宋維麗

【摘 要】 目的：探討跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折切開復(fù)位，AO重建鋼板內(nèi)固定的療效。方法：對(duì)25例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折切開復(fù)位，AO重建鋼板固定，同時(shí)取自體髂骨植骨。結(jié)果：25例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間12-24個(gè)月，平均16.5個(gè)月。按AOFAS標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)功能，優(yōu)15例，良8例，可1例，差1例，優(yōu)良率84%。結(jié)論：切開復(fù)位AO重建鋼板治療跟骨骨折療效滿意，是一種治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折理想的手術(shù)方式。

【關(guān)鍵詞】 AO重建鋼板；跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；骨折內(nèi)固定術(shù)

【中圖分類號(hào)】 R687.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B

跟骨骨折為跗骨骨折中最常見者，約占全身跗骨骨折的60%。多為高出墜落，足部著地，足跟部遭受垂直撞擊所致。由于跟骨特殊的解剖結(jié)構(gòu)，治療方法不當(dāng)，易致跟痛，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，提踵無(wú)力，神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。近年來(lái)，對(duì)有移位跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折采用手術(shù)治療，已達(dá)成共識(shí)。我院自2010年-2012年通過(guò)切開復(fù)位及AO重建鋼板固定關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折，取得了滿意的臨床療效?，F(xiàn)將其報(bào)道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院收治的25例關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折患者作為研究對(duì)象。其中，病例均為男性；年齡為26歲-54歲，平均年齡38.6歲；左側(cè)骨折者9例，右側(cè)骨折者16例，均為關(guān)節(jié)移位的跟骨骨折。骨折的原因：高處墜落骨折者20例，車禍骨折3例。手術(shù)實(shí)施前均給予X光片及CT三維重建檢查。此外，根據(jù)Sanders[1]分型分為：Ⅱ型18例，Ⅲ型5例，Ⅳ型2例。手術(shù)時(shí)間一般以骨折后第5天-第7天為宜。

1.2 手術(shù)方法 采用硬膜外麻醉?；颊呷?cè)臥位，病足的外側(cè)向上。上止血帶，采用外側(cè)“L”型延長(zhǎng)切口。在跟骨外側(cè)面骨折內(nèi)側(cè)可見塌陷的關(guān)節(jié)面。用骨膜剝離起子自跟骨外皮質(zhì)骨內(nèi)側(cè)與關(guān)節(jié)面骨片之間插入深處，向上撬拔復(fù)位。復(fù)位滿意后，在其下方所留骨空隙內(nèi)取自體髂骨植骨，填滿周圍間隙，以支撐關(guān)節(jié)面骨片。選用AO重建鋼板按位置塑形，貼附好，固定螺釘。術(shù)中應(yīng)用C型臂X線機(jī)進(jìn)行透視檢查后關(guān)節(jié)面復(fù)位情況。術(shù)后創(chuàng)口放置皮片引流，加壓包扎，支具固定?？股刂委?-10天。術(shù)后48-72小時(shí)拔引流條。支具固定4周。術(shù)后3個(gè)月可逐漸負(fù)重。

2 結(jié)果

本組25例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間12個(gè)月-24個(gè)月。其中3例發(fā)生皮緣壞死，鋼板外露。經(jīng)換藥1個(gè)月左右，創(chuàng)口愈合。25例患者均達(dá)到骨性愈合。愈合時(shí)間8周-14周，無(wú)鋼板及螺釘折斷松動(dòng)等病例。

3 討論

3.1 跟骨的解剖結(jié)構(gòu)特殊 跟骨為足部結(jié)構(gòu)的后方撐桿，有六個(gè)面，四個(gè)關(guān)節(jié)面，其前、中、后關(guān)節(jié)面與距骨形成關(guān)節(jié)。前段與骰骨形成跟骰關(guān)節(jié)。跟骨大部分由松質(zhì)骨構(gòu)成。跟骨骨折多由垂直暴力所致，跌落時(shí)，足跟著地，跟骨被其背側(cè)距骨和跖側(cè)地面相互擠壓，有時(shí)合并扭轉(zhuǎn)暴力，產(chǎn)生不同類型和程度的骨折。

