王曉樂

【摘要】 目的 總結應用帶封閉式負壓引流治療腰椎術后深部感染的效果。方法 腰椎內(nèi)固定術后深部感染3例，采用積極清創(chuàng)后平均9天封閉式負壓引流治療。結果 VSD配合持續(xù)沖洗治療后腰椎深部創(chuàng)面肉芽組織新鮮、感染控制，直接縫合后，創(chuàng)面均一期愈合。隨訪6-36個月，無感染復發(fā)。結論 清創(chuàng)+封閉式負壓引流是治療腰椎內(nèi)固定術后感染的有效方法之一。

【關鍵詞】 腰椎內(nèi)固定術后；封閉式負壓引流；感染 文章編號：1004-7484（2013）-09-4880-01

脊柱術后感染的發(fā)生率相對較低，相關文獻報道脊柱術后感染率為0.7%-12%，但因其位置與神經(jīng)系統(tǒng)相毗鄰，往往可造成嚴重的并發(fā)癥，導致術后患者癥狀緩解欠佳或加重，影響手術療效，并且給病人、醫(yī)院、社會來帶沉重的負擔[1-2]。我院自2010年5月至2013年2月應用清創(chuàng)聯(lián)合封閉式負壓引流（vacuum sealing drainage，VSD）治療腰椎內(nèi)固定術后感染取得良好的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男2例.女1例：年齡20-67歲。治療2-6個月后原傷口紅腫，竇道形成，有濃性分泌物，竇道不愈合，創(chuàng)面擴大。

1.2 VSD材料 材料為15厘米×10厘米×1厘米聚乙烯醇縮甲醛泡沫。20厘米×15厘米聚胺甲酸乙酯薄膜，一端帶側孔長約25厘米的16號引流管，一端連接吸引器的負壓吸引瓶。

1.3 深部感染標準 深部感染診斷標準為：腰椎內(nèi)固定術后1年內(nèi)發(fā)深部軟組織的感染。臨床診斷符合上述規(guī)定，并且具有下述四條之一就可以診斷。①從深部切口流出或穿刺抽取到濃性液體，但感染性手術后引流液除外。②切口自然裂開或打開的切口，有膿性分泌物或有發(fā)熱≥38.5℃，局部有明顯疼痛、壓痛。③影像學檢查，如MRI發(fā)現(xiàn)涉及手術區(qū)域的深部膿腫或其它感染證據(jù)。④病原學診斷，分泌物細菌培養(yǎng)陽性，并且排除人體正常菌群或采集標本失敗。

1.4 手術方法及手術時機 術中徹底擴大清創(chuàng)，清除增生炎性肉芽組織及瘢痕。使用硅膠引流管插入聚乙烯醇縮甲醛泡沫，用聚乙烯醇縮甲醛泡沫覆蓋或填充創(chuàng)面。沿著棘突兩旁并將其與周圍正常肌肉、皮膚縫合固定，引流管經(jīng)皮下引出；再用聚胺甲酸乙酯薄膜將創(chuàng)面封閉[3-4]。術后開始行負壓引流，維持負壓在35-40kPa，觀察引流液性狀、引流量及全身癥狀。7-10天后，去除VSD，有明顯新生肉芽組織覆蓋于創(chuàng)面，細菌培養(yǎng)為陰性，可直接行清創(chuàng)縫合術，關閉創(chuàng)面。

2 結果

VSD治療平均8天去除聚乙烯醇縮甲醛泡沫時，見創(chuàng)面肉芽覆蓋內(nèi)固定物，感染控制良好，細菌培養(yǎng)結果均是無細菌生長。本組3例患者均行1次VSD治療。術后縫合傷口愈合良好，患者無發(fā)熱，創(chuàng)口無濃性分泌物，無腰背部疼痛等不適。

3 討論

脊柱術后感染的發(fā)生率報道各不相同，約在2%左右較多。感染多與患者自身因素（吸煙、肥胖、糖尿病等）、器械消毒和手術無菌操作有關。本組病例中，除了患者自身因素以外，感染與術后血腫形成關系密切，因充分的顯露、廣泛的肌肉剝離、全椎板減壓植入釘棒系統(tǒng)以及椎間植骨均增加了局部軟組織的挫傷和創(chuàng)面的出血，在椎管與內(nèi)固定之間容易形成血腫，所以術中需仔細清除缺血壞死的肌肉，盡可能覆蓋死腔，正確放置引流管并保持通暢。如果術后傷口及周圍的持續(xù)疼痛，伴壓痛、叩痛，局部有波動感，有較多血性滲出，則需要MRI輔助診斷血腫的大小，一旦血腫>25ml，需及時清除。如上述癥狀加重，持續(xù)發(fā)熱，白細胞及中性粒細胞計數(shù)升高，血沉及C反應蛋白升高，切口有膿性分泌物時即表明深部感染。

