余紹馳

【摘要】 目的 觀察比較Picco監(jiān)測和Hct在容量管理中的演變。方法 觀察34例進(jìn)行Picco監(jiān)測的患者，進(jìn)行液體管理治療，同時監(jiān)測其Hct的演變。結(jié)果 隨著治療進(jìn)行，Picco指標(biāo)改變，當(dāng)GEDI、ITBV較前上升或下降時，如果Hct較前降低或增加比例大于10%-20%，可作為其是否為容量負(fù)荷過重或者容量減少的方向判斷指標(biāo)。結(jié)論 Picco結(jié)合Hct的演變，能更準(zhǔn)確地判斷患者的容量情況。

【關(guān)鍵詞】 PICCO；Hct；容量管理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.090 文章編號：1004-7484（2013）-09-4867-02

PICCO（pulse indicator continuous cardiac output），即脈波指示連續(xù)心排量監(jiān)測，是一種微創(chuàng)、連續(xù)、準(zhǔn)確的血流動力學(xué)監(jiān)測法[1]，具有以下幾個特點：第一，只需要建立一條中心靜脈和一條外周動脈插管，而這兩條通道是在危重癥救治中較常使用的，同時兼顧其他多項監(jiān)測。第二，能動態(tài)、實時地監(jiān)測PCCO（脈搏輪廓心輸出量）、SVRI（外周血管阻力指數(shù)）、PPV（脈壓變異）、SVV（每搏輸出量變異）、MAP（平均動脈壓）、dPmx（最大壓力增加速度）和間斷監(jiān)測EVLW（血管外肺水）、ITBV（胸腔內(nèi)血容積）、GEDI（全心舒張末容積指數(shù)）、PVPI（肺血管通透指數(shù)），能比較全面地了解循環(huán)的狀態(tài)。第三，較以往的漂浮導(dǎo)管操作簡單且監(jiān)測項目豐富。

血細(xì)胞比容測定（Hct）的臨床意義基本同紅細(xì)胞計數(shù)或血紅蛋白測定，常用作貧血診斷和分類的指標(biāo)。還可用于臨床決定病人是否需要補液的實驗檢查依據(jù)。

液體管理是重癥醫(yī)學(xué)科危重病治療中的重要環(huán)節(jié)，準(zhǔn)確判斷容量又是液體管理的前提[2]。故能較準(zhǔn)確地判斷患者的容量狀態(tài)，是每一位臨床醫(yī)生的一項必須的技能。我們可以通過很多種方式得到一些關(guān)于容量的信息，比如：GEDI、ITBV、CVP、Hct等。

1 資料和方法

1.1 一般資料 將2009年10月至2012年10月在我科室使用Picco監(jiān)測的34名患者作為觀察對象，其中男性19例，女性15例；年齡在19-74歲。診斷包括：感染性休克、心肌梗塞、重癥肺炎、心源性休克、擴張型心肌病、肺挫傷等，其中有明確的活動性出血排除在觀察之外。

1.2 方法 在排除明顯禁忌癥后，與行右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺（一般使用雙腔導(dǎo)管）和右側(cè)股動脈穿刺，穿刺成功后接PULSION公司生產(chǎn)的Picco監(jiān)測儀進(jìn)行監(jiān)測，每間隔6小時進(jìn)行一次熱稀釋（冰鹽水注射）進(jìn)行矯正，并記錄當(dāng)時時間段的CVP、PCCO、GEDI、ITBV、EVLW、PVPI、PPV、SVV、MAP、dPmx。每間隔12小時監(jiān)測Hct一次，并與Picco保持并行監(jiān)測。

2 觀察結(jié)果

在監(jiān)測過程中，發(fā)現(xiàn)白天在進(jìn)行液體治療的同時，CVP、Pcco、EVLW逐漸增加，Hct也在隨著液體治療后有所降低。在兩次Picco監(jiān)測出現(xiàn)變化時，當(dāng)我們不易判斷容量負(fù)荷時，觀察Hct變化趨勢，對了解液體容量狀態(tài)，可提高其準(zhǔn)確性。觀察發(fā)現(xiàn)，當(dāng)GEDI、ITBV較前上升或下降時，如果Hct較前降低或增加比例大于10%-20%，可作為其是否為容量負(fù)荷過重或者容量減少的方向判斷指標(biāo)。

3 結(jié)論

傳統(tǒng)的CVP與心臟前負(fù)荷的相關(guān)性受多種因素的影響而不夠準(zhǔn)確[3]，指標(biāo)僅僅能夠提示血容量異常的可能，必須結(jié)合多種臨床情況綜合分析，需要臨床醫(yī)生具有豐富的臨床經(jīng)驗，但其主觀性、隨意性較強。在使用呼吸機治療，咳嗽、躁動時均可影響CVP值的測定[3]。隨著Picco的問世，EVLW、ITBV、PVV、SVV等參數(shù)的產(chǎn)生，對于臨床醫(yī)生有了客觀性的指導(dǎo)方向。但可因為患者的不同階段以及醫(yī)務(wù)人員操作的誤差，其結(jié)果也會產(chǎn)生一定的差異。傳統(tǒng)的HCT經(jīng)常被用于失血及容量的初步判斷，但具有其局限性，且受檢驗條件的誤差限制。對血管內(nèi)容量進(jìn)行準(zhǔn)確的評估是危重患者進(jìn)行復(fù)蘇治療以及判斷其能否從補液中收益的第一步[4]。結(jié)合以上兩個結(jié)果進(jìn)行綜合分析，能夠提高對容量情況判斷的敏感性。通過觀察發(fā)現(xiàn)，在ITBV、GEDI較前上升時，HCT同時較前有10%-20%的下降，在排除明顯的失血情況下，提示容量負(fù)荷存在可能性大。反之，當(dāng)ITBV、GEDI較前降低，且HCT較前上升時，提示容量的不足可能性大，在對于危重病人的液體治療中，得到很好的評估，其對病情的判斷準(zhǔn)確性提高。本研究不足點：①因病例過少，樣本的統(tǒng)計學(xué)有限。②提出的數(shù)據(jù)范圍較粗略，有待進(jìn)一步精確統(tǒng)計。今后的研究會更注重于解決這些問題。

參考文獻(xiàn)

[1] 王澄，王小毳.血管外肺水和胸腔內(nèi)血容積參數(shù)的監(jiān)測及臨床意義.中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2013，05：25-319.

[2] 汪志剛，張燕，朱麗紅.紅細(xì)胞參數(shù)在危重病患者液體管理中的作用.中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2013，05：25-277.

[3] 劉大為.《實用重癥醫(yī)學(xué)》.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010，03：73-74.

[4] 朱英，劉長文，劉炳煒，鄭永科，王劍榮.ITBI和GEDI評估心源性肺水腫患者心臟前負(fù)荷變化的局限性.中華肺部疾病雜志，2012年6月第5卷第3期：248.

[5] 徐佳寧，石源，陳麗芳，黃錢煥.PICCO容量監(jiān)測及CVP壓力監(jiān)測指導(dǎo)下的感染性休克患者早期液體復(fù)蘇療效比較.中國醫(yī)療前沿，2012年7月 第7卷 第14期1.