3.2 手術(shù)的必要性 以往，對(duì)于跟骨骨折，我院多采用鋼針撬拔復(fù)位，石膏外固定術(shù)，效果往往不理想，尤其對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折很難達(dá)到關(guān)節(jié)面整復(fù)，且不能維持復(fù)位，以至于留有足跟增寬，變短，高度丟失，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等后遺癥。研究表明：跟骨后關(guān)節(jié)面的凸面與距骨凹面相交錯(cuò)，生物學(xué)上具有極高的穩(wěn)定性。切開直視下復(fù)位，AO重建鋼板固定，有利于關(guān)節(jié)面的良好復(fù)位，固定，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。是關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折治療的有效手段[2]。

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng) 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，一般為傷后5天-7天為宜，此時(shí)創(chuàng)傷腫脹基本消退，軟組織條件改善。術(shù)中注意跟骨切口對(duì)采用“L”型切口，因?yàn)楦瞧つw彈性差，術(shù)后易出現(xiàn)切口皮緣壞死，內(nèi)固定物外露及感染。所以要求術(shù)者盡量在一個(gè)止血帶時(shí)間結(jié)束手術(shù)，這樣皮緣缺血壞死的機(jī)率小。反復(fù)上止血帶手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，增加了切口皮膚缺血的時(shí)間，極易導(dǎo)致術(shù)后切口皮緣壞死[3]。我科25例患者跟骨術(shù)后有3例發(fā)生皮緣缺血壞死。這3例患者均存在手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，術(shù)后縫合皮膚張力過(guò)大的原因。術(shù)中因跟骨載距突骨質(zhì)較厚，不易發(fā)生移位，所以固定時(shí)應(yīng)以內(nèi)側(cè)未移位的載距突為中心進(jìn)行復(fù)位和固定。術(shù)中植骨不但有利于支撐塌陷的關(guān)節(jié)面，而且有利于骨折的愈合。手術(shù)操作過(guò)程力求遵循微創(chuàng)原則，不主動(dòng)使用電刀，采用3根2mm克氏針固定于腓骨下段，以維持對(duì)切口皮瓣不接觸牽開，有效減少皮瓣?duì)坷瓊?，并用無(wú)齒鑷夾持軟組織[4]。

3.4 AO跟骨重建鋼板的優(yōu)點(diǎn) 材料為鈦合金，生物相容性好，便于塑形，使鋼板與跟骨更服帖，更好的體現(xiàn)鋼板的支撐作用。多翼形便于螺釘多方向固定，特別是對(duì)內(nèi)上方穩(wěn)定完整的載距突及后方跟骨丘部的堅(jiān)強(qiáng)固定[5]。

參考文獻(xiàn)

[1] Sanders R，F(xiàn)orfin P，DiPsaqualeT，etal.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures.Results using a prognostic computed tomography scan classification[J].ClinOrthop，1993，（290）：87-95.

[2] 劉明延，毛賓堯，楊星光，等.距下關(guān)節(jié)內(nèi)在穩(wěn)定機(jī)制的探討[J].中國(guó)矯形外科雜志，1995，2（1）：31.

[3] 何階清.影響跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折預(yù)后的相關(guān)因素分析[D].新疆醫(yī)科大學(xué)，2012.

[4] 鄭移兵，齊越峰.跟骨骨折治療研究進(jìn)展[J].中國(guó)骨傷，2012，25（11）：962-966.

[5] 彭光軍，王榮華，衡德峰，等.跟骨骨折不同內(nèi)固定方法治療的比較研究[J].中國(guó)矯形外科雜志，2010，18（20）：1686-1688.