朱錦敏

摘要目的：探討慢性阻塞性肺疾病合并肺部真菌感染的臨床特點(diǎn)、易感因素和防治策略。方法：收治慢性阻塞性肺疾病患者7例從臨床表現(xiàn)、病因、感染菌分析、治療方法和結(jié)果等方面進(jìn)行分析。結(jié)果：7例慢性阻塞性肺疾病繼發(fā)肺部真菌感染患者痊愈或好轉(zhuǎn)9例例無(wú)效5例死亡。結(jié)論：確診繼發(fā)肺部真菌感染后應(yīng)及時(shí)調(diào)整抗生素加強(qiáng)支持治療盡早足量根據(jù)不同菌種選用抗真菌藥物。

關(guān)鍵詞慢性阻塞性肺疾病真菌感染

慢性阻塞性肺病（OPD）患者由于長(zhǎng)期缺氧、酸中毒、心肺功能損傷、免疫力下降加之廣譜抗生素及激素的應(yīng)用肺部真菌感染的發(fā)病率、死亡率呈不斷上升趨勢(shì)。為了探討慢性阻塞性肺疾病合并肺部真菌感染的臨床特點(diǎn)、易感因素和防治策略5年11月～11年8月收治慢性阻塞性肺疾病患者7例從臨床表現(xiàn)、病因、感染菌分析、治療方法和結(jié)果等方面進(jìn)行分析。

資料與方法

5年11月～11年8月收治慢性阻塞性肺疾病繼發(fā)肺病真菌感染患者7例男7例女例；年齡61～91歲平均69.5歲；患者慢性阻塞性肺病史1～年。所有患者均有咳嗽、咳痰癥狀原有氣促癥狀加重肺部聽(tīng)診可聞及干濕性啰音。7例患者中發(fā)熱16例咳拉絲狀黏稠痰1例痰中帶血7例白色乳凝狀口腔黏膜附著物17例呼吸衰竭6例。合并高血壓例糖尿病15例冠心病1例。所有患者診斷均依據(jù)7年中華結(jié)核和呼吸雜志OPD診治指南。

輔助檢查：患者入院后均行血常規(guī)胸部線片、深部痰液細(xì)菌培養(yǎng)等輔助檢查。血常規(guī)檢查提示W(wǎng)B升高者例其中（1～15）×19/ 例16×19/及以上例中性例細(xì)胞百分比升高者1例。胸部線提示肺紋理增多、增粗例胸片內(nèi)間斑片狀或斑點(diǎn)狀陰影1例合并胸腔積液7例。

可能的誘發(fā)因素：7例中發(fā)生真菌感染前個(gè)月內(nèi)使用抗生素例應(yīng)用種及以上抗生素7例抗生素療程1～周；使用頭孢第代7例；使用糖皮質(zhì)激素例。合并糖尿病15例低蛋白血癥1例肺結(jié)核5例。

治療：肺部真菌確診后在治療基礎(chǔ)病同時(shí)給予氟康唑.g/日靜滴療程1～周8例曲菌感染者給予伊曲康唑g/日靜滴周后改為口服并給予調(diào)整抗生素及激素加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療。

療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：①治愈：臨床癥狀消失影像病灶消失痰連續(xù)次培養(yǎng)真菌陰性；②顯效：臨床癥狀改善胸片示病灶吸收好轉(zhuǎn)痰涂片未見(jiàn)菌絲及孢子；③無(wú)效：真菌感染的臨床表現(xiàn)及胸片得到改善但不明顯。

結(jié)果

細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果：細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果均證實(shí)為真菌感染白色念珠菌株曲霉菌8株熱帶念珠菌8株煙曲菌7株。合并肺炎假單細(xì)胞菌6株克雷伯桿菌8株大腸埃希菌5株。

治療效果：治愈1例（65.96）顯效8例（17.）無(wú)效例（6.8）死亡5例（1.6）。

討論

慢性阻塞性肺病患者肺部真菌感染的發(fā)病率、死亡率呈不斷上升趨勢(shì)。真菌為條件致病菌肺部真菌感染占內(nèi)臟真菌感染的首位。特別是老年OPD患者呼吸道生理防御功能下降咳嗽反射纖毛運(yùn)動(dòng)能力減弱排痰功能減弱免疫功能衰退易發(fā)生反復(fù)感染。住院時(shí)間長(zhǎng)抗生素使用療程長(zhǎng)劑量大廣譜聯(lián)合頻繁更換第代頭孢、喹諾酮類常常作為一線藥導(dǎo)致人體正常菌群被抑制或殺滅致使體內(nèi)機(jī)會(huì)致病性真菌大量繁殖致菌群失調(diào)二重感染?？股厥侵苯哟龠M(jìn)真菌生長(zhǎng)和毒性作用的主要因子。糖皮質(zhì)激素最常用的為地塞米松使用時(shí)間的長(zhǎng)短也是誘發(fā)OPD患者并發(fā)肺部真菌感染的重要原因長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素可使機(jī)體免疫反應(yīng)受抑制增加肺部真菌感染的機(jī)會(huì)。

肺部真菌感染臨床上多有發(fā)熱難以與細(xì)菌感染鑒別。一般情況下初發(fā)熱伴白黏痰者或在使用抗生素后仍發(fā)熱或體溫下降后再次發(fā)熱的患者應(yīng)考慮真菌感染可能。肺部真菌感染患者的胸部線表現(xiàn)多種多樣可以有肺炎、支氣管肺炎、胸膜炎及肺膿瘍或炎性腫塊的各種表現(xiàn)。有時(shí)很難與呼吸道細(xì)菌感染和肺結(jié)核鑒別。這需要結(jié)合臨床及治療療效、行痰培養(yǎng)、咽拭子、血培養(yǎng)及胸部線、胸部T檢查情況綜合分析后才可做出正確診斷。

確診繼發(fā)肺部真菌感染后應(yīng)采取以下措施：①盡早足量根據(jù)不同菌種選用抗真菌藥物氟康唑是三唑類廣譜抗真菌藥除曲霉菌外對(duì)多數(shù)念珠菌敏感肝腎毒性低臨床應(yīng)用最為廣泛；伊曲康唑是第代三唑類合成抗真菌藥對(duì)深淺部真菌感染均具有抗菌活性對(duì)氟康唑耐藥的念珠菌選用伊曲康唑；二性霉索B為多烯類廣譜抗真菌藥目前是治療危重深部真菌病的首選藥物其療效肯定而耐藥產(chǎn)生緩慢但由于其對(duì)心、肝、腎等系統(tǒng)有嚴(yán)重的不良反應(yīng)臨床使用受限；二性霉素B脂質(zhì)體是二性霉索B與脂質(zhì)結(jié)合的新劑型抗菌活性增加不良反應(yīng)降低尤其是腎毒性明顯降低但因其價(jià)格昂貴。②合并細(xì)菌感染者根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用抗生素盡量選用窄譜而有效的抗生素。③同時(shí)積極治療基礎(chǔ)疾病加強(qiáng)支持治療改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能。④對(duì)出現(xiàn)口腔真菌感染者盡早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)給予5碳酸氫鈉含漱口口腔護(hù)理嚴(yán)重者可用制霉菌素研磨成粉末加甘油調(diào)制成糊狀涂擦口腔（囑咐病員不要吞咽）以阻止真菌進(jìn)一步侵襲以提高治療成功率減少住院時(shí)間降低費(fèi)用。

參考文獻(xiàn)

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