高冰　張連峰

【關(guān)鍵詞】 肝硬化結(jié)節(jié)；胃間質(zhì)瘤

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.083 文章編號(hào)：1004-7484（2013）-09-4862-01

肝硬化是一種常見(jiàn)的由不同病因引起的肝慢性、進(jìn)行性、彌漫性病變，是在肝細(xì)胞廣泛變性和壞死基礎(chǔ)上產(chǎn)生肝纖維組織彌漫性增生，并形成再生結(jié)節(jié)和假小葉，導(dǎo)致正常肝小葉結(jié)構(gòu)和血管解剖的破壞。病變逐漸進(jìn)展，晚期出現(xiàn)肝功能衰竭、門(mén)靜脈高壓和多種并發(fā)癥，常見(jiàn)的病因有病毒性肝炎、慢性酒精中毒、非酒精性脂肪性肝炎、化學(xué)毒物或藥物、長(zhǎng)期膽汁淤積等。目前診斷主要依靠影像學(xué)檢查及肝臟穿刺活檢，臨床誤診較少見(jiàn)。下面對(duì)肝硬化結(jié)節(jié)誤診為胃間質(zhì)瘤1例分析如下。

1 病歷資料

女，65歲，以“乙肝標(biāo)志物陽(yáng)性20余年，腹脹半月”為主訴于2013-03-20入院?；颊?0余年前體檢發(fā)現(xiàn)乙肝標(biāo)志物陽(yáng)性，未進(jìn)一步檢查治療。半月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹脹，伴納差、腹痛，上腹部明顯，可忍受，無(wú)惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱、心慌、胸悶等其他不適，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予對(duì)癥治療（具體不詳）后無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，遂來(lái)我院就診。入院后查體：各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，心肺檢查無(wú)異常，腹膨隆，無(wú)腹壁靜脈曲張，腹壁無(wú)壓痛、反跳痛，左上腹部可觸及約3cm×3cm圓形包塊，質(zhì)韌，無(wú)壓痛，邊界清楚，活動(dòng)度差，與周?chē)M織無(wú)粘連。肝脾肋緣下未觸及，腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙下肢無(wú)指陷性水腫。入院檢查：乙肝五項(xiàng)：HBsAg、HBeAb、HBcAb陽(yáng)性，乙肝病毒DNA定量2.67×104IU/ml，血常規(guī)：白細(xì)胞4.90×109/L，血紅蛋白132g/L，血小板52×109/L。肝功能：總蛋白50.0g/L，白蛋白27.5g/L，余無(wú)明顯異常。凝血酶原活動(dòng)度54%，纖維蛋白原2.11g/L，腫瘤標(biāo)志物：CA125：241.5u/ml，AFP：3.45ng/ml。彩超示：肝彌漫性回聲改變，門(mén)靜脈主干內(nèi)徑10mm，脾臟厚徑30mm，脾靜脈內(nèi)徑約5mm。腹部CT示：兩肺下葉慢性炎癥，胃底占位改變，間質(zhì)瘤內(nèi)腹盆腔大量積液。胃鏡示：食管靜脈顯露，慢性淺表性胃炎，十二指腸球炎（輕度）。行腹腔穿刺置管引流術(shù)引流出淡黃色清亮液體，腹水蛋白定性弱陽(yáng)性，有核細(xì)胞數(shù)0.178×109/L，病理提示未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞。診斷考慮：①胃間質(zhì)瘤②慢性乙型病毒性肝炎經(jīng)患者及家屬同意轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。術(shù)中見(jiàn)肝臟體積縮小，表面結(jié)節(jié)樣增生，肝左外葉肝三角韌帶交界處可觸及范圍約4cm×3cm大小類(lèi)圓形質(zhì)硬結(jié)節(jié)，色灰白，與胃底關(guān)系密切。胃壁彌漫性增厚質(zhì)軟，大網(wǎng)膜呈顆粒樣改變。切除肝左葉邊緣類(lèi)圓形組織，胃壁無(wú)損傷。術(shù)后病理示：肝左外葉肝臟組織呈肝硬化改變，伴纖維結(jié)締組織瘤樣增生、玻璃樣變性、鈣化。術(shù)后給予對(duì)癥支持治療后恢復(fù)可，術(shù)后16天出院。

