張衛(wèi)平，衛(wèi)德強(qiáng)

(1.安徽省中醫(yī)院 實(shí)驗(yàn)中心，安徽 合肥 230031；2.宜興市中醫(yī)院 腎內(nèi)科，江蘇 宜興 214200)

慢性腎衰竭(CRF)是多種病因?qū)е侣阅I實(shí)質(zhì)損害的臨床綜合征，CRF患者病死率明顯高于一般人群，與患者存在糖尿病、高血壓、高脂血癥等基礎(chǔ)疾病以及一些特殊因素如血透間期容量超負(fù)荷、高同型半胱氨酸血癥、高過氧化反應(yīng)狀態(tài)、貧血有關(guān)外，還與患者存在微炎癥反應(yīng)狀態(tài)密切相關(guān)。近年來,CRF患者的微炎癥狀態(tài)受到越來越多研究者的關(guān)注。腎臟是兼有排泄和產(chǎn)生細(xì)胞因子的器官，CRF時機(jī)體代謝紊亂，晚期糖基化終末產(chǎn)物(AGE)增加及氧化應(yīng)激，導(dǎo)致炎性細(xì)胞因子產(chǎn)生及炎性蛋白增加。由于此時腎臟的清除能力明顯降低，患者無論是否已經(jīng)進(jìn)行透析治療，都已存在微炎癥狀態(tài)[1]?，F(xiàn)代研究[2]表明，中藥可通過改善微炎癥狀態(tài)、調(diào)節(jié)鈣磷代謝平衡、消除尿毒癥相關(guān)毒素等途徑治療CRF。筆者在前期研究[3]的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步觀察了中藥灌腸加中藥內(nèi)服的方法對患者微炎癥狀態(tài)相關(guān)指標(biāo)的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共收取資料完整的CRF患者40例，均為宜興市中醫(yī)院腎內(nèi)科門診患者,腎功能均在3～4期，分期參照美國國家腎臟病基金會的《腎臟病生存質(zhì)量指導(dǎo)》(K/DOQI)[4]，治療組和對照組每組各20例，其中治療組男16例，女4例，年齡33～58歲,平均(40.1±8.4)歲，原發(fā)病包括糖尿病腎病4例，慢性腎小球腎炎16例。對照組20例，男14例，女6例，年齡35～59歲，平均(40.8±7.6)歲，原發(fā)病包括糖尿病腎病3例，慢性腎小球腎炎17例。2組的性別、年齡、病種經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 給予延緩CRF的常規(guī)治療，包括休息、優(yōu)質(zhì)低蛋白低鹽飲食、補(bǔ)充必需氨基酸、調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)與酸堿平衡、糾正貧血、控制血壓血糖等。

1.2.2 治療組 在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，內(nèi)服中藥方劑:生黃芪30 g，黨參12 g，白術(shù)12 g，山藥30 g，薏苡仁30 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，白花蛇舌草30 g，六月雪30 g，石韋20 g，制大黃10 g，丹參20 g，杜仲15 g，續(xù)斷15 g，土茯苓30 g。每日1劑，分2次服。中藥灌腸方：生大黃30 g，牡蠣30 g，六月雪30 g，土茯苓30 g，生甘草15 g，苦參30 g。每日1劑，保留灌腸。治療1個月為1療程。

1.3 觀察指標(biāo) 癥狀及體征：包括頭暈、乏力、腰酸、食欲減退、惡心嘔吐、尿量及大便情況等，每周記錄1次。生化指標(biāo)包括血肌酐(Scr),內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)，以及鉀、鈉、氯、鈣、磷等電解質(zhì)。

IL-6、TNF-α、ICAM-1、MCP-1檢測：患者于早晨空腹時采集靜脈血3 mL，3 000 r/min離心10 min，1 h內(nèi)分離血清，酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA法)檢測，試劑盒均購自R&D公司(規(guī)格：48T)。由專業(yè)技術(shù)人員嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)1997年全國中醫(yī)腎臟病學(xué)術(shù)會議制定的療效標(biāo)準(zhǔn)[5]。顯效:自覺癥狀顯著改善，主要癥狀消失，Scr下降≥30%；有效：臨床癥狀明顯改善，Scr下降15%～≥30%；改善:Scr下降未達(dá)15%，臨床癥狀改善；無效:Scr以及臨床癥狀無改善或加重。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效結(jié)果比較 見表1。

表1 2組臨床療效結(jié)果比較 例(%)

2.2 2組治療前后腎功能變化比較 見表2。

表2 2組治療前后腎功能變化比較(±s)

2.3 2組治療前后血清IL-6、TNF-α、ICAM-1、MCP-1含量變化比較 見表3、表4。

表3 2組治療前后血清IL-6、TNF-α含量變化比較(±s)

表4 治療前后血清ICAM-1、MCP-1含量變化比較(±s)

