阮琰等

【摘要】 目的 評價纖維支氣管鏡（簡稱纖支鏡）支氣管肺泡灌洗液（BALF）行螢光定量PCR檢測TB-DNA對菌陰肺結(jié)核的臨床診斷意義。方法 選菌陰肺結(jié)核患者160例行纖支鏡檢查，進行活檢、BALF培養(yǎng)結(jié)核桿菌及BALF行TB-DNA測定。結(jié)果 160例經(jīng)纖支鏡BALF培養(yǎng)結(jié)核桿菌、BALF行TB-DNA測定陽性的檢出率分別是63.33%和81.67%；其中100例行纖支鏡活檢，經(jīng)病理證實符合結(jié)核的68例，檢出率68%。結(jié)論 支氣管肺泡灌洗液TB-DNA測定對菌陰肺結(jié)核具有較高的臨床診斷意義。

【關(guān)鍵詞】 TB-DNA；支氣管灌洗液；結(jié)核

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.057 文章編號：1004-7484（2013）-09-4840-01

臨床上菌陰肺結(jié)核病人因其臨床癥狀及影像學不典型、多變且無特異性，容易誤診、漏診，給臨床診斷帶來困難，為此我們對我院2009——2011年160例菌陰肺結(jié)核病人行纖支鏡支氣管肺泡灌洗液（BALF）中TB-DNA測定，探討支氣管肺泡灌洗液（BALF）中TB-DNA測定對菌陰肺結(jié)核的臨床診斷意義。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 160例研究對象系我院2009——2011年住院病人，均為不明原因肺部陰影，既往無結(jié)核病史。均行纖支鏡支氣管肺泡灌洗液（BALF）中TB-DNA測定，男性90例，女性70例，年齡16-68歲，平均年齡42歲。分別為咳嗽、無痰及體檢發(fā)現(xiàn)肺部陰影就診，且不具備結(jié)核病臨床表現(xiàn)，胸部CT可見陰影，均不在肺部結(jié)核病好發(fā)部位（如上葉尖后段、下葉背段），經(jīng)6次痰涂片找結(jié)核菌陰性，PPD陰性，痰結(jié)核菌培養(yǎng)陰性，為明確診斷均行纖支鏡檢查，進行活檢、BALF培養(yǎng)結(jié)核桿菌及BALF行TB-DNA定性測定。

1.2 方法

1.2.1 纖支鏡取材及標本處理方法 纖支鏡常規(guī)進行，依據(jù)胸部CT確定部位，纖支鏡下觀察氣管、支氣管情況，參照影像學所示的病灶位置，在相應(yīng)的段或亞段TBLB夾取3-5塊組織，用10%福爾馬林液固定送病理檢查，后再以37℃無菌生理鹽水20ml分3次在相應(yīng)的肺段灌洗，隨后負壓吸引，回收量應(yīng)達30%以上。收集的BALF做結(jié)核菌培養(yǎng)及TB-DNA定性測定。

1.2.2 PCR法檢測 試劑采用中山大學達安基因股份有限公司PCR檢測試劑盒，儀器采用美國ABI-7500PCR分析儀器，操作步驟嚴格按說明進行。

1.3 病例診斷標準 刷檢、術(shù)后痰涂片抗酸染色查結(jié)核菌、灌洗液結(jié)核菌培養(yǎng)、病理活檢，至少1項陽性者，診斷為肺結(jié)核。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用x2檢驗，P<0.05具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

160例經(jīng)纖支鏡BALF培養(yǎng)結(jié)核桿菌（101/160）、BALF行TB-DNA測定陽性（131/160）的檢出率分別是63.33%和81.67%，見表1，BALF行TB-DNA測定陽性率高于纖支鏡BALF培養(yǎng)結(jié)核桿菌（x2=28.03，P<0.05），其中100例行纖支鏡活檢，經(jīng)病理證實符合結(jié)核的68例，檢出率68%，在行纖支鏡活檢的100例病例中，BALF行TB-DNA測定陽性率80%，見表2，BALF行TB-DNA測定陽性率高于纖支鏡活檢（x2=10.08，P<0.05）。在行纖支鏡檢查過程中72例病人術(shù)后1-3天均有少量出血，28例出血較多，出血量約10-50ml不等，經(jīng)氣管內(nèi)腎上腺素止血對癥處理后很快消失，無大咯血、氣胸、心血管病癥等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

