李博華

【摘要】 目的 探討經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)治療盤源性腰痛的臨床療效。方法 81例L4/5單節(jié)段盤源性腰痛患者在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)治療，術(shù)后3天及術(shù)后1年采用癥狀緩解率指標(biāo)和患者主觀滿意度分級進行療效評估。結(jié)果 81例患者隨訪1年，癥狀緩解率65.8%，主觀滿意度優(yōu)良率80.2%。結(jié)論 經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)符合現(xiàn)代外科微創(chuàng)特點，創(chuàng)傷小，操作簡單，術(shù)后恢復(fù)快，安全性極高，如能嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，對于椎間盤源性腰痛是一種安全、有效的治療方法。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)；治療；盤源性腰痛 文章編號：1004-7484（2013）-09-4792-01

引起腰痛的原因眾多，其中由椎間盤本身病變所致腰痛即椎間盤源性腰痛（discogeniclow back pain，DLBP）約占39%，高于椎間盤突出所致的腰腿痛（30%）。20世紀(jì)，Choy與Ascher首次報道經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)成功應(yīng)用于臨床，我國于1993年由北京醫(yī)科大學(xué)三附院引進并開展研究與臨床應(yīng)用。我院于2005年開展該項技術(shù)，現(xiàn)將結(jié)果報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2005年5月——2012年5月81例椎間盤源性腰痛患者，為了便于分析和減少干擾，作者選擇的都是MRI顯示L4/5單節(jié)段“黑椎間盤”患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重腰痛半年以上，無神經(jīng)根定位體征，經(jīng)正規(guī)保守治療3個月效果不滿意；②椎間盤造影陽性和/或利多卡因疼痛抑制；③影像學(xué)顯示無明顯神經(jīng)根受壓、節(jié)段不穩(wěn)，除外炎癥、腫瘤等疾病。其中男49例，女32例，平均年齡47歲（34-57歲），病程平均23個月（6個月-10年）。術(shù)后1年隨訪。

1.2 治療方法 患者俯臥于CT檢查臺上，腹部墊枕，下腰段放置定位欄柵，CT顯像定位靶點，確定穿刺路徑，測量穿刺角度，標(biāo)記體表穿刺點。用16G/17cm針在CT顯像下引導(dǎo)穿刺成功后，拔出針芯，置入光導(dǎo)纖維，注意光導(dǎo)纖維超出針尖3-5mm。激光功率設(shè)置為15w，脈沖持續(xù)時間1.0秒，間隔時間1.0秒。每200J暫停一次，進行負壓抽吸，并調(diào)整針的深度，直到光纖前端與間盤組織接觸處有1.5cm的落空感，完成治療。治療總能量應(yīng)低于1500J[1]。局部壓迫止血，無菌敷料封閉針孔。手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后1天予以抗生素預(yù)防感染。術(shù)后臥床3天后佩戴腰圍可下地活動，術(shù)后1個月內(nèi)佩戴腰圍，應(yīng)避免提重物、久坐、腰部扭轉(zhuǎn)和劇烈運動等。

1.3 療效評價和統(tǒng)計學(xué)分析 術(shù)后3天及術(shù)后1年采用癥狀緩解率指標(biāo)和患者主觀滿意度分級進行療效評估。癥狀緩解率=（術(shù)前VAS分值-術(shù)后VAS分值）/術(shù)前VAS分值×100%。主觀滿意度分級：1級，癥狀基本消失，滿意；2級，癥狀明顯減輕，滿意；3級，癥狀部分減輕，不滿意；4級，癥狀無改變；5級癥狀加重。1、2級為滿意度優(yōu)良。應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理，統(tǒng)計方法為配對t檢驗，P<0.05認為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

VAS評分及癥狀緩解率：術(shù)前平均7.3分，術(shù)后3天平均2.4分，癥狀緩解率為67.1%；術(shù)后1年平均2.5分，癥狀緩解率為65.8%，術(shù)后3天與術(shù)后1年比較P>0.05，無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。