3 討論

自從Schomin g M等[6]首先提出終末期腎衰竭患者存在“慢性微炎癥狀態(tài)”以來，微炎癥的研究越來越深入。既往研究[7]表明,微炎癥是機(jī)體在微生物、各種化學(xué)物質(zhì)、補(bǔ)體、免疫復(fù)合物、內(nèi)毒素等的刺激下，以單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)激活,如TNF-α和IL6、IL-1等促炎癥細(xì)胞因子釋放為中心的緩慢發(fā)生和持續(xù)存在的輕微炎癥反應(yīng)，它參與了尿毒癥并發(fā)癥動脈粥樣硬化性冠心病、營養(yǎng)不良、貧血的發(fā)生與發(fā)展,更加速了CRF進(jìn)程。炎性細(xì)胞因子IL-6可以以自分泌形式與腎小球系膜細(xì)胞(MC)上特異性受體結(jié)合,促進(jìn)系膜細(xì)胞增殖、分泌和表達(dá)，在腎小球局部發(fā)揮致病作用，同時系膜細(xì)胞在分裂原或其他細(xì)胞因子的刺激下原位合成、分泌大量的IL-6，這樣炎性細(xì)胞因子和腎損害互為因果,形成惡性循環(huán)。CRF患者存在氧化應(yīng)激水平的升高,細(xì)胞膜和血管內(nèi)皮細(xì)胞的氧化損傷進(jìn)一步上調(diào)VCAM-1、ICAM-1、MCP-1的表達(dá)，增強(qiáng)白細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞的黏附與游走，使之易于進(jìn)入損傷部位，最終引起炎癥[8]。

根據(jù)本病的癥狀特點(diǎn)，我們在臨床實(shí)踐中，抓住本病正虛邪實(shí)的病機(jī)特點(diǎn)，以及脾腎衰敗、濕濁血瘀內(nèi)結(jié)的病機(jī)關(guān)鍵，采用健脾益腎瀉濁祛濕活絡(luò)法治療，并結(jié)合祛濕瀉濁灌腸方治療，療效滿意。該方以黃芪、白術(shù)、黨參、山藥、薏苡仁益氣健脾，三棱、莪術(shù)、丹參活血化瘀，配大黃蕩滌穢濁之邪，六月雪、土茯苓、白花蛇舌草清熱祛濕，杜仲、續(xù)斷補(bǔ)腎，全方扶正瀉濁，攻補(bǔ)兼施，標(biāo)本同治。健脾補(bǔ)腎可使機(jī)體正氣恢復(fù)，活血通絡(luò)、祛濕瀉濁，可使邪有出路，既病防變。

本研究結(jié)果顯示，中西醫(yī)結(jié)合治療可抑制IL-6、TNF、ICAM-1、MCP等炎癥因子的表達(dá)，從一個側(cè)面反映改善了腎功能不全患者的微炎癥狀態(tài)，同時也伴隨著腎功能的一定改善，為該方的治療機(jī)理提供了依據(jù)。有研究[9]表明大黃也可通過降低淀粉樣蛋白A(SAA)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)的水平來改善微炎癥狀態(tài)?？梢娭兴巻嗡帍?fù)方治療微炎癥狀態(tài)的機(jī)制是多方面的，需要我們作更深入的研究。

[1]于敏,陳芝,劉曉玲,等.從微炎癥發(fā)病機(jī)制探討中醫(yī)治療慢性腎衰竭的思路與方法[J].中國中醫(yī)急癥,2009,18(4):568-571.

[2]FENG Qing,WAN Yigang,JIANG Chunming,et al.Mechanisms and effects of Chinese herbal medicine delaying progression of chronic renal failure[J].Zhongguo Zhong yao za zhi,2011,36(9):1122-1128.

[3]張衛(wèi)平,衛(wèi)德強(qiáng).中西醫(yī)結(jié)合治療對腎功能不全患者血清VEGF、sVCAM-1的影響[J].中國中醫(yī)急癥,2011,20(3):372-373.

[4]Eknoyan G,Levin N W.Impact of the new K/DOQI guidelines[J].Blood Purification,2002,20(1):103-108.

[5]中國中醫(yī)藥學(xué)會中醫(yī)腎病專業(yè)委員會.中醫(yī)腎臟病療效標(biāo)準(zhǔn)[C].北京：第十二屆全國中醫(yī)腎病學(xué)術(shù)會議論文匯編,1997:75.

[6]Schoming M,Eisenhardt A,Rite E.The microinflammatory state of uremia[J].Blood Purification,2000,18(4):327-332.

[7]Stenvinkel P,Alvestrand A.Inflammation in end-stage renal disease:sources,Consequences,and therapy[J].Seminars in Dialysis,2002,15(5):329-337.

[8]Sawires HK,Mohamed WA,Schaalan MF.High-flux and Low-flux Dialysis Membranes and Levels of Intercellular Adhesion Molecule-1 and Vascular Cell Adhesion Molecule-1 in Chil-dren With Chronic Kidney Failure[J].Iranian Journal of Kidney Diseases,2012,6(5):366-372.

[9]周媧,涂衛(wèi)平,楊麗萍,等.大黃對非尿毒癥慢性腎衰竭患者微炎癥狀態(tài)的影響[J].南昌大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2012,52(5):62-66.