胡偉平，張燕林，余 毅，周凌輝

維持性血液透析是終末期腎病(ESRD)的主要治療手段之一，而建立和維持一個良好的血液循環(huán)通路，是保證血液凈化順利進行和透析充分的首要條件，一般首選動靜脈內(nèi)瘺，但由于部分患者的血管條件差，動靜脈內(nèi)瘺無法建立或者無法長期維持，人造血管旁路移植也受限制，帶滌綸套的中心靜脈導管已成為血透患者長期血管通路較好的補充形式。本研究回顧性對比分析了右側(cè)頸部前路和中路植入帶滌綸套中心靜脈導管對透析血流量的影響研究，旨在為臨床選擇合適的植入方式提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2004年7月—2012年6月使用右側(cè)頸內(nèi)靜脈留置帶滌綸套的中心靜脈導管患者42例，其中男22例，女20例；年齡45～84歲，平均65.8歲；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎20例，糖尿病腎病11例，高血壓性腎損害9例，多囊腎1例，痛風性腎病1例?；颊呔鶠樽鲞^多次上肢動靜脈內(nèi)瘺術(shù)、或人造血管旁路移植，因無法再建立動靜脈內(nèi)瘺而改用留置帶滌綸套的中心靜脈導管。其中從右側(cè)頸部前路植入的患者20例為A組，從右側(cè)頸部中路植入的患者22例為B組，患者所用導管均為美國泰科醫(yī)療器械國際貿(mào)易有限公司生產(chǎn)(tyco)，型號8817748001，長度36 cm。

1.2 置管方法 (1)定位：前路，在胸鎖乳突肌的前緣中點，觸及頸總動脈，旁開0.5～1.0 cm；中路，胸鎖乳突肌的胸骨頭、鎖骨頭與鎖骨的上緣組成的胸鎖乳突肌三角的頂點即為穿刺點。(2)均采用局麻下Seldinger技術(shù)置管，導管尖端置于右側(cè)胸骨旁的第3、4肋間，隧道方向為向外下方。

1.3 透析條件 采用費森尤斯4008X或費森尤斯4008B血透機，NIPRO FB-150G透析器，標準碳酸氫鹽透析液，透析液流速500 ml/min；每周透析2～3次，4 h/次；血流量調(diào)至雙腔導管所能達到的最大穩(wěn)定血流量，但≤300 ml/min。

1.4 觀察指標 主要包括插管時局部出血或血腫、導管使用中的血流量、導管感染、導管堵塞及Kt/V值等。導管感染指插管處局部皮膚感染或由于導管引起的全身感染，血培養(yǎng)可陰性或陽性；導管堵塞指血流量明顯不足(<150 ml/min)并排除導管位置異常；透析前后分別采血(透析前在無鹽水或肝素鹽的動脈管路內(nèi)采血，透析結(jié)束時，停止超濾，將血泵速度減至50～100 ml/min，并持續(xù)15 s，從動脈端采血)測定尿素氮(BUN)，按照Daugirdas尿素單室模型公式計算Kt/V，spKt/V=-ln(R-01008t)+(4-315R)UF/W(式中R=透后BUN/透前BUN，t為透析時間，ln為自然對數(shù)，UF為超濾率，W為患者體質(zhì)量)為透析充分性指標。

2 結(jié)果

在插管及用管過程中A組的spKt/V值、血流量均低于B組，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；而兩組的局部出血/血腫、導管感染、導管堵管比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組觀察指標的比較

Table1 Comparison of observation indexes between the two groups

組別例數(shù)局部出血/血腫導管感染導管堵管spKt/V值血流量(ml/min)A組205791 24±0 10206±21B組226671 39±0 02242±24t(χ2)值0 0280 2930 7727 339?5 159?P值>0 05>0 05>0 05<0 01<0 01

