李克 林偉 祁強(qiáng)

【摘 要】 目的：探討手部肌腱斷裂一期縫合治療的臨床效果。方法：60例患者67條手部肌腱損傷采用改良Kessler交叉方法修復(fù)，術(shù)后即刻功能訓(xùn)練、物理治療及動(dòng)力性支架應(yīng)用治療，術(shù)后隨訪0.5-1.0年，觀察手部功能恢復(fù)情況。結(jié)果：所有傷口均甲級(jí)愈合，無(wú)感染及血運(yùn)障礙，功能評(píng)定優(yōu)40指（59.70%），良19指（28.36%），可7指（10.45%），差1指（1.49%），優(yōu)良率達(dá)88.06%。結(jié)論：手部屈肌腱斷裂一期縫合手術(shù)操作可靠，配合功能鍛煉治療效果滿意，手部功能恢復(fù)較為良好。

【關(guān)鍵詞】 手部；肌腱斷裂；肌腱黏連

【中圖分類號(hào)】 R473.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A

手的屈伸功能主要依靠肌腱組織，而手外科中肌腱損傷占據(jù)很多， 手部損傷中單純的肌腱斷裂或是其它外傷合并肌腱斷裂的病例占據(jù)手外傷總比例達(dá)40%左右。肌腱斷裂后可行手術(shù)治療修復(fù)，但是術(shù)后粘連是影響恢復(fù)的主要因素， 因此早期功能訓(xùn)練、物理治療及應(yīng)用動(dòng)力性支架等康復(fù)治療來(lái)提高療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年8月至2011年11月我院手外科屈肌腱斷裂修復(fù)病例60例，其中男性40例，女性20例，16～40歲50例， 40歲以上10例。手術(shù)時(shí)間在受傷后1～12h內(nèi)。其中切割傷42例，刺傷18例。傷1指者38例，傷2指者18例，傷3指者3例，傷4指者1例； 傷食指20例，傷中指20 例，傷環(huán)指13例，傷小指7例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者均在臂叢麻醉下進(jìn)行，上肢止血帶固定，開放傷口予以清創(chuàng)處理。

1.2.2 手術(shù)過(guò)程 予以原傷口尋找斷裂肌腱， 如無(wú)法找尋可予以延長(zhǎng)切口，或是遠(yuǎn)處間斷切口尋找肌腱斷端。尋找到肌腱斷端用兩根注射針頭橫穿肌腱暫時(shí)固定肌腱斷端，用一根3-0肌腱套線做Kessler 縫合固定斷端，用針頭將肌腱翻轉(zhuǎn)180°后于與第一個(gè)Kessler縫合平面垂直的方向做第二個(gè)Kessler 縫合。肌腱斷端周邊用3-0或5-0肌腱套線間斷縫合，修復(fù)肌腱外膜，逐層閉合傷口，放置引流管。損傷后的肌腱主要靠自身的血液循環(huán)和腱鞘滑膜液愈合， 手術(shù)時(shí)避免切除較完整的鞘管， 應(yīng)予以修復(fù)，腱鞘是防止肌腱粘連的重要組織，但是臨床上腱鞘損傷后很難原位修復(fù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后用石膏托固定患肢于被動(dòng)功能體位，背側(cè)石膏托處于可全范圍活動(dòng)的狀態(tài)。用1根橡皮筋的一端與固定在患指指甲上的固定線相連， 另一端連接掌部的別針后用另一枚別針固定于前臂的繃帶上，使得患指處于被動(dòng)屈曲主動(dòng)伸直的位置。術(shù)后即刻進(jìn)行功能練習(xí)。3周后白天去除石膏托進(jìn)行功能練習(xí)，夜間繼續(xù)石膏托保護(hù)，5 周后完全去除石膏托。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪0.5～1.0年，平均9個(gè)月，本組傷口均甲級(jí)愈合。根據(jù)中華手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[1]，67 指中功能評(píng)定優(yōu)40指（59.70%），良19指（28.36%），可7指（10.45%），差1指（1.49%），優(yōu)良率達(dá)88.06%。療效差的1指半年后行肌腱松解術(shù)治療，術(shù)后功能鍛煉恢復(fù)良好。

3 討論

如今加工業(yè)的發(fā)展和裝飾行業(yè)的大量應(yīng)用，導(dǎo)致手及腕部肌腱斷裂病患增多，一期肌腱斷裂，如果沒有特殊的理由，均要進(jìn)行一期修復(fù)。肌腱是有縱形纖維構(gòu)成，縫合時(shí)斷端時(shí)容易劈裂或被縫合線拉裂，在進(jìn)行肌腱修復(fù)的時(shí)候，應(yīng)注意到使肌腱縫合處具有較強(qiáng)的抗張能力，縫合斷端部位應(yīng)光滑，但縫合線又不能太多，不然會(huì)引起過(guò)多的線結(jié)反應(yīng)并增加肌腱粘連的機(jī)會(huì)，因此縫合方法要求斷端對(duì)合良好，具有較強(qiáng)的張力，斷端縫合結(jié)實(shí)的同時(shí)減少肌腱黏連的機(jī)會(huì)。

一般認(rèn)為肌腱愈合主要依靠肌腱周圍的肉芽組織增生和周圍血管長(zhǎng)入來(lái)營(yíng)養(yǎng)支持肌腱，并且認(rèn)為應(yīng)該切除腱鞘或者切開后腱鞘后不予以縫合，近年來(lái)很多實(shí)驗(yàn)已證明肌腱具有自我愈合能力，肌腱愈合是從腱周細(xì)胞增殖開始，沿?fù)p傷部位橫向生長(zhǎng)形成肌腱痂，隨后肌腱內(nèi)成纖維細(xì)胞和腱細(xì)胞生長(zhǎng)入肌腱痂，經(jīng)過(guò)再排列形成肌腱，促進(jìn)內(nèi)源性肌腱愈合的生長(zhǎng)，減少外源性肌腱愈合成分的參與，是目前所有學(xué)者減少肌腱粘連和提高肌腱愈合質(zhì)量所研究的方向。