主觀滿意度評分：術(shù)后3天1級23例、2級45例、3級10例、4級4例，優(yōu)良率82.7%；術(shù)后1年1級32例、2級33例、3級11例、4級5例，優(yōu)良率為80.2%。術(shù)后3天與術(shù)后1年比較P>0.05，無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，所有手術(shù)患者都未發(fā)生神經(jīng)根損傷或血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

1986年Crock提出“椎間盤內(nèi)破裂癥”（internaldisc disruption，IDD）的概念，指出下腰痛與椎間盤內(nèi)破裂有關(guān)。正常腰椎間盤僅在纖維環(huán)外1/3和后縱韌帶內(nèi)含有神經(jīng)末梢，是屬于交感神經(jīng)的竇椎神經(jīng)，而正常成年人椎間盤的髓核、軟骨板以及纖維環(huán)的深層沒有血管及神經(jīng)纖維存在，盤源性腰痛患者椎間盤中新生的神經(jīng)纖維和毛細血管沿著椎間盤破裂間隙中的肉芽組織長入纖維環(huán)和髓核[2]。炎癥介質(zhì)作用于椎間盤內(nèi)神經(jīng)纖維末端的傷害感受器可直接導(dǎo)致電生理變化或使其敏感性增高，在輕微的機械壓力刺激下即可產(chǎn)生神經(jīng)沖動，從而引起疼痛。

椎間盤源性腰痛的治療，保守治療往往不能取得滿意的療效。融合手術(shù)曾被認為是治療椎間盤源性腰痛的金標(biāo)準(zhǔn)，但經(jīng)長期隨訪發(fā)現(xiàn)手術(shù)效果及術(shù)后并發(fā)癥的問題越來越嚴(yán)重[3]。早在上世紀(jì)80年代就有學(xué)者對經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)治療椎間盤源性腰痛的可行性進了研究[4]，隨著近年來半導(dǎo)體激光技術(shù)的發(fā)展，大量文獻報道，應(yīng)用其進行椎間盤減壓術(shù)，不僅能發(fā)揮極好的汽化切除及凝固效果，且對臨近組織的傷害可忽略不計，術(shù)后幾乎不會出現(xiàn)并發(fā)癥。但隨著此手術(shù)的深入開展，研究發(fā)現(xiàn)[5]如術(shù)前不能對患者進行良好的適應(yīng)癥選擇，術(shù)后不但不能取得良好的治療效果，且也影響到其他術(shù)式的再次治療效果。經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)對椎間盤突出引起的椎間盤源性腰痛效果較佳[6]動物模型研究發(fā)現(xiàn)，其是通過激光汽化部分椎間盤組織，使椎間盤內(nèi)的壓力降低，減少對神經(jīng)根的壓迫，從而到達去除或緩解神經(jīng)根受壓而引起的疼痛。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，適應(yīng)癥范圍之內(nèi)，此手術(shù)治療的效果與椎間盤組織切除量的多少不成正比，提示其有效治療機制不是使椎間盤組織絕對量減少，而是通過緩解椎間盤內(nèi)壓力達到的。因此，為了保證良好的治療效果，要嚴(yán)格選擇適應(yīng)癥，作者認為應(yīng)選擇腰痛癥狀明顯，且坐位、站立位疼痛加重，坐位超過半小時痛甚的患者更佳，CT、MRI顯示椎間盤膨出或椎間盤輕度突出，椎間盤造影陽性和/或利多卡因疼痛抑制，經(jīng)正規(guī)保守治療3個月效果不滿意的患者可以采用經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)治療。對于年齡超過60歲，椎間盤高度低于正常值的50%、CT、MRI顯示骨性椎管狹窄，后縱韌帶增厚等為主要致病因素者不宜行該治療方法經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)符合現(xiàn)代外科微創(chuàng)特點，創(chuàng)傷小，操作簡單，術(shù)后恢復(fù)快，安全性極高，如能嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，對于椎間盤源性腰痛是一種安全、有效的治療方法。

參考文獻

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