徐 燕，王夢琳，高旭光

長期以來人們觀察到血壓并非恒定不變，而是在一定范圍內(nèi)波動，這種波動的特性被稱作血壓變異性(blood pressure variability，BPV)。人們對血壓水平的高低與靶器官損害的關(guān)系比較了解，但對BPV的重要性還認識不足。日漸增多的證據(jù)顯示，BPV同血壓水平一樣決定高血壓患者靶器官損害和總體預(yù)后[1-2]。高血壓病變通常首先累及血管，對動脈的損害也是導(dǎo)致其他靶器官損害的前提。頸動脈內(nèi)膜中層厚度(intima-media thickness，IMT)是反映早期動脈粥樣硬化，預(yù)測心腦血管事件發(fā)生的一個有價值的指標(biāo)。如何有效地阻止、延緩動脈損害是高血壓治療研究中的重要課題。為此，本文對原發(fā)性高血壓患者進行動態(tài)血壓監(jiān)測和頸動脈超聲檢測，分析高血壓患者BPV對頸動脈粥樣硬化的影響，為高血壓靶器官損害的防治提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月—2012年6月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的原發(fā)性高血壓患者158例為高血壓組，高血壓定義依據(jù)《中國高血壓防治指南2010》中的判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，其中男96例，女62例；年齡35～83歲，平均(65.6±11.5)歲；糖尿病者47例，吸煙者60例。另選擇同期住院的血壓正常者39例為對照組，其中男26例，女13例；年齡37～85歲，平均(64.1±13.4)歲；糖尿病者6例，吸煙者13例。排除高血壓危象、繼發(fā)性高血壓、惡性腫瘤、肝腎疾病、急性心肌梗死和急性腦梗死。

1.2 方法

1.2.1 所有患者入院當(dāng)日由專人測量身高、體質(zhì)量，計算體質(zhì)指數(shù)(BMI)=體質(zhì)量/身高2(kg/m2)。次日清晨空腹抽取靜脈血，使用全自動生化儀器檢測空腹血糖(FBG)、尿酸(UA)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)及三酰甘油(TG)等。

1.2.2 頸動脈IMT測量 使用美國ACUSON512彩色多普勒顯像儀，探頭頻率7.0～10.0 MHz，由專人測量?；颊哐雠P位，在雙側(cè)頸總動脈(距頸動脈球部隆起處10 mm內(nèi))、頸內(nèi)動脈(距頸動脈球部分叉處10 mm)處沿血管長軸進行測量，管腔內(nèi)膜交界面到中膜與外膜交界面之間的垂直距離即為IMT。

1.2.3 24 h動態(tài)血壓監(jiān)測 采用SPACE(美國)90207型無創(chuàng)動態(tài)血壓監(jiān)測儀進行24 h血壓測量。設(shè)置日間血壓(6:00～)和夜間血壓(22:00～)，測量1次/30 min，24 h有效血壓讀數(shù)>85%。監(jiān)測儀可自動記錄并統(tǒng)計各時間段(24 h、日間、夜間)收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)平均值及相應(yīng)時間段內(nèi)血壓均值的標(biāo)準(zhǔn)差(standard deviation，SD)，以SD作為BPV的值。通常日間血壓變異大于夜間血壓變異，SBP變異大于DBP變異，故根據(jù)日間SBP-SD的第50百分位數(shù)(P50)將入選的158例高血壓患者分為低BPV組(SD≤12.42 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa)和高BPV組(SD>12.42 mm Hg)。

2 結(jié)果

2.1 兩組各項指標(biāo)比較

2.1.1 兩組一般資料及各時段血壓均值比較 高血壓組24 h、日間和夜間平均SBP及DBP均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；而其他各項指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.01，見表1)。

2.1.2 兩組各時間段BPV及頸動脈IMT比較 高血壓組夜間SBP-SD高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；而兩組雙側(cè)頸總動脈和頸內(nèi)動脈IMT比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

