李 杰，趙英強(qiáng)，武強(qiáng)斌

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300150)

冠心病是危害人民健康的常見疾病，我國的發(fā)病人群呈逐年上升的趨勢(shì)。在冠心病目前的治療方法中，除了藥物以外，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)成形術(shù)(PTCA)是臨床上常用的治療晚期冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的方法[1],具有起效快、效果顯等特點(diǎn)。然而無論是植入金屬裸支架還是藥物涂層支架，術(shù)后再狹窄率高達(dá)20%[2-4],影響眾多冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后患者的遠(yuǎn)期療效。近幾年來,筆者應(yīng)用通脈降脂方對(duì)冠心病PCI術(shù)后再狹窄進(jìn)行中醫(yī)干預(yù)治療，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1979年制定的《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》和2000制定的《不穩(wěn)定心絞痛診斷和治療建議》。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2002年制定《中藥新藥治療胸痹(冠心病心絞痛)的臨床研究指導(dǎo)原則》。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合冠心病心絞痛診斷，介入治療后Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)穩(wěn)定型勞累性心絞痛的患者，且中醫(yī)辨證為胸痹氣虛血瘀證者；2)心電圖檢查有缺血性改變或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性者；3)年齡40～70歲。

1.3 一般資料 90例患者隨機(jī)分為通脈降脂方組、西藥組、非手術(shù)組3組，各30例。3組治療前年齡、病程、性別、心絞痛程度、硝酸甘油用量、冠脈病變狹窄、經(jīng)冠脈介入治療植入支架術(shù)以及中醫(yī)證候比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2.1 西藥組 采用西藥常規(guī)治療，從手術(shù)日起應(yīng)用：1)低分子肝素0.4～0.6 mL，2次/d，皮下注射，共5～7 d；2)氯吡格雷75 mg，1次/d，服用9個(gè)月；3)阿司匹林每日100 mg,長(zhǎng)期服用；4)硝酸酯類藥視心絞痛發(fā)作情況增減藥量；5)他汀類降脂藥：立普妥20 mg，1次/d，服用2個(gè)月,2個(gè)月后視病情酌情增減長(zhǎng)期服用;6)其他藥物視受試者病情，酌情使用。

2.2 通脈降脂方組 在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上,加用通脈降脂方(鹿角粉、三七粉、水蛭粉、全蝎粉，西洋參組成，由天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院制劑室提供，規(guī)格0.25 g/粒。批號(hào)：(95)津衛(wèi)藥制劑(56)第4-6-15-13號(hào))，口服，2粒/次，3次/d。

2.3 非手術(shù)組 予常規(guī)治療方案，以硝酸酯類、β-受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、抗血小板藥物等治療為主。

3組均6個(gè)月為1療程。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]擬定。顯效:臨床癥狀消失，心電圖示心肌缺血明顯好轉(zhuǎn)；有效：臨床癥狀有時(shí)消失或程度減輕，心電圖示心肌缺血部分改善；無效：病情無好轉(zhuǎn)，心電圖無改善。中醫(yī)癥狀療效：顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分改善n≥70%；有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分改善n≥30%<70%；無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重。

3.2 結(jié)果

3.2.1 3組心絞痛療效結(jié)果比較 見表1。

表1 3組心絞痛療效結(jié)果比較 例(%)

3.2.2 3組心電圖療效結(jié)果比較 見表2。

表2 3組心電圖療效結(jié)果比較 例(%)

3.2.3 3組硝酸甘油停減情況比較 見表3。

表3 3組硝酸甘油停減情況比較 例(%)

3.2.4 3組治療前后各項(xiàng)中醫(yī)癥狀療效比較 見表4。

表4 3組治療前后各項(xiàng)中醫(yī)癥狀療效比較 例

3.2.5 復(fù)發(fā)及死亡事件 在介入術(shù)后半年內(nèi)再次發(fā)生心絞痛者通脈降脂組為3例，西藥組為7例；發(fā)生心源性死亡事件者通脈降脂組為0例，西藥組為1例。差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 討論

目前中藥治療冠心病介入治療后再狹窄的研究很多。多數(shù)學(xué)者普遍認(rèn)為冠心病介入治療后后再狹窄屬中醫(yī)血瘀證范疇[5]。冠心病的基本病機(jī)不再單純認(rèn)為是瘀血內(nèi)阻,而是建立在內(nèi)臟虧損基礎(chǔ)之上的，其基本病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)[6]。本虛為臟腑虧虛,主要表現(xiàn)為心氣不足，亦可見心陰虧損，氣虛進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)陽虛的表現(xiàn)。氣為血之帥，氣虛則運(yùn)血無力，可致瘀血內(nèi)生；氣虛氣不化津，津液可聚而成痰，瘀血、痰濁阻滯脈絡(luò)，又可致氣行不暢；外受寒邪或陽虛寒從內(nèi)生又可導(dǎo)致寒凝。瘀血、痰濁、氣滯、寒凝等在氣(陽)陰虧損的基礎(chǔ)上生成，同時(shí)又加重氣(陽)陰的虛損，本虛與標(biāo)實(shí)相互作用，交相為患而發(fā)本病。冠脈再狹窄的發(fā)生是在冠心病基礎(chǔ)上形成的，在氣血虧虛基礎(chǔ)上，瘀血、痰濁、氣滯、寒凝生成，此為冠心病介入術(shù)后心絞痛的主要病機(jī)。

通脈降脂方是由鹿角、三七、人參、全蝎、水蛭組成，具有滋陰益氣、活血化瘀功效。其中人參入脾經(jīng)肺經(jīng)，具有補(bǔ)益脾肺之用，三七入肝經(jīng)胃經(jīng)，具有活血化瘀的作用，共為君藥；鹿角溫補(bǔ)腎陽、水蛭活血逐瘀，共為臣藥，以助益氣活血之效；全蝎活絡(luò)止痛為佐藥，共同起到益氣活血之功效。人參具有抗脂質(zhì)過氧化作用，人參中莖葉皂甙可顯著增加紅細(xì)胞和血小板膜的流動(dòng)性，降低紅細(xì)胞和血小板膜的膽固醇/磷脂比值，提示人參莖葉皂甙對(duì)高脂血癥引起的細(xì)胞膜具有保護(hù)作用，此外有報(bào)道顯示人參皂苷可保護(hù)電解法引起的兔主動(dòng)脈血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，對(duì)培養(yǎng)的內(nèi)皮細(xì)胞有防止脂質(zhì)過氧化損傷的作用[7-8]。三七總皂苷及其主要化學(xué)成分三七皂甙Rb1、Rg1、Re均具有顯著的抗血管內(nèi)皮缺氧損傷作用，能抑制血小板和促進(jìn)纖溶的作用,還能提高外周血紅細(xì)胞和白細(xì)胞數(shù)量[9]。水蛭中水蛭素具有抗血小板聚集，抑制血栓形成和降低膽固醇、改善微循環(huán)的作用。此外水蛭素抑制凝血酶所致的血管內(nèi)皮通透性增高[10]。鹿角具有補(bǔ)益肝腎、提高人體免疫力的作用，五味藥相互配伍，具有益氣、活血、化瘀功效。

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