在顯微鏡下行屈肌腱斷裂修復(fù)，并用3/0或5/0無(wú)損傷縫線吻合固定，根據(jù)肌腱損傷的形態(tài)、數(shù)量、粗細(xì)決定吻合方法，一般均用改良Kessler交叉方法縫合，改良的Kessler 縫合法具有較強(qiáng)的防滑及抗劈裂作用，增強(qiáng)修復(fù)后肌腱的抗張力量，有效抵御間隙形成，更好的加強(qiáng)肌腱早期功能練習(xí)，兩個(gè)平面互相垂直交叉的Kessler 縫合方法使肌腱斷端在各個(gè)方向受力均勻，并具有很強(qiáng)的抗張強(qiáng)度，可早期進(jìn)行功能練習(xí)，防止肌腱粘連[2]，利于肌腱的愈合和防止粘連。一般首先修復(fù)伸肌腱，再進(jìn)行屈指肌腱修復(fù)，屈指肌腱修復(fù)用3/0或4/0無(wú)損傷縫線行周邊八字縫合，可吸收線進(jìn)行肌腱的中心加周邊加固縫合具有使肌腱接觸面光滑穩(wěn)定、肌腱斷端間隙小、并對(duì)肌腱血供影響小、以及縫線的異物反應(yīng)小等特點(diǎn)。但傷手屈腕、屈指位縫合皮膚時(shí)具有皮緣易內(nèi)翻、不易使皮膚同位置對(duì)位、對(duì)助手要求較高，針頭固定斷裂肌腱時(shí)，尤其是手指固定時(shí)應(yīng)避開手指血管神經(jīng)，將腕關(guān)節(jié)以及掌指關(guān)節(jié)伸直位縫合傷口皮膚，縫皮結(jié)束后包扎傷口固定屈指、屈腕位，拔除針頭立即石膏固定，避免了針頭醫(yī)源性異物的發(fā)生。以前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為肌腱自身無(wú)主動(dòng)愈合能力，肌腱愈合基本依靠周圍肉芽組織的成纖維細(xì)胞長(zhǎng)入來(lái)完成，因此肌腱粘連在愈合過(guò)程中難以避免。如今的肌腱手術(shù)原則大為不同，手術(shù)中應(yīng)盡量保護(hù)肌腱原來(lái)的長(zhǎng)度，并確?；嚭碗烨实耐暾?，避免滑膜的損傷， 術(shù)后早期功能鍛煉，使得肌腱內(nèi)源性愈合[3]。

手部創(chuàng)傷一般多為復(fù)合性傷，而不同組織的愈合也要求有較好的制動(dòng)，但是長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)不但導(dǎo)致肌腱粘連、關(guān)節(jié)僵直和肌肉萎縮，更加嚴(yán)重影響手的功能恢復(fù)。因此，無(wú)論腱鞘外還是腱鞘內(nèi)的肌腱斷裂，還是屈肌腱或者伸肌腱的斷裂，均需要早期功能鍛煉。影響術(shù)后早期鍛煉的因素，組織水腫及疼痛是早期康復(fù)訓(xùn)練的主要障礙，因此術(shù)后止痛藥物及物理治療必不可少。一般術(shù)后1～3周是肌腱愈合、黏連形成關(guān)鍵時(shí)期，這段時(shí)間功能鍛煉至關(guān)重要。術(shù)后第1天要求患者主動(dòng)伸指，當(dāng)指間關(guān)節(jié)伸直時(shí)放松，依靠橡皮筋的彈性牽拉使手指處于被動(dòng)屈曲位置，切忌主動(dòng)屈曲，一般前一周每天活動(dòng)8～10次，每次3～4次活動(dòng)，以后逐漸增加次數(shù)及時(shí)間，一些疼痛特別敏感者給予止痛藥物，術(shù)后6～7d隨著局部腫脹消退要逐漸增加活動(dòng)次數(shù)及時(shí)間。術(shù)后3周每次活動(dòng)次數(shù)要增加到25次左右。4周后進(jìn)行無(wú)阻力的主動(dòng)屈曲功能鍛煉，活動(dòng)動(dòng)作緩，并從指間關(guān)節(jié)開始，用力適當(dāng)以引起酸脹感為度，術(shù)后6周需達(dá)到關(guān)節(jié)正常功能活動(dòng)，第8周肌腱已可接受一定的張力，此時(shí)可進(jìn)行負(fù)荷功能練習(xí)。術(shù)后隨訪0.5～1.0年，能最大程度恢復(fù)勞動(dòng)能力，功能恢復(fù)優(yōu)良率達(dá)92.21%，因此一期修復(fù)肌腱并予以功能鍛煉是肌腱鍛煉修復(fù)的較好方法。

參考文獻(xiàn)

[1] 潘達(dá)德，顧玉東，侍德，等.中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[J].中華手外科雜志，2000，16（3）：130-135.

[2] 徐生根.Ⅱ區(qū)屈肌腱損傷36例臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)師雜志，2002，4（1）：52-53.

[3] 向鐵城，鄧展生，王歡喜.再改良式Bunnell法修復(fù)Ⅱ區(qū)屈肌腱損傷[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2005，15（15）：2351-2355.