孫隆昌

摘要目的：探討內(nèi)鏡在膽總管結(jié)石的臨床治療中的應(yīng)用價(jià)值總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)為今后臨床提供參考依據(jù)。方法：收治膽總管結(jié)石患者例隨機(jī)分為對(duì)照組1例和觀察組1例給予對(duì)照組傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療給予觀察組內(nèi)鏡手術(shù)治療。結(jié)果：觀察組手術(shù)成功率與對(duì)照組手術(shù)成功率無(wú)明顯差異在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（P>5）觀察組手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組觀察組并發(fā)癥發(fā)生率118明顯低于對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率115觀察組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間住院時(shí)間明顯縮短于對(duì)照組兩組間差異在統(tǒng)計(jì)學(xué)上均有意義（P<5）。結(jié)論：與傳統(tǒng)手術(shù)治療膽總管結(jié)石相比內(nèi)鏡治療具有縮短手術(shù)時(shí)間減少術(shù)中出血量縮短患者臥床時(shí)間及住院時(shí)間減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生等優(yōu)點(diǎn)。

關(guān)鍵詞膽總管結(jié)石內(nèi)鏡開腹

膽總管結(jié)石是臨床上肝膽外科常見的疾病之一臨床上主要以傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療為主隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展內(nèi)鏡治療膽總管結(jié)石技術(shù)逐漸成熟起來(lái)ET（經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)）ENBD（經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管內(nèi)引流術(shù)）EPBD（經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)）等技術(shù)逐漸被廣泛地應(yīng)用于臨床工作中現(xiàn)就開展的內(nèi)鏡治療膽總管結(jié)石的臨床效果作以下匯報(bào)。

資料與方法

7年8月～1年8月收治膽總管結(jié)石患者例男15例女9例年齡1～78歲平均567±68歲主要臨床表現(xiàn)有腹痛（反復(fù)發(fā)作）、黃疸、發(fā)熱、消化不良等所有患者均具有不同程度的膽道梗阻及炎癥反應(yīng)均經(jīng)B超、T、ERP、MRP等輔助檢查或手術(shù)確診其中單純膽總管結(jié)石7例合并膽囊結(jié)石96例膽囊切除術(shù)后并發(fā)膽總管結(jié)石76例單發(fā)結(jié)石16例多發(fā)結(jié)石8例所有患者均排除了心、肝、腎、肺等嚴(yán)重疾病血液系統(tǒng)疾病精神病史等將例患者同意下隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組每組1例兩組間臨床資料（如年齡、性別、病情、疾病類型等）無(wú)明顯差異在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)比較意義（P>5）具有臨床可比性。

治療方法：對(duì)照組治療方法：患者全麻后進(jìn)行傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療患者在全麻或連續(xù)硬膜外麻醉?xiàng)l件下進(jìn)行常規(guī)膽總管探查取石在確認(rèn)取石安全后留置T管術(shù)后患者應(yīng)禁食小時(shí)給予抗感染、補(bǔ)液等對(duì)應(yīng)支持治療。術(shù)后周確認(rèn)有無(wú)結(jié)石殘留并拔出T管。觀察組的治療方法：在內(nèi)鏡下先行ERP（逆行胰膽管造影）檢查根據(jù)檢查結(jié)果從而確定膽管內(nèi)結(jié)石的大小位置數(shù)量進(jìn)而依據(jù)觀察結(jié)果確定手術(shù)取石方式。根據(jù)膽總管內(nèi)結(jié)石的形狀大小位置等實(shí)際情況來(lái)決定切開乳頭的長(zhǎng)度一般切開長(zhǎng)度5～1cm如果術(shù)中切口局部有滲血情況時(shí)可噴灑去甲腎上腺素（8）鹽水進(jìn)行止血。之后根據(jù)結(jié)石大小進(jìn)行下一步操作如若結(jié)石直徑<1cm時(shí)可直接用EPBD（經(jīng)內(nèi)鏡乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)）或石網(wǎng)藍(lán)進(jìn)行取石如若結(jié)石直徑>1cm則需先采用碎石網(wǎng)進(jìn)行碎石然后再應(yīng)用EPBD或石網(wǎng)藍(lán)進(jìn)行取石。術(shù)后患者應(yīng)行禁食水小時(shí)給予抗感染、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。

