圖6 手術(shù)組與保守組治療后行走距離受限情況比較的Meta分析結(jié)果Figure 6 Meta-analysis of comparison ofwalking distance between operative group and nonoperative group

圖7 手術(shù)組與保守組治療后患肢殘留痛情況比較的Meta分析結(jié)果Figure 7 Meta-analysis of comparison of caseswith residual pain between operative group and nonoperative group

3 討論

跟骨關(guān)節(jié)外骨折通常采取保守治療，即使用石膏或支具外固定的方法就可取得明顯的臨床療效;但目前對(duì)于跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，尤其是有明顯移位的骨折的治療方式仍存在較多爭(zhēng)議。爭(zhēng)議的焦點(diǎn)在于無(wú)論是手術(shù)治療還是保守治療，均有各自的優(yōu)勢(shì)與不足。手術(shù)治療最大的優(yōu)勢(shì)在于直視下盡可能使移位的斷端達(dá)到解剖復(fù)位，良好的內(nèi)固定保證了跟骨的正常結(jié)構(gòu)，顯著減少了因解剖結(jié)構(gòu)改變導(dǎo)致的對(duì)足跟功能的影響;最大的不足在于手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高，如皮膚壞死、感染、神經(jīng)損傷等，其一旦發(fā)生將會(huì)影響患者的生活質(zhì)量。保守治療很好地避免了并發(fā)癥的發(fā)生，但因跟骨骨折后缺乏有效的固定，易導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)的改變，如B?hler角減小、足跟高度降低等，影響足部功能，且關(guān)節(jié)內(nèi)骨折因關(guān)節(jié)面不平整，日后發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的可能性很大。本研究結(jié)果顯示，雖然B?hler角變化程度比較的Meta分析結(jié)果顯示無(wú)顯著性差異，但手術(shù)組患者的B?hler角較保守組有更好的恢復(fù)，而在對(duì)穿鞋的影響、返回原工作崗位等社會(huì)功能恢復(fù)方面，手術(shù)組均優(yōu)于保守組。

J?rvholm 等［15］報(bào)道手術(shù)組 B?hler角均值由治療前的 +2°提高到治療后的+6°，保守組則由+2°降到-1°;Thordarson等［20］報(bào)道手術(shù)組B?hler角均值由治療前的11°提高到治療后的26°，保守組則由治療前的9°降到隨訪時(shí)的8°，表明手術(shù)治療在移位型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的解剖結(jié)構(gòu)重建方面具有重要意義。O′Farrell等［18］研究結(jié)果顯示，手術(shù)組患者的平均行走距離為4 km，保守組為1 km，差異有顯著性;手術(shù)治療使得更多的患者能夠穿與原來(lái)同樣尺碼的鞋，更多的患者返回原來(lái)的工作崗位，在社會(huì)功能恢復(fù)方面同樣具有重要意義。但本研究結(jié)果顯示，手術(shù)組與保守組在行走距離受限與患肢殘留痛方面無(wú)明顯差異，分析其原因可能與以下因素有關(guān):(1)定義的界定范圍不同，如在行走距離受限方面，2項(xiàng)研究［15，17］將平地連續(xù)行走距離小于3 km、1項(xiàng)研究［20］將行走距離小于6個(gè)街區(qū)視為行走距離受限。(2)觀察指標(biāo)受患者主觀因素的影響，如行走距離小于3 km是患者自己主觀估計(jì)的最大行走距離，并未進(jìn)行實(shí)際測(cè)量;在患肢殘留痛方面，由于個(gè)人對(duì)疼痛耐受程度不同，結(jié)果會(huì)有一定偏差。(3)樣本例數(shù)較小，穩(wěn)定性較差，易產(chǎn)生偏倚。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率高于保守組，文獻(xiàn)中報(bào)道的位居前幾位的并發(fā)癥為傷口表淺感染、皮膚壞死、神經(jīng)損傷、反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良等。為減少移位型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)注意完善術(shù)前相關(guān)檢查，正確選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，術(shù)中細(xì)心探查，避免損傷血管神經(jīng)，術(shù)后常規(guī)引流，定期換藥并加強(qiáng)功能鍛煉［23-24］。

本研究的主要不足之處有以下幾個(gè)方面:(1)為保證納入研究的質(zhì)量，只選取了RCT進(jìn)行Meta分析，雖然研究質(zhì)量提高了，但可能因患者例數(shù)減少而出現(xiàn)一些偏倚，因此，本研究部分結(jié)論需客觀看待。(2)納入研究存在的主要問(wèn)題在于隨機(jī)化及盲法未敘述或使用不當(dāng);且由于各研究納入與排除標(biāo)準(zhǔn)、骨折分型方法及觀察指標(biāo)的隨訪時(shí)間不同，可能會(huì)使研究結(jié)果出現(xiàn)中等程度的偏倚;(3)納入研究缺乏規(guī)范統(tǒng)一的評(píng)價(jià)體系，導(dǎo)致許多觀察指標(biāo)無(wú)法合并，使部分信息丟失。