注：*為t值

3 討論

血管通路可謂是維持性血透患者的“生命線”，自20世紀80年代后期，有人開始利用帶滌綸套的硅膠透析導管作為長期血管通路，因為cuff不僅起到固定導管的作用，還可防止病原微生物通過隧道侵入，從而使導管的使用壽命延長。植入部位可選擇的部位有頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈，因鎖骨下靜脈置管后引起的靜脈狹窄與血栓發(fā)生率高，長期血液透析留置導管的患者鎖骨下靜脈狹窄的發(fā)生率高達38%[1]，如果日后在該側(cè)上肢建立動靜脈內(nèi)瘺后，由于靜脈回流量明顯增加，可出現(xiàn)不同程度的水腫，故臨床上應盡量避免鎖骨下靜脈穿刺；另外，由于股靜脈插管處不易保持清潔，不便于觀察與護理，同時由于患者下肢活動使導管經(jīng)常處于彎曲與伸直的交替運動中，導管尖端的肝素或肝素鹽水被反復擠出，同時血液反復進入導管，股靜脈留置帶滌綸套的中心靜脈導管的使用壽命短于頸內(nèi)靜脈導管，感染與堵塞發(fā)生率也相對較多[2]，則頸內(nèi)靜脈為優(yōu)先選擇部位，因為右頸內(nèi)靜脈與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線且右側(cè)胸膜低于左側(cè)，右側(cè)無胸導管，故KDOQI也推薦植入帶滌綸套中心靜脈導管的首選部位為右側(cè)頸內(nèi)靜脈。在國內(nèi)，由于患者難以接受等原因，未能在透析前提前建立動靜脈內(nèi)瘺術(shù)，以致需要透析時或者長期透析患者內(nèi)瘺失去功能，不得不采用臨時中心靜脈插管，所選插管位置亦為右頸內(nèi)靜脈，而在右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺點常為前路與中路，在這兩個部位行臨時中心靜脈插管沒有明顯優(yōu)缺點，可根據(jù)術(shù)者習慣不同選擇[3]；而經(jīng)文獻查詢，尚未有從右側(cè)頸部前路或中路植入帶滌綸套中心靜脈導管來比較其對透析中血流量的影響。

本研究入選的42例患者，大部分在植入帶滌綸套中心靜脈導管前已進行臨時性中心靜脈插管，由于術(shù)者習慣不同，有的選擇前路，有的選擇中路，盡管在插管及用管過程中頸內(nèi)靜脈組導管局部出血/血腫、導管感染率及導管堵塞兩組差別無統(tǒng)計學意義，雖然兩組的透析spKt/V值都達到透析充分性指標(spKt/V>1.2)，但中路(B組)透析中的血流量、透析的spKt/V值明顯高于前路(A組)，差異有統(tǒng)計學意義，這與文獻報道(在一定的血流量在200～300 ml/min范圍內(nèi)，隨著透析血流量的增加，透析的Kt/V、URR值也隨著增加[4])是一致的。筆者體會到，如果在植入帶滌綸套中心靜脈導管前即已留置臨時性導管，有如下優(yōu)點：根據(jù)術(shù)前的胸片檢查有助于術(shù)中進一步明確導管從穿刺點到擬行到達部位的長度，術(shù)中無需X線透視即可明確導管位于上腔靜脈、右心房內(nèi)；如此可使醫(yī)護人員及患者避免和(或)減少手術(shù)過程中接觸的射線，因為行帶滌綸套導管置管一般在手術(shù)室里進行，常需在X線下調(diào)整導管位置[4]。而在同樣的導管及植入同樣的深度(右側(cè)胸骨旁的第3、4肋間)情況下，A組的血流量明顯低于B組可能與A組穿刺點位置較高，或建立隧道時弧度較小及平時受頸部活動與擠壓隧道的影響較大有著密切的關(guān)系。

綜上所知，充分透析是透析的根本目地，也是降低終末期腎衰竭患者死亡率，減少并發(fā)癥和改善患者生活質(zhì)量的一個重要保證[5]。在相同的透析膜、透析時間內(nèi)，血管通路提供一定有效的血流量對血液透析的充分性起著重要的作用。因此，同樣在右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺植入帶滌綸套的中心靜脈導管選擇中路穿刺點能提供更好的有效的血流量，從而達到更充分的透析，值得臨床推廣與應用，但也因本組病例的觀察時間較短，觀察例數(shù)亦有限，其遠期效果尚有待進一步觀察。

1 Bakken AM，Protack CD，Saad WE，et al.Long-term outcomes of primary angioplasty and primary stenting of central venous stenosis in hemodialysis patients[J].J Vasc Surg，2007，45(4)：776-783.

2 王玉柱，蔡美順，楊濤，等.股靜脈與頸內(nèi)靜脈半永久雙腔導管在血液透析中的應用[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2005，6(2)：86-88.

3 王玉柱.血液凈化通路[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：42-67.

4 湯鋒，周巧巧，李鳳娥，等.血流量大小對帶cuff中心靜脈導管血液透析患者透析充分性的影響[J].中國血液凈化，2011，9，10(9)：475-478.

5 杜淵，杜浩昌，李春慶，等.帶滌綸套中心靜脈導管在糖尿病腎病血液透析患者中的失功率及影響因素研究[J].中國全科醫(yī)學，2012,15(1)：175.