王丹　劉春峰

【摘要】 目的 分析萬古霉素血藥濃度與臨床療效是否存在關(guān)系。方法 選擇細(xì)菌培養(yǎng)明確為G+球菌并應(yīng)用萬古霉素治療的重癥感染患兒共13例，測(cè)定萬古霉素的血藥峰、谷濃度值，并觀察臨床療效。將濃度值、療效等資料錄入數(shù)據(jù)庫，采用ROC曲線進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 峰、谷濃度與療效的ROC曲線中，曲線下面積分別為0.9、0.987，p值分別為0.019、0.004，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 兒童萬古霉素的血藥濃度與臨床療效存在相關(guān)性，血藥濃度越高，臨床療效為有效的可能性越大。

【關(guān)鍵詞】 兒童；重癥感染；萬古霉素；血藥濃度；峰濃度；谷濃度 文章編號(hào)：1004-7484（2013）-09-4801-01

萬古霉素主要對(duì)革蘭陽性（G+）球菌具有強(qiáng)大的殺菌活性，具有不易誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥，與其他抗菌藥較少有交叉耐藥性等優(yōu)點(diǎn)。目前肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌和腸球菌是兒童重癥感染的重要致病菌，隨著抗菌藥物的更新?lián)Q代、廣泛應(yīng)用及人為濫用，導(dǎo)致耐藥菌株大量出現(xiàn)，使兒科越來越多的選擇萬古霉素治療耐藥G+球菌感染。萬古霉素的藥理作用與血藥濃度之間有一定的相關(guān)性，為保證重癥患者的有效治療濃度，應(yīng)保持萬古霉素血藥峰濃度在25-35mg/L或谷濃度在8-12mg/L[1]。萬古霉素的代謝個(gè)體差異顯著，僅通過藥物說明書和醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)給藥，很難使血藥濃度達(dá)到目標(biāo)范圍，必須借助血藥濃度監(jiān)測(cè)來實(shí)施精細(xì)調(diào)控。本文通過13例明確為G+球菌感染并應(yīng)用萬古霉素治療的重癥感染患兒進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)并觀察臨床療效，以探討兒童萬古霉素血藥濃度與臨床療效是否存在相關(guān)性。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

1.1.1 病例資料 選擇2012年11月至2013年4月于中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院PICU病房明確為G+球菌感染并使用萬古霉素治療的重癥感染患兒為研究對(duì)象，共13例，包括血液、痰液、腦脊液等標(biāo)本培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌1例、表皮葡萄球菌3例，耐藥肺炎鏈球菌3例、耐藥腸球菌6例，對(duì)萬古霉素均敏感，單獨(dú)使用萬古霉素，或聯(lián)合應(yīng)用的抗生素與萬古霉素?zé)o協(xié)同作用且對(duì)所培養(yǎng)出的細(xì)菌耐藥者，進(jìn)行臨床療效觀察。

1.1.2 實(shí)驗(yàn)所需主要儀器和試劑 ①采用美國雅培公司的Abbott AxSYM自動(dòng)免疫分析儀及相應(yīng)試劑進(jìn)行檢測(cè)血藥濃度。②注射用鹽酸萬古霉素（穩(wěn)可信500mg/支，生產(chǎn)企業(yè)：Eli Lilly Japan K.K，Seishin Laboratories，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20080356）。

1.2 方法

1.2.1 用藥方案 按照藥品說明書兒童常規(guī)用藥為10mg/kg.次，每次輸注時(shí)間為1h，Q6h給藥。

1.2.2 血藥濃度監(jiān)測(cè) 監(jiān)測(cè)萬古霉素的血藥濃度，峰濃度在第4次給藥后0.5-1小時(shí)，谷濃度在第4次給藥之前，即在血藥濃度達(dá)穩(wěn)態(tài)后留取靜脈血標(biāo)本2ml，標(biāo)本統(tǒng)一送至本院藥劑科進(jìn)行檢測(cè)。在應(yīng)用萬古霉素前做感染相關(guān)指標(biāo)檢查，標(biāo)本均送盛京醫(yī)院檢驗(yàn)科統(tǒng)一檢測(cè)。

1.2.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 痊愈為癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及病原學(xué)檢查4項(xiàng)均恢復(fù)正常；顯效為病情明顯好轉(zhuǎn)但上述4項(xiàng)中有1項(xiàng)未完全恢復(fù)正常；進(jìn)步為用藥后病情有所好轉(zhuǎn)，但不夠明顯；無效為用藥36h后病情無明顯進(jìn)步或有加重者。痊愈、顯效和進(jìn)步總稱為臨床有效，無效為臨床失敗。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 將峰、谷濃度作為驗(yàn)變量與臨床療效做ROC曲線，觀察曲線下面積了解血藥濃度與臨床療效的關(guān)系，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

峰、谷濃度與療效的ROC曲線中，曲線下面積分別為0.9、0.987，提示血藥濃度越大，臨床療效為有效的可能性越大，p值分別為0.019、0.004，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖1、表1）。

3 討論

由峰、谷濃度與臨床療效的ROC曲線可以看出，血藥濃度越大，臨床療效為有效的可能性越大，但大多數(shù)兒童在常規(guī)治療方案下卻很難達(dá)到有效的治療窗范圍，這就說明如果患兒明確為G+球菌感染，在常規(guī)治療方案下就會(huì)很難達(dá)到預(yù)期的治療效果。此外，萬古霉素的持續(xù)低血漿濃度還可能誘導(dǎo)萬古霉素中介的金黃色葡萄球菌產(chǎn)生[2-3]。臨床醫(yī)師普遍擔(dān)心萬古霉素用量過大使患兒出現(xiàn)藥源性損害，經(jīng)驗(yàn)給藥劑量偏小，造成血藥峰濃度和谷濃度都普遍低于治療濃度范圍，影響治療效果，甚至誘導(dǎo)耐藥菌株產(chǎn)生。通過給藥劑量來預(yù)測(cè)患兒體內(nèi)的藥物濃度，憑經(jīng)驗(yàn)來調(diào)整給藥劑量很難達(dá)到目標(biāo)濃度范圍，患兒治療的有效性和安全性都得不到保障。因此，為了保證萬古霉素治療的安全有效，只有通過血藥濃度監(jiān)測(cè)的手段來準(zhǔn)確把握患兒體內(nèi)的藥物濃度并調(diào)整劑量。

參考文獻(xiàn)

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[2] 盧巖，孫健，張靜，等.血清萬古霉素濃度監(jiān)測(cè)與個(gè)體化給藥[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2007，26（3）：308-309.

[3] Liu C，Chambers HF.Staphylococcus aureus with heterogeneous resistance to vancomycin：epidemiology，clinical significance，and critical assessment of diagnostic methods[J].Antimicrob Agents Chemother，2003，47（10）：3040-3045.