2.2 高血壓患者中高BPV組與低BPV組各項指標(biāo)比較 高BPV組和低BPV組患者的年齡、高血壓病程、24 h SBP水平、雙側(cè)頸總動脈和頸內(nèi)動脈IMT比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而兩組性別構(gòu)成比、糖尿病發(fā)生率、吸煙率、FBG、UA和血脂比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

2.3 高血壓患者的頸動脈IMT與動態(tài)血壓指標(biāo)等單因素的直線相關(guān)分析 進一步分析158例高血壓患者，取雙側(cè)頸總動脈IMT平均值，分別與年齡、高血壓病程、BMI、FBG、TC、LDL-C、HDL-C、UA、各時間段(24 h、日間和夜間)SBP、DBP平均值及相應(yīng)的SD作單因素直線相關(guān)分析。結(jié)果顯示，年齡、高血壓病程、FBG、各時間段平均SBP、日間SBP-SD與頸動脈IMT呈正相關(guān)(P<0.05，見表4)。

2.4 高血壓患者頸動脈IMT的多因素相關(guān)分析 在158例高血壓患者中進行多元線性逐步回歸分析，以雙側(cè)頸總動脈IMT平均值為因變量，其他檢測指標(biāo)為自變量進行分析。結(jié)果，24 h平均SBP和日間SBP-SD與頸動脈IMT呈正相關(guān)(P<0.05，見表4)。

表1 兩組一般資料及各時段血壓值的比較Table 1 Comparison of general characteristics and blood pressure between the two groups

注：BMI=體質(zhì)指數(shù)，F(xiàn)BG=空腹血糖，TC=總膽固醇，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，TG=三酰甘油，UA=尿酸，SBP=收縮壓，DBP=舒張壓；*為χ2值

表2 兩組BPV和頸動脈IMT比較Table 2 Comparison of BPV and carotid IMT between the two groups

注：SBP-SD=收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差，DBP-SD=舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差，RCCA=右側(cè)頸總動脈，RCIA=右側(cè)頸內(nèi)動脈，LCCA=左側(cè)頸總動脈，LCIA=左側(cè)頸內(nèi)動脈，IMT=內(nèi)膜中層厚度

表3 高血壓患者中高BPV組和低BPV組一般資料及頸動脈IMT比較Table 3 Comparison of general characteristics and carotid IMT between the groups with low or high BPV in hypertensive patients

注：*為χ2值

表4 高血壓患者頸動脈IMT與動態(tài)血壓相關(guān)性

Table4 Correlation between carotid IMT and ambulatory BP values in hypertensive patients

變量雙側(cè)頸總動脈IMT均值單因素分析P(r) 多因素分析P(β)年齡0 035(0 151)-高血壓病程0 019(0 168)-FBG0 035(0 150)-24hSBP0 008(0 189)0 039(0 150)日間SBP0 009(0 185)-夜間SBP0 020(0 166)-日間SBP-SD0 005(0 197)0 026(0 162)

注：-表示無關(guān)

3 討論

BPV是指個體在一定時間內(nèi)血壓波動的程度，按時相可劃分為短時變異(數(shù)分鐘或數(shù)小時)和長時變異(數(shù)日或數(shù)月)，目前臨床上多應(yīng)用無創(chuàng)24 h動態(tài)血壓監(jiān)測評估短時BPV[4]。一般以特定時間段測量的血壓讀數(shù)的SD或變異系數(shù)(SD/平均血壓)來表示BPV。通常健康人的血壓變異最小，而高血壓患者變異最大，且SBP變異常大于DBP變異。本研究顯示，與對照組比較，原發(fā)性高血壓組患者的各時間段平均SBP、DBP及夜間SBP-SD明顯增加，說明高血壓患者不僅血壓水平高，BPV也增高。

隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)BPV與高血壓靶器官損害密切相關(guān)。蘇定馮等[5]在對自發(fā)性高血壓大鼠研究中發(fā)現(xiàn)，靶器官損傷與血壓水平及BPV均有關(guān)聯(lián)，但與BPV的關(guān)聯(lián)程度更強。進一步以去竇弓神經(jīng)大鼠(單純BPV增高的動物模型)作為研究對象，結(jié)果顯示，單純性BPV增加也可導(dǎo)致靶器官損害如心肌組織損傷、血管重構(gòu)、腎臟損傷等[6]。高血壓通常首先累及血管尤其是動脈，其損害也是導(dǎo)致其他靶器官損害的一個重要前提。頸動脈超聲檢測可作為觀察全身動脈粥樣硬化的一個窗口，而頸動脈IMT是反映早期動脈粥樣硬化較為敏感的中間指標(biāo)，并可預(yù)測心血管疾病的發(fā)生。雖然總體上BPV增高引起的靶器官損傷與高血壓引起的靶器官損傷相似，但結(jié)合時間進程等進行進一步的分析發(fā)現(xiàn)，BPV增高以引起主動脈肥厚為主要特征，而血壓升高以引起左心室肥厚為特征[7-8]。本研究中，與對照組相比，原發(fā)性高血壓組患者的頸動脈和頸內(nèi)動脈IMT未見明顯增厚，除與樣本量不夠大，IMT測量受多種因素影響，存在一定的誤差有關(guān)外，另一方面也提示除了血壓水平，可能還存在其他的影響因素，如BPV。

因此，本研究進一步對原發(fā)性高血壓患者的BPV進行分析，結(jié)果顯示，BPV較高者的雙側(cè)頸總動脈和頸內(nèi)動脈IMT明顯大于BPV較低者；簡單相關(guān)分析顯示，在所有原發(fā)性高血壓患者中除傳統(tǒng)的危險因素包括年齡、高血壓病程、FBG、各時間段平均SBP與頸動脈IMT呈正相關(guān)外，日間SBP-SD與頸動脈IMT也呈正相關(guān)；多元線性逐步回歸分析后，僅24 h平均SBP和日間SBP-SD與頸動脈IMT相關(guān)，表明獨立于24 h平均血壓，日間SBP BPV是頸動脈IMT增厚的預(yù)測指標(biāo)，BPV越大，頸動脈粥樣硬化程度也越重。國外學(xué)者Mancia等[9]對1 663例高血壓患者頸動脈IMT的研究發(fā)現(xiàn)，24 h脈壓、SBP水平及24 h BPV都與高血壓患者大動脈結(jié)構(gòu)變化有關(guān)。Zakopoulos等[10]的研究也進一步證明BPV在靶器官損害和血管重構(gòu)中的作用，指出這種持續(xù)的血壓波動是獨立于血壓水平、血壓晝夜模式等因素之外與頸動脈IMT密切相關(guān)的因素。以上研究與本研究的結(jié)果均說明了BPV對動脈粥樣硬化的重要作用，其可能的機制為：(1)BPV增高直接導(dǎo)致血管內(nèi)壁承受的剪切力波動增加，更容易造成血管內(nèi)皮細胞損傷；(2)激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)；(3)促進血管壁炎癥反應(yīng)，以上機制并非相互平行，而是并聯(lián)與串聯(lián)的混合導(dǎo)致了動脈粥樣硬化的形成與發(fā)展[6]。

綜上所述，測定頸動脈IMT是目前臨床上用來評價高血壓早期血管損害，預(yù)測心血管事件風(fēng)險的一項重要指標(biāo)。本研究結(jié)果表明，高血壓對頸動脈IMT的影響在一定程度上是由BPV來決定的。因此，在高血壓診斷和治療過程中，應(yīng)加強BPV的監(jiān)測——24 h動態(tài)血壓監(jiān)測則是血壓管理的一種有效方法。

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