總之，現(xiàn)有的臨床證據(jù)表明，手術(shù)治療移位型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的總體效果優(yōu)于保守治療，盡管手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高，但其能最大限度地恢復(fù)患者解剖結(jié)構(gòu)和社會(huì)功能，改善患者預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量;建議無(wú)手術(shù)相對(duì)禁忌證的患者盡可能選擇手術(shù)治療。當(dāng)然，今后仍有必要進(jìn)一步進(jìn)行大樣本、多中心的臨床隨機(jī)對(duì)照研究，通過(guò)使用統(tǒng)一的評(píng)分系統(tǒng)和評(píng)價(jià)指標(biāo)，采取正確的隨機(jī)方法和盲法得出更強(qiáng)級(jí)別的證據(jù)，以更好地指導(dǎo)臨床治療。

1 Zwipp H，Rammelt S，Barthel S．Fracture of the calcaneus［J］．Unfallchirurg，2005，108(9):737-747;quiz 748．

2 McBride DJ，Ramamurthy C，Laing P．(ii)The hindfoot:Calcaneal and talar fractures and dislocations-PartⅠ:Fractures of the calcaneum［J］．Curr Orthop，2005，19(23):94-100．

3 Heppmstall RB．Fracture Treatment and Healing［M］．Philadephia:W．B．Sanders Company，1980:860-868．

4 Buckley RE．Evidence for the best treatment for displaced intra-articular calcaneal fractures［J］．Acta Chir Orthop Traumatol Cech，2010，77(3):179-185．

5 Oremus M，Wolfson C，Perrault A，et al．Interrater reliability of the modified Jadad quality scale for systematic reviewsof Alzheimer′s disease drug trials［J］．Dement Geriatr Cogn Disord，2001，12(3):232-236．

6 Brauer CA，Manns BJ，KoM，etal．An economic evaluation ofoperative compared with nonoperativemanagementof displaced intra-articular calcaneal fractures［J］．J Bone Joint Surg Am，2005，87(12):2741-2749．

7 Howard JL，Buckley R，McCormack R，etal．Complications following management of displaced intra-articular calcaneal fractures:a prospective randomized trial comparing open reduction internal fixation with nonoperativemanagement［J］．JOrthop Trauma，2003，17(4):241-249．

8 O′Brien J，Buckley R，McCormack R，et al．Personal gait satisfaction after displaced intraarticular calcaneal fractures:a 2-8 year follow up［J］．Foot Ankle Int，2004，25:657-665．

9 Kundel K，F(xiàn)unk E，Brutscher M，et al．Calcaneal fractures:operative versus nonoperative treatment［J］．J Trauma，1996，41(5):839-845．

10 Thornes BS，Collins AL，Timlin M，etal．Outcome of calcaneal fractures treated operatively and non-operatively．The effect of litigation on outcomes［J］．Ir JMed Sci，2002，171(3):155-157．

11 Robb CA，Deans V，Iqbal MJ，et al．Comparison of non-operative and surgical treatmentof displaced calcaneal fractures ［J］．The Foot，2007，17(4):169-173．

12 Basile A．Operative versus nonoperative treatment of displaced intraarticular calcaneal fractures in elderly patients［J］．J Foot Ankle Surg，2010，49(1):25-32．

13 Buckley R，Tough S，McCormack R，etal．Operative compared with nonoperative treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures:a prospective，randomized，controlled multicenter trial［J］．JBone Joint Surg Am，2002，84-A(10):1733-1744．

14 Ibrahim T，Rowsell M，Rennie W，et al．Displaced intra-articular calcaneal fractures:15-year follow-up of a randomised controlled trial of conservative versus operative treatment［J］．Injury，2007，38(7):848-855．

15 J?rvholm U，K?rner L，Thorén O，et al．Fractures of the calcaneus．A comparison of open and closed treatment［J］．Acta Orthop Scand，1984，55(6):652-656．

16 Leung KS，Yuen KM，Chan WS．Operative treatmentof displaced intra-articular fractures of the calcaneum．Medium-term results［J］．JBone Joint Surg Br，1993，75(2):196-201．

17 Rodriguez-Merchan EC，Galindo E．Intra-articular displaced fractures of the calcaneus．Operative vs non-operative treatment［J］．Int Orthop，1999，23(1):63-65．

18 O′Farrell DA，O′Byrne JM，McCabe JP，et al．Fractures of the os calcis:improved resultswith internal fixation ［J］．Injury，1993，24(4):263-265．

19 Parmar HV，Triffitt PD，Gregg PJ．Intra-articular fractures of the calcaneum treated operatively or conservatively．A prospective study［J］．JBone Joint Surg Br，1993，75(6):932-937．

20 Thordarson DB，Krieger LE．Operative vs．nonoperative treatment of intra-articular fractures of the calcaneus:a prospective randomized trial［J］．Foot Ankle Int，1996，17(1):2-9．

21 夏勝利，史定偉，王子平，等．移位性跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)與非手術(shù)治療的療效比較 ［J］．中華創(chuàng)傷骨科雜志，2010，12(11):1089-1091．

22 NouraeiMH，Moosa FM．Operative compared to non-operative treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures［J］．JRes Med Sci，2011，16(8):1014-1019．

23 趙勇．跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)的療效分析［J］．實(shí)用心腦肺血管病雜志，2012，20(7):1184．

24 許民，王成軍，楊春雷，等．跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折內(nèi)固定術(shù)臨床效果分析［J］．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，14(9):3165．