2 討論

慢性乙型病毒性肝炎是我國(guó)高發(fā)病種，因早期無(wú)特異癥狀，很大一部分患者就診時(shí)已發(fā)展至肝硬化失代償期，此階段并發(fā)癥多，治療困難，病死率高。肝硬化是終末期肝病的主要病理變化，腹水是肝硬化的主要并發(fā)癥之一，有75%-85%的肝硬化病人合并腹水形成[1]。本例患者乙肝病史20余年，未予治療，入院后查乙肝標(biāo)志物陽(yáng)性，病毒DNA定量高，雖有腹水、血小板減少、低蛋白血癥，但肝功能尚可，脾臟不大，門(mén)靜脈主干內(nèi)徑于正常范圍內(nèi)，彩超、CT及胃鏡檢查均未見(jiàn)肝硬化形態(tài)學(xué)變化及門(mén)脈高壓、食管胃底靜脈曲張等肝硬化失代償期表現(xiàn)，故臨床僅考慮慢性病毒性肝炎而未考慮肝硬化診斷。

胃腸間質(zhì)瘤是起源于胃腸壁肌層中的間葉源性細(xì)胞腫瘤，可發(fā)生于消化道任何部位，胃是最好發(fā)部位，約占胃腫瘤的2%，以胃體、胃底多見(jiàn)，大多惡性，可發(fā)生血行及種植轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移少見(jiàn)，常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位是肝臟、腹膜和網(wǎng)膜[2]。間質(zhì)瘤缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，常見(jiàn)的是腹痛、上消化道出血和腹部腫塊，CT常表現(xiàn)為內(nèi)生型或外生型腫物，密度不均勻，中心部可有壞死囊變，實(shí)性部分可有輕中度強(qiáng)化，部分出現(xiàn)點(diǎn)狀鈣化灶[3]。胃腸間質(zhì)瘤，無(wú)論良惡性，對(duì)放、化療均不敏感，手術(shù)是唯一的可治愈方法[4]。

本例患者雖無(wú)腹痛、上消化道出血等典型的消化道癥狀，但體檢腹部可觸及包塊，檢查及化驗(yàn)提示大量腹水、低蛋白血癥，CT提示胃底類(lèi)圓形軟組織密度影，密度不均勻，與胃壁關(guān)系密切并向腔外生長(zhǎng)，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化不明顯，故術(shù)前診斷考慮為胃間質(zhì)瘤合并網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移形成腹水，至外科手術(shù)治療。而術(shù)后病理則提示該腫塊為肝硬化結(jié)節(jié)。

單一肝臟硬化結(jié)節(jié)在臨床上少見(jiàn)報(bào)道，肝硬化結(jié)節(jié)與胃關(guān)系密切者極其少見(jiàn)。該患者術(shù)前各項(xiàng)檢查未能充分支持肝硬化診斷，而影像學(xué)檢查更加支持胃腸道間質(zhì)瘤診斷，該病例對(duì)于臨床上對(duì)于單一肝硬化結(jié)節(jié)的診斷有了新的指導(dǎo)意義。

參考文獻(xiàn)

[1] 王貴強(qiáng)，劉衛(wèi)平.肝硬化腹水的診斷與治療進(jìn)展.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2006，26（21）：1733-1736.

[2] 陳朔，許乙凱，賈飛鴿.胃腸道間質(zhì)瘤的CT診斷及誤診分析.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2010，20（2）：274-277.

[3] 蔡建輝.胃間質(zhì)瘤的診斷與外科治療[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志，2011，5（2）：146-150.

[4] DeMatteo RP，Lewis JJ，Leung D，et al.Two hundred gastrointestinal stromal tumors：recurrence patterns and prognostic factors for survival.Ann Surg，2000，Jan，231（1）：51-8.