傳統(tǒng)的治療方法有：局部清創(chuàng)、換藥，清創(chuàng)+持續(xù)沖洗，清創(chuàng)+拆除內(nèi)固定+持續(xù)沖洗。治療的矛盾點在于是否拆除內(nèi)固定。在傳統(tǒng)的治療上，往往需要反復清創(chuàng)、換藥，導致感染向深部侵入的可能性較大，如骨折已愈合或者感染波及內(nèi)固定釘?shù)?、釘?shù)浪蓜?，往往會取除?nèi)固定裝置，導致手術失敗率有所增加。在脊柱術后感染的治療上，對于內(nèi)固定是否取出，學者們一直存在著有較大的爭議。因為過早的取除內(nèi)固定物，必定導致脊柱的穩(wěn)定結構破壞，存在再次手術固定治療，增加患者的經(jīng)濟負擔及住院時間。通過在臨床中的實踐操作及相關專業(yè)文獻的學習認為：早起發(fā)現(xiàn)脊柱后路術后急性感染，通過及時充分沖洗、擴大清除感染組織，保留內(nèi)固定物，加強傷口護理，一般是能夠控制感染的。對于遲發(fā)性感染，抗生素的作用效果往往較差，在保證骨性融合、脊柱穩(wěn)定的前提下，可以盡早取出內(nèi)固定同時進行清創(chuàng)，獲滿意療效。而應用封閉式負壓引流時，往往首次徹底清創(chuàng)即可解決問題，避免感染進一步向深部蔓延，減少內(nèi)固定物早期取除的可能性。

對腰椎內(nèi)固定術后深部感染，徹底清創(chuàng)是前提。骨科醫(yī)生以往對此類病例由于無法覆蓋內(nèi)固定而清創(chuàng)不徹底。以往采用反復清創(chuàng)、換藥+靜點抗生素治療，往往需要創(chuàng)面長時間換藥。本療法首先應用VSD處理感染創(chuàng)面，最大限度的保留有活性的組織.組織細菌培養(yǎng)均無細菌生長，再縫合創(chuàng)口，無I例感染。組織細菌培養(yǎng)無細菌生長，清創(chuàng)縫合后，感染機會減少，提高了一期愈合幾率。

VSD治療前需注意徹底清創(chuàng)，時刻保持引流管通暢，如VSD引流管的堵塞，嚴重影響療效，必須及時清理堵塞的分泌物或壞死組織；如果VSD治療約1周后，打開敷料后仍有較多壞死組織?？稍俅吻鍎?chuàng)，反復應用VSD直到創(chuàng)面肉芽組織新鮮為止；嚴密觀察敷料的管型，如管型消失要加薄膜以防漏氣影響治療：如果引流管不通暢，應及時用生理鹽水沖洗；需密切觀察引流液的顏色，如引流出鮮紅血液說明有活動性出血，要及時止血[5]。

以往傳統(tǒng)的方法，靜脈使用抗生素時間較長，有時可達到2周左右。該治療術前經(jīng)細菌培養(yǎng)+藥敏，如結果回報陽性，可根據(jù)結果選擇敏感藥物針對性使用3-5天；如結果回報陰性，僅試用抗生素24小時。

清創(chuàng)+封閉式負壓引流治療腰椎內(nèi)固定術后感染具有經(jīng)濟、縮短住院時間、減少病人痛苦等優(yōu)勢，是治療腰椎內(nèi)固定術后感染的有效方法之一。

參考文獻

[1] 范存義，姜佩珠，蔡培華，等.腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管腓腸肌外側頭復合瓣轉移治療脛骨骨髓炎[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2008，10（4）：322-325.

[2] 李小靜，寧金龍，張林，等.逆行腓腸皮神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜肌皮瓣轉移修復脛骨外露創(chuàng)面[J].中華整形外科雜志，2007，23（5）：439-440.

[3] 岑石強，黃富國，楊天府，等.封閉式負壓引流技術在“5.12”汶川大地震傷員創(chuàng)面中的早期應用療效[J].中國修復重建外科雜志，2009，23（6）：657-659.

[4] 溫曉陽，嚴宜琦，楊勇，等.應用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復足跟部缺損[J].中華顯微外科雜志，2010，33（1）：67-68.

[5] 張強，高偉，張抒，等.顯微外科手術配合負壓封閉吸引治療慢性骨髓炎16例[J].中華顯微外科雜志，2010，33（2）：78-79.