分析方法：分析例膽總管結(jié)石患者臨床資料從其年齡、性別、臨床表現(xiàn)、病情疾病類型、治療方法手術(shù)成功與否并發(fā)癥發(fā)生手術(shù)時(shí)間住院期間術(shù)中出血量等方面進(jìn)行患者信息的收集、整理、綜合并采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的處理比較分析。

觀察指標(biāo)：手術(shù)成功例數(shù)死亡情況近期并發(fā)癥發(fā)生率手術(shù)時(shí)間出血量住院時(shí)間。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件P1對(duì)手術(shù)成功例數(shù)死亡情況近期并發(fā)癥發(fā)生率手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間等記錄數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析計(jì)數(shù)資料采用檢驗(yàn)P<5為差異明顯P<1為差異非常明顯在統(tǒng)計(jì)學(xué)上具有意義。

結(jié)果

例膽總管結(jié)石患者經(jīng)內(nèi)鏡及傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療后手術(shù)成功共6例失敗8例其中觀察組取石失敗6例（結(jié)石所在位置過(guò)高例十二指腸乳頭過(guò)小例膽總管下端嵌頓例）；對(duì)照組取石失敗例（未取凈例）；所有患者治療過(guò)程中共出現(xiàn)并發(fā)癥5例其中切口感染18例膽瘺16例急性胰腺炎1例高淀粉酶血癥例肺內(nèi)感染例。兩組不同手術(shù)方式治療后的臨床效果及指標(biāo)比較見表1。

討論

膽總管結(jié)石是臨床上常見的一種疾病其發(fā)病率占膽囊結(jié)石的15左右目前臨床上主要以開腹手術(shù)治療為主具有手術(shù)創(chuàng)傷性較小術(shù)后患者疼痛小術(shù)后患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)但同時(shí)該方法術(shù)后患者需要長(zhǎng)期留置T管容易發(fā)生膽道的逆行性感染而且影響患者的日常生活質(zhì)量。而內(nèi)鏡治療則在某些程度上彌補(bǔ)了傳統(tǒng)開腹手術(shù)的缺點(diǎn)。由表1可以看出經(jīng)內(nèi)鏡治療的觀察組的成功率958對(duì)照組的手術(shù)成功率986在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（P>5）；同時(shí)可以看出觀察組手術(shù)時(shí)間568±1157分鐘明顯短于對(duì)照組19±18分鐘術(shù)中出血量58±69ml明顯少于對(duì)照組19±67ml兩組間以上差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<5）；觀察組出現(xiàn)并發(fā)癥1例并發(fā)癥發(fā)生率118而對(duì)照組出現(xiàn)并發(fā)癥8例；并發(fā)癥發(fā)生率115兩組間差異在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有意義（P<5）另外觀察組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間196±67小時(shí)住院時(shí)間619±[HT]7/日明顯短于對(duì)照組57±1小時(shí)157±9/日組間差異P值均<5在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有意義說(shuō)明與傳統(tǒng)手術(shù)治療膽總管結(jié)石相比內(nèi)鏡治療雖然并不能夠提高患者的手術(shù)成功率但是能夠明顯縮短手術(shù)時(shí)間減少術(shù)中出血量縮短患者臥床時(shí)間及住院時(shí)間減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生對(duì)于患者的病情的恢復(fù)和轉(zhuǎn)歸具有重要的意義。

與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療膽總管結(jié)石相比內(nèi)鏡治療能夠彌補(bǔ)開腹手術(shù)的缺點(diǎn)不需要長(zhǎng)期攜帶T管從而減少了膽逆行感染的發(fā)生。內(nèi)鏡治療膽總管結(jié)石的手術(shù)成功率雖然與傳統(tǒng)開腹手術(shù)無(wú)明顯差異但是作為一種更微創(chuàng)的治療手段其具有手術(shù)時(shí)間短、出血量少創(chuàng)傷小術(shù)后恢復(fù)快安全有效并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)可有效地縮短患者住院時(shí)間減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及精神負(fù)擔(dān)有利于患者病情的恢復(fù)與轉(zhuǎn)歸從而提高了患者的生活質(zhì)量及生存質(zhì)量。