自20世紀80年代中期以來，結(jié)核病出現(xiàn)全球性惡化趨勢，大多數(shù)結(jié)核病疫情很低的發(fā)達國家結(jié)核病卷土重來，眾多發(fā)展中國家的結(jié)核病疫情出現(xiàn)明顯回升，全球約有三分之一的人曾受到結(jié)核分枝桿菌的感染，每年有800-1000萬新發(fā)病例及300萬人死于該病，結(jié)核病再度成為危害人類健康的重大公共衛(wèi)生問題，故早期診斷對結(jié)核病的防治意義重大。痰涂片抗酸桿菌和結(jié)核菌培養(yǎng)是目前診斷肺結(jié)核的金標準。涂片法簡單、快速、經(jīng)濟，但靈敏性差，檢出率低，通常5000-10000條菌/ml才能得到陽性結(jié)果，且不能將結(jié)核桿菌與其他分支桿菌區(qū)分開來[1]。培養(yǎng)法一般要4-8周，快速培養(yǎng)也要2周。這些均影響結(jié)核病的診斷和防治工作。要控制結(jié)核的發(fā)生和流行，準確及時地診斷結(jié)核病，對菌陰肺結(jié)核的診斷是重要的一環(huán)。但菌陰肺結(jié)核的診斷缺乏金標準[2]，其中大多數(shù)的診斷主要依據(jù)仍然是臨床表現(xiàn)和影像學特征，誤診和漏診現(xiàn)象時有發(fā)生，是結(jié)核病防治工作中的棘手問題。

1985年Mullis創(chuàng)建了PCR技術(shù)，1989年Hance等首先將該技術(shù)應(yīng)用于檢測分枝桿菌，從而開辟了以PCR為代表的分子生物學技術(shù)檢測結(jié)核分枝桿菌階段。PCR技術(shù)高靈敏度，高特異性，可檢測1-100fg純化結(jié)核分枝桿菌DNA，為菌陰肺結(jié)核患者的診斷提供了良好的前景。但由于常規(guī)PCR技術(shù)存在擴增產(chǎn)物污染帶來的假陽性和不能定量的問題，使其難以發(fā)揮有效作用。本文使用的方法為熒光定量PCR（FQ-PCR）技術(shù)，其集PCR和DNA探針雜交技術(shù)的優(yōu)點為一體，直接探測PCR過程中的熒光變化，獲得DNA模板的準確定量結(jié)果。整個過程在閉管狀態(tài)下進行，避免了因污染而導致的假陽性，使結(jié)果準確可靠，具有高敏感性、高特異性、高精確性特點[3]。李素華等[4]的研究顯示使用實時熒光定量PCR法對臨床192例各檢樣進行TB-DNA檢測，其中膿液、肺泡灌洗液、痰液和胸水中的陽性率最高，分別達到47.4%、25.7%、30.4%、8.7%。本文顯示支氣管肺泡灌洗液結(jié)核DNA檢測陽性率均高于纖支鏡BALF培養(yǎng)結(jié)核桿菌及纖支鏡活檢陽性率，且由于BALF直接取自病灶處支氣管肺泡內(nèi)，細菌濃度高，污染幾率低，且無痰患者也可以檢測，使陽性率大大提高，從而進一步增加了PCR檢測肺結(jié)核的敏感性和特異性，且行肺泡灌洗的病例纖支鏡術(shù)后出血、氣胸等的并發(fā)癥低于纖支鏡活檢。

總之，支氣管肺泡灌洗液直接取材于病變部位，通過纖支鏡負壓吸出，避免了其他菌的污染，準確性高[5]。檢測肺泡灌洗液TB-DNA是快速診斷結(jié)核感染的一種方法，尤其是為菌陰肺結(jié)核的診斷和鑒別診斷提供了有力證據(jù)。但PCR不能區(qū)分死菌與活菌，對于治愈的肺結(jié)核，如果肺內(nèi)有死的結(jié)核桿菌，PCR檢測仍可為陽性，因此對病情的判斷還應(yīng)結(jié)合臨床其他檢查結(jié)果綜合判斷。

參考文獻

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[2] 周林，成詩明，黃飛，等.縣級結(jié)核病防治機構(gòu)胸部X線診斷現(xiàn)狀分析.中國健康教育，2006，22（8）：587-588.

[3] 韓俊英，曾瑞萍.熒光定量PCR技術(shù)及其應(yīng)用[J].國外遺傳學分冊，2000，3（23）：117-120.

[4] 李素華，陳莉，王歡.熒光定量PCR檢測TB-DNA在各類檢樣中的陽性率分析，2007，17（6）：752-753.

[5] 彭勛，常占平，王洪芬，等.纖維支氣管鏡檢查對不典型肺結(jié)核的診斷價值.河北醫(yī)藥，2